馬大正婦科水血學說述要*

胡欣欣 徐道芬 孫云 沙瀾 馬大正（指導）

溫州市中醫院 浙江 溫州 325000

馬大正統覽千年婦科，熟讀古今百家，臨床與著書結合，完成婦產科發展史研究，創立婦科領域水血學說，編纂婦產科辭典，研究婦科專科藥物、婦科治療方法及經方在婦科領域的拓展應用。本文重點總結馬老婦科領域水血學說的應用經驗。

1 名師簡介

馬大正，主任中醫師，專業技術二級崗位專家，浙江中醫藥大學博士生導師，上海中醫藥大學碩士生導師。第三、第五、第六、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第二批全國中醫婦科名師，浙江省國醫名師，浙江省名中醫，首屆“全國‘郭春園式的好醫生’”，浙江省中醫藥學會優秀科技工作者，享受國務院政府特殊津貼。曾任全國中醫婦科分會常委，浙江省婦科分會副主任委員、溫州市婦科分會主任委員，現任長三角婦科流派聯盟委員會常委、中國中醫藥研究促進會婦科流派分會副會長。馬氏中醫起源于明末清初，有著“翰墨傳家三百年，岐黃濟世十四代”的醫讀文化傳統。馬大正畢業于浙江中醫學院，從醫50余年，為《中醫古籍珍本集成》婦科卷主編，已出版著作13部。其專著《婦科經方證治心裁》《中醫婦產科辭典》獲中華中醫藥學會學術著作獎二等獎，《婦科用藥400品歷驗心得》獲中華中醫藥學會學術著作獎三等獎。

2 學術觀點

馬老基于理論研究與臨床實踐，提出中醫婦科水血學說，系統闡述中醫婦科水血學說的源頭與涵義，生理、病理狀態下的水與血，水血學說在經、帶、胎、產、雜病治療中的運用[1]。

2.1 婦科領域水血學說之理論內涵：具體如下。

2.1.1 水血同源：人體內的水和血都來源于飲食水谷，這是水血學說的源頭所在。水是飲食的重要組成部分，水構成津液，津液是血的前身，血中有水，水血共存，不可截然分開。月經本屬于血，亦有水樣流動性狀，故有“經血”“經水”等稱謂。類似中醫婦科領域對同一個物質，同時使用水、血的不同命名，反映水血同源性。

2.1.2 水血代謝：人體內的水、血來源于飲食攝取，而人體在五臟六腑、四肢百骸的生理活動以及汗、涕、淚、唾、涎、溲、經、帶、乳、胞衣水的排泄或分泌中消耗水與血。飲食水谷對人體水血的持續化生、補充，與人體對水、血的不斷消耗排泄在生理狀態下維持相對動態平衡，一旦體內水血動態平衡被打破，就會形成水病、血病，或水血同病。齊仲甫《女科百問》卷上稱“婦人月經通流，流則水血消化”，闡述月經是人體水血的消耗。

2.1.3 水血轉化：水是全血的主要成分，占比78%～82%，在生理狀況下水血之間可以相互交換轉化。明代萬密齋《廣嗣紀要》卷二論及：“女子之血謂之七損，上為乳汁，下為月經，交合浸淫之水與夫漏濁、崩中、帶下之物，皆身中之血也。”女子血液消耗除了血液外流之外，乳汁、交合時的分泌物、帶下都屬于體內的血所化生，是水血轉化的一種形式。

2.1.4 水血作用：人體內的水、血通過發揮作用而體現其存在。唐容川《血證論》卷四“經血”篇稱：“天癸者，謂先天腎中之動氣，化生癸水。”天癸為水，調節胞宮，使陰血成為經血。《血證論》卷四還稱“水為陽氣所化，陽倡而陰必隨之。血者陰也，沖任主之，故應癸水，而即輸血于胞中。血之應水而下，是謂以陰從陽，有如妻之從夫。”在癸水與陰血的作用之下，女子得以妊娠。隋代巢元方《諸病源候論》卷四十一稱：“妊娠之人，經血壅閉，以養于胎……胞藏水血俱多，故令易產。”說明經血為水為血，可以養胎，同時可以滑潤產道，以利分娩。

