運脾化痰法治療膠囊內鏡滯留思路探析

傅聲濤 許建洲 夏永良

1 紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 紹興 312030

2 寧海縣第三醫(yī)院 浙江 寧海 315613

3 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

膠囊內鏡（capsule endoscope，CE）具有無創(chuàng)傷、無痛苦、無交叉感染、操作方便等特點，臨床應用日益廣泛，對于消化道疾病，尤其是對小腸疾病的診斷與復查，如克羅恩病、小腸腫瘤等有著重要意義。它的問世彌補了胃、腸鏡的不足，但膠囊內鏡也有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膠囊內鏡滯留（capsule endoscope retention，CR）為最常見的并發(fā)癥。CR是指膠囊滯留于體內未經排出超過2周，需通過內鏡或者手術取出，若發(fā)生腸梗阻、穿孔等嚴重并發(fā)癥時，應盡快外科干預，一般認為膠囊內鏡滯留的發(fā)生率為1.4%左右[1]。

夏永良主任中醫(yī)師為第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，從醫(yī)20余年，臨證經驗豐富，擅長內科疑難雜癥的診治。夏師認為中醫(yī)古籍雖無CR的病名及其相關資料的記載，但其根本原因大多在于腸道病變本身導致的腸腔狹窄，因此治療腸道病變本身，解除或緩解腸道狹窄，則可使膠囊內鏡通過而排出。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將夏師之見解歸納如下。

1 病因病機

1.1 脾胃虛弱是該病的根本：脾胃倉廩之官也，以膜相連，互為表里，共居中焦，交通上下。脾氣以上升為健，胃氣以通降為和，相輔相成，斡旋中焦。《素問·五藏別論》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”故六腑以通為用，胃氣通降，則大小腸傳導有節(jié)；脾胃虛弱，氣機升降失常，傳導失司，又與其他因素相合，導致腸道病變，壅塞不暢，則易發(fā)生膠囊內鏡滯留。脾主運化，胃司受納，運納相得，精血充沛，臟腑百骸得以濡養(yǎng)，故又稱作后天之本。《素問·刺法論》有云“正氣存內，邪不可干”，而脾胃化生的水谷精微恰是正氣組成的關鍵部分，若素體脾虛、情志不暢或飲食不當，脾胃受損，運化失職，不僅可導致正氣不足，外邪入侵，亦能使水濕內生，形成有形之病理產物，阻滯胃腸，加劇病情。此正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，故脾胃虛弱是本病發(fā)生的根本。

1.2 痰濕蘊結是該病的致病因素：《素問·宣明五氣》言：“脾惡濕。”《素問·至真要大論》認為：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”太陰脾土，運化水液，脾陽受損，土不制水，濕邪內停，阻礙氣機，清陽不升，濁陰難降，使脾胃愈虛，水濕更盛。《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之。”《素問·六元正紀大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫。”濕為陰邪，重著黏滯，其性趨下，濕留小腸，清濁難泌，濕滯大腸，通降失常，彌漫無形，充斥內外。在外可見小便不利、腹脹泄瀉、下肢水腫等癥，在內壅塞腸道，亦可致腸道水腫，以致傳導不利，隱患乃存。《存存齋醫(yī)話稿·卷一》[2]云：“痰屬濕，乃津液所化。蓋行則為液，聚則為痰。”濕邪對于脾胃疾病而言是非常重要的致病因素，若病程纏綿難愈，聚濕成痰，化濁生熱，則可形成痰熱互結之證。

1.3 瘀血阻滯是該病的重要環(huán)節(jié)：氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。《血證論·陰陽水火氣血論》中曰“運血者，即是氣”[3]，即是此意。脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血生化乏源，氣虛則運血無力，血行不暢則易生瘀血，進而阻滯脈絡，積聚日久為癥。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。如小人在朝，由君子之衰也。”[4]脾病遷延不愈，正氣日漸虛弱，痰濕瘀濁內生，稽留胃腸成積；同時，脾又主統(tǒng)血，脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權，血不循經，溢于脈外，形成離經之血，日久變?yōu)榘Y積，以致腸腔狹窄，發(fā)生滯留。