2.1.5 水血所致婦科疾病與治療：水是血的重要組成部分，婦女過量的失血勢必損傷水而致水病；而水的過多或大量丟失，同樣會影響血分而罹患血病。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。”以方測證，當屬水血同病。馬老注重水血之間的相關聯系，利水以治血病，活血以治水病，或水血同治。

2.2 婦科領域水血學說之臨床實踐：分述如下。

2.2.1 與水血相關的月經病：馬玄臺注釋《素問》時說：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，天癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也。”月經的主要成分是血，血由飲食精微化生而來，而水是飲食的重要組成成分，故經血源于食，亦源于水，水血同源而成經血，兩者密切關聯。馬老從生理病理上探討血水與月經病的辯證關系，提出血水兩調法應貫穿月經病治療的始終。唐容川《血證論》稱：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行。”又說：“凡調血，先須調水。”以月經病中經漏與經閉的治療為例：對于經期延長、漏下、經間期出血等癥見陰道出血色淡如血水、衛生巾上周圍見經血之外的水暈者，推斷此類為水濕損傷胞脈，屬于水病引起的血病，用豬苓湯加味先利水濕，修復胞脈，加升陽除濕止血之品，經血自止。再如，車萹通瞿湯[車前子（包）、萹蓄、白茅根、赤芍各20g，川木通10g，牡丹皮、瞿麥各12g，滑石、川牛膝各30g，琥珀5g]是馬老創制的以利水活血催經為宗旨的方劑，用于濕熱瘀結引起的月經后期或閉經。經漏者滲濕止血，經閉者利水活血，是水血理論在婦科月經病診治中的應用體現。此外，赤小豆、平地木、金錢草、益母草等屬于活血和利水雙重功效的藥物，用于水血瘀結所致的月經后期、閉經；伴有大便秘結者，加大戟瀉下逐飲、活血利水以通經；經前乳房脹痛，屬于激素代謝紊亂引起乳腺組織水腫，治療當從水血學說的角度加用活血利水藥物；經行水腫者，活血利水，可取迅捷；經行腿痛者，屬于水血阻滯經脈，筋脈失養，治以養血活血、利水通絡。對于單純瘀血阻滯的痛經，在活血化瘀方劑中加用活血利水藥物，水行則血行，行水可推波助瀾，血行流暢，瘀除痛止。

2.2.2 與水血相關的帶下病：明代武之望在《濟陰綱目》卷一中記載：“有嫁之婦，陰陽過多，即傷胞絡，風邪乘虛而入，胞經觸冷，遂成穢液，與血水相連而下。”說明水病的帶下會涉及血病，以致血水相連而下。《血證論》卷四稱：“帶漏雖是水病，而亦有夾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁，小調經湯隨寒熱加減治之。”提出帶下有關乎血，崩中有關乎水，實則水血同病。帶為濕病，習慣以利濕、化濕為主治，從瘀血來論治，今人少識。馬老認為臨證中治帶不忘祛瘀：帶下久治不愈者從瘀；兼有腰骶小腹墜脹疼痛者從瘀；有癥積包塊者從瘀；舌見紫黯灰滯或有瘀斑點者從瘀[2]。馬老治療水濕下注之帶下病，尤其是帶下如水者，在利水止帶的同時，加用澤蘭、益母草、川牛膝等活血利水藥物，化瘀猶似通渠，利水猶似逐流，渠通而水濕易除。再如，帶下多屬水病，馬老運用水血學說將大劑量鳳仙透骨草、月季花、蘇木等活血化瘀藥物水煎外洗治療真菌性陰道炎。