2 治法方藥

夏師認為脾以升為健，胃以降為順，脾胃虛弱是該病發(fā)生的根本。濕、痰、瘀既是病理產物，同時也是致病因素，三者既可單獨致病，也可相互交阻，合而為病。丹溪先生有云“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行”[5]，故調暢氣機，燥濕化痰是治療的基本法則，常投以二陳平胃散加味。二陳平胃散乃二陳湯、平胃散合方而用，奏燥濕化痰、健脾行氣之效。蒼術辛溫味烈，走而不守，燥濕運脾，合二陳湯和中化濕，杜其生痰之源；厚樸下氣除滿，燥濕和中，通導腸腑，消其痰氣之積；夏師臨證以暢達氣機為要[6]，加葛根宣清升陽，枳實下氣降濁，升降相因，脾胃得運；杏仁、白蔻仁、薏苡仁宣通氣機，暢利三焦；大腹皮下氣除滿，行水利尿，給邪出路；砂仁溫中散寒，芳香醒脾。若辨證水濕較重，可在原方基礎上加豬苓、澤瀉、車前子等，以加強行水利尿之功；若肝氣郁結，橫逆乘脾，或腸道氣滯，癥見脘腹脹滿，矢氣則舒者，可加柴胡、木香、檳榔等行氣導滯；若證屬濕熱內蘊，而見心煩口苦，大便黏滯不爽者，可加黃芩、黃連，宗仲景葛根芩連湯之意；如病程日久不愈，或是遇到息肉、腫瘤等致使膠囊滯留者，可適時加以化瘀消癥之品。夏師指出運用活血藥物時尤需顧慮脾胃，因此時脾胃已虛，不耐攻伐，倘若濫用破癥消積之輩，不但癥積難除，反而徒傷正氣，結果往往適得其反。故臨證時夏師喜用丹參、桃仁、三七等活血不傷正之品。

3 驗案舉隅

金某某，男，55歲。2019年1月21日初診：主訴：膠囊內鏡滯留小腸半月余。病史：患者反復腹脹，于外院行膠囊內鏡，不料發(fā)生膠囊內鏡滯留導致不完全性腸梗阻，服瀉下通便藥物未能排出，被告知需手術取出，患者畏懼，來此就診。刻下：腹脹不適，無腹痛，面色萎黃，口氣穢濁，舌質紅、苔白厚膩，脈象沉緩。腸鏡提示：腸黏膜充血水腫。DR提示：腸管局部擴張、積氣，氣液平面存在。西醫(yī)診斷：膠囊內鏡滯留，不完全性腸梗阻；中醫(yī)診斷：腹脹（痰濕內蘊，氣機不暢），治擬利濕消腫，健脾理氣。處方：葛根、炒薏苡仁各30g，防風、半夏各9g，茯苓15g，豆蔻（后下）、砂仁（后下）各6g，枳實、陳皮、蒼術、厚樸、檳榔、大腹皮各10g。7劑。2019年1月28日二診：腹脹、口臭均有緩解，大便不暢，稍多進食則胃脘痞滿，膠囊內鏡未見排出。原方加秦艽、柴胡各10g。14劑。2019年1月30日，患者來電告知膠囊內鏡已排出體外。2019年2月11日三診：諸癥悉減，腹脹已除，大便尚可，口臭仍存。膠囊內鏡提示：小腸黏膜充血糜爛，可見散在潰瘍。守方去檳榔、大腹皮，加煅龍骨、煅牡蠣各30g，白及粉（吞服）3g。14劑。

按語：初見患者，觀其面色萎黃，交談間口臭噴人，自言腹脹滿甚，矢氣則舒，切其脈象沉緩，舌苔白厚膩，內鏡示腸道黏膜充血水腫，一派脾虛濕盛之象。濕邪壅阻中焦，脾胃斡旋失司，水濕泛濫，積于體內，搏結腸道，發(fā)為臃腫，以致腸腔狹窄，膠囊內鏡難出。此乃本虛標實，虛實夾雜之證。故當標本同治，利濕消腫為主，健脾理氣為輔。予二陳平胃散加味。二診時因水濕未去，脾氣已虛，新谷又入，難以化之，故多食則脹滿不適。加秦艽、柴胡，暢氣機，利水濕。三診時內鏡已排出，故去行氣導滯之檳榔、大腹皮。因腸內散在潰瘍，加煅龍骨、煅牡蠣收斂生肌，白及粉吞服，止血消腫，以善其后。夏師云“表濕易去，里濕難除”，濕邪之為病多反復纏綿。《黃帝內經》根據(jù)五行生克理論，提出“風能勝濕”之法；李東垣亦有“濕寒之勝，助風以平之”[7]之說，故治濕邪病中可適當配伍祛風勝濕之藥，然風藥多為辛香發(fā)散之品，久用恐傷其正，而防風、秦艽之輩乃“風中潤藥”，有祛風不傷正之功，臨證時每多選之，頗有成效。回顧本案，夏師未用瀉下通便藥物，然膠囊內鏡自出，實乃中醫(yī)“治病求本”之體現(xiàn)，發(fā)人深省，值得借鑒。