2.2.3 與水血相關的妊娠病：《諸病源候論》卷四十一記載妊娠之人“若挾有水氣，則水血相搏，水漬于胎，兼傷腑臟……水氣流溢于肌，故令體腫；水漬于胞，則令胎壞。”提出水血相搏導致妊娠水腫、水漬于胞導致胎死的機理。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》載保胎神效丸方治療胎不安，藥用白茯苓、條芩、白術、香附、延胡索、紅花、益母草、沒藥。馮氏安胎之法，以茯苓利水，重用大隊活血藥物，以達到活血為主、水血同治的安胎目的。妊娠期間血容量增加，出現生理性高凝狀態，容易導致血栓前狀態，十分適合活血養血利水方劑的使用。馬老運用水血學說于妊娠病：母兒血型不合時胎兒產生紅細胞凝集破壞而發生的溶血，屬于中醫學的血病，胎兒水腫的出現，是血病導致的水病。馬老自擬ACA2號方（益母草10～20g，桑寄生、山藥各15g，半夏9g，白術、苧麻根各20g，赤芍、茵陳蒿、炒梔子、茯苓、土茯苓各10g）活血化瘀，利水清熱，安胎。再如子淋屬妊娠水病，若因血滯、濕熱阻結起因者，用水血同治的當歸貝母苦參丸合葵子茯苓丸治療。此外，妊娠期肝內膽汁淤積癥屬肝膽濕熱蘊結證，應清肝利膽、利水活血，藥用赤芍、丹皮、益母草、郁金、丹參等，重用大黃6～20g，其屬活血利水藥，可保持大便溏軟，降低膽汁酸在肝腸循環中的重吸收，有效控制總膽汁酸。

2.2.4 與水血相關的產育病：穢露者胞衣水也，產前水血過多，是導致難產的重要原因。分娩后，產婦進入化瘀生新時期，此時瘀血不易去，新血不易生，每當瘀阻之時，常伴有水滯，而導致水血互結，故水血同治也成為產后疾病的一大治療法則。馬老將水血學說廣泛應用于產后腹痛、產后水腫、惡露不凈、產后血栓性靜脈炎等水血互結病癥。比如大黃甘遂湯治療“水與血俱結在血室”，具有逐水與活血作用，可用于排除宮內殘留異物。

2.2.5 與水血相關的雜病：清代孟葑《仁壽鏡》卷三稱：“乳汁乃氣血所化，氣血盛者，乳汁必多，多而不出，必系痰壅所致，故可用疏利之藥以通之。”孟氏認為水血閉阻引起的乳汁不通，可用單味活血利水的赤小豆來治療。清代莫枚士《研經言》論及胞中血與水結、血與痰結而成異物者，乃是水血為患，當以水血互結論治。馬老將水血學說運用于婦科諸多雜病：多囊卵巢綜合征、癥瘕、輸卵管積水、巴氏腺囊腫、急性乳腺炎等。比如盆腔炎往往由氣血阻滯、濕熱膠結而成，使用通腑活血、清利濕熱的大黃牡丹湯類方劑治療，用藥之后大便瀉下如糜粥狀，促使排出體內大量的水分、大便及其污物，往往可以立竿見影。大凡盆腔囊性包塊，歸屬水血互結的癥瘕，選用枳實芍藥散、桂枝茯苓丸等方劑行氣活血利水。此外，對于痰濕不孕，使用化痰利濕的小半夏加茯苓湯合攻下化痰的礞石滾痰丸，配伍蠶沙除濕活血，車前子利水滑竅，荷葉、郁金、玫瑰花等活血疏肝，可使痰水消除、瘀血化逐而受孕。

3 驗方醫案

當歸芍藥散肝脾同調、血水共治，是婦科領域水血同治第一方，廣泛應用于婦科疾病[3]。以下介紹馬老應用當歸芍藥散加味治療婦科水血同病驗案兩則。

3.1 宮內生長遲緩（胎萎不長）案：陳某，35歲。曾因“先天性子宮發育不良，宮腔狹小”行宮腔鏡手術2次。2020年6月23日已行胚胎移植術。7月13日患者小腹脹痛反復，帶下量多色黃，有異味，寐差，舌淡紅、苔薄白，脈細。治法：活血利水。方藥：當歸芍藥散加味。當歸、川芎各6g，丹皮9g，炒白芍、澤瀉、炒白術、茯苓、丹參、益母草、蓮房各10g，寐差加夜交藤、合歡花或酸棗仁，胃脘不適加半夏、陳皮，共33劑。8月24日孕11W+5D，B超：宮內早孕（約11周），宮腔積液12mm×6mm×10mm。提示胎兒宮內發育遲緩可能。中醫診斷：胎萎不長。當歸芍藥散加味，共24劑。10月22日，孕20W+1D，腹脹，寐差，大便一天1～2次，成形。B超：宮內單胎存活（胎兒偏小3周），胎盤下緣覆蓋宮頸內口，胎盤實質內多處液暗區（血池可能），單臍動脈可能，臍帶橫切面呈“呂”型。治法：活血利水，益氣安神。方藥：當歸芍藥散加味。當歸、川芎各6g，炒白術、炒白芍、茯苓、澤瀉各10g，生黃芪30g，黃精、炒扁豆、酸棗仁、龍齒各20g，夜交藤15g，杜仲、丹參、合歡花各12g，鯉魚（煎，代水）1條。水腫減輕時去鯉魚，寐可去酸棗仁、夜交藤，腰酸加菟絲子、續斷。共35劑。患者孕34+W剖宮產1750g男嬰，身體健康。術中發現球拍狀胎盤，發育差，只有普通妊娠6個月胎盤大小，臍帶扭曲十分明顯。產后43天隨訪時嬰兒體重已增至6斤。

3.2 不孕案：羅某，25歲。因“未避孕未孕2年”于2019年10月9日就診，曾胚胎移植術2次均未著床。平素月經規則，末次月經10月9日。舌淡紅、苔薄白，脈細。抗磷脂抗體IgM：陽性2次。B超：左側子宮動脈峰值流速：34cm/s，RI：1.0；右側子宮動脈峰值流速：41cm/s，RI：1.0，子宮動脈舒張期血流消失；同型半胱氨酸12μmol/L。西醫診斷：①不孕癥，②高同型半胱氨酸血癥，③易栓癥，④可疑抗磷脂抗體綜合征？中醫診斷：不孕癥（水血瘀結型）。患者要求使用中藥調理，故停用一切西藥。治法：活血利水化瘀。方藥：加味當歸芍藥散。當歸、川芎各6g，丹皮9g，炒白芍、茯苓、澤瀉、炒白術、丹參、蓮房、益母草各10g，隨證加減共70劑（10診）。12月17日十一診：B超檢查：左側子宮動脈峰值流速：38cm/s，RI：舒張早期見反向血流信號；右側子宮動脈峰值流速：35cm/s，RI：0.88，S/D：8.15。益母草50g，丹參、大腹皮各30g，地鱉蟲、制乳香、制沒藥、水蛭各10g，枳殼15g，桃仁、紅花各15g，當歸、川芎各20g，虻蟲6g，21劑。另外生木耳水浸泡洗凈后每日取適量加調味品生吃。2020年1月2日十三診：末次月經：2019年12月3日，就診當日尿妊娠陽性，復查抗磷脂抗體轉陰，同型半胱氨酸9.8μmol/L。繼予活血利水，當歸芍藥散加味：當歸、川芎各6g，炒白芍、茯苓、澤瀉、炒白術、蓮房各10g，牡丹皮9g，三七15g，益母草、丹參各20g，共服96劑。一直隨訪患者至20周后子宮動脈阻力及臍血流均正常范圍內，胎兒發育健康。

按語：案一予當歸芍藥散養血利水，加活血利水之丹參、丹皮、益母草、蓮房改善胞宮血供循環，榮養胎兒。當前保胎治療中忌諱使用活血化瘀藥物，有投鼠忌器之慮，成為影響保胎療效的一大障礙。馬老組方膽大心細，遵循“有故無殞亦無殞”原則。案二不孕癥因現代技術發現易栓癥求診，治療初期發現當歸芍藥散加味對于子宮動脈阻力過高改善不明顯，換成重劑活血化瘀方劑，使用70劑加味當歸芍藥散和14劑重劑活血化瘀藥，輔佐食用具有抗血小板凝聚功能的黑木耳后，成功妊娠。妊娠當損其劑，加味當歸芍藥散略增分量以善后。