宮腔粘連相關不孕癥中醫藥辨治思考*

王思慧 傅 萍（指導）

杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

不孕癥指1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠[1]。宮腔粘連是指子宮內膜基底層損傷后修復障礙所致的宮腔部分或全部粘連閉塞，常引起月經過少、閉經、不孕、反復流產等問題，嚴重影響女性的生育能力、生活質量。傅萍主任中醫師，二級教授，師從何氏婦科三代傳人何子淮先生，系江南何氏女科外姓傳人，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫婦科臨床教學科研40余年，擅長不孕癥、滑胎等疑難雜癥的中醫藥治療。筆者有幸侍診，受益匪淺，現總結傅師辨治宮腔粘連相關不孕癥經驗如下。

1 中醫藥對宮腔粘連相關不孕的認識

宮腔粘連相關不孕，中醫古籍無此病名，根據其臨床特征，可歸屬于中醫學“月經過少”“閉經”“癥瘕”“不孕”等范疇。傅師認為腎氣虛損、氣滯血瘀是其主要病機。稟賦虛弱、房勞多產、墮胎等，致腎氣不足、精血不充、沖任血海虧虛，經血化源不足，故月經量少，甚則月經閉止不行。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，傅師認為宮腔粘連、久不受孕多在于患者先后天不足，尤其與肝脾腎三臟密切相關。腎為先天之本，藏精氣而為一身陰陽之根，腎氣虛損則氣行無力，虛而氣滯，血行隨之不暢；脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則聚濕成痰，痰阻氣機；肝失于疏泄，肝氣阻滯則血瘀而成。總之，肝脾腎失調，加之經期、產后將養不慎、房事不節、多產、墮胎及各種宮腔操作損傷沖任胞宮，邪氣入侵，敗精衃血互結，血瘕之聚，積而成癥，胞脈壅塞，難以成孕。

2 宮腔粘連相關不孕癥的分階段中醫藥辨治思路

2.1 衷中參西手術聯合中藥治療：宮腔粘連患者由于宮腔內膜減少、宮壁纖維化導致月經量少甚至閉經，子宮內膜容受性下降，經年不孕，妊后亦多見胚胎供養不足而胎停。運用宮腔鏡行宮腔粘連分離術，以器械細心分離，術后注入防粘連醫用膠或宮內節育器。同時給予雌孕激素聯合人工周期，促進內膜生長。

患者清宮之后殘癥瘀血互結，瘀血不去，新血不生，傅師在行宮腔鏡手術前后，以紅蒲桃紅湯為主方：紅藤、敗醬草消癰排膿，清下焦之濕邪夾毒諸患；蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒；丹參、赤芍清熱涼血、散瘀止痛；桃仁、紅花活血化瘀；當歸滋陰補肝、養血調經；川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之功；三棱、莪術破血行氣、消癥破瘕；參三七散瘀止血、消腫定痛；黃芪補氣健脾，可配伍補血藥行氣活血祛瘀生新。全方合用，使胞宮清、氣機暢、瘀血祛、新血生。

2.2 術后補腎填精，周期治療：據文獻報道，宮腔粘連分離術后的復發率為3.1%～23.5%，而重度宮腔粘連術后的復發率高達20%～62.5%[2]。傅師認為宮腔粘連經手術分離后，有形之癥已除，然患者胞宮受損，沖任氣血未復，故仍需調補脾腎，活血化瘀，順應月事陰陽消長，分期調理沖任氣血，補腎填精助孕。

2.2.1 卵泡期補腎填精，養血厚膜：傅師認為宮腔粘連患者經行后血海空虛，生化乏源，且多伴有血瘀，故補腎填精，涵養血海，促進卵子的發育和內膜的增長，是此期的治療重點。采用養精種玉湯加味：熟地黃滋腎水，山茱萸滋肝腎，當歸、白芍補血養肝調經。菟絲子、覆盆子平補肝腎，紫河車補腎陽、益腎精、補肺脾氣血，鹿角膠溫補肝腎，益精養血。全方共奏滋腎養血、調補沖任之功。《傅青主女科》有云：“此方之用，不特補血，而純于填精，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”其中紫河車有療“諸虛百損”之功。據李時珍的《本草綱目》中記載：“兒孕胎中，臍系于母，胞系母脊，受母之蔭，父精母血，相合生成……非他金石草木之類可比。”與鹿角膠一陰一陽，大補腎中陰陽，使精血充足，養沖增膜。

2.2.2 排卵期益腎填精，活血暢膜：排卵期即氤氳時，《女科證治準繩》引袁了凡曰：“凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候……此的候也……乃生化之真機，順而施之則成胎矣。”此時陰盛陽動，陰極轉陽，宜鼓舞陽氣，疏理沖任，激發正常排卵。傅師常以自擬紫石英方加減。方中熟地、當歸、川芎、菟絲子、覆盆子、枸杞子為四物湯合五子衍宗丸意，去白芍、五味子、車前子，取養腎填精之功；加紫石英、仙靈脾、生巴戟肉溫腎壯陽以助氤氳之候；黃芪健脾益氣，助后天氣血生化之源。酌加皂角刺、三七活血通絡；炮山甲內通臟腑，外透經絡，消癥促排，對于因肝郁、血瘀、濕阻所致的氣機不暢，沖任不通，經水不調，精難納入之不孕癥療效顯著。

2.2.3 黃體前期溫腎活血：黃體前期為排卵后重陰轉陽之時，治宜溫補胞宮，為受孕做準備。投以自擬養血試孕方。其中熟地黃、枸杞、當歸、川芎養血調沖；菟絲子、覆盆子補腎益精，腎旺始能萌胎；巴戟天、紫石英溫腎陽，助受精卵結合、胚胎發育；桑寄生補肝腎，固沖任以助孕；路路通、皂角刺通絡助氤氳之氣結合。全方共奏益腎養血，植胚入膜，助孕之效。

2.2.4 黃體后期益腎養血，固膜攝胎：宮腔粘連者試孕當月除常規補腎填精血外，由于其內膜多偏薄而血供不足，治宜活血化瘀，預補其損[3]。傅師以胎元飲加減補氣養血，固腎安胎。方中人參、白術、炙甘草甘溫益氣、健脾調中，以助生化之源，使氣旺以載胎；當歸、熟地、白芍補血養血安胎；杜仲補腎安胎；陳皮行氣健脾；丹參、川芎活血行氣，改善盆腔、內膜微循環。全方補益氣血，固腎攝胎。

2.2.5 初孕期健補脾腎，培土育胎：傅師認為宮腔粘連患者先天脾腎兩虛，氣血不足，不能溫養胞胎，故以泰山磐石飲培補先后二天，人參、黃芪、白術健脾益氣以固胎元；當歸、熟地、白芍補血養血以養胎元；續斷補腎安胎；砂仁、糯米調養脾胃以助后天氣血生化；黃芩為安胎之要藥。全方配伍，氣血雙補、益腎固沖。宮腔粘連患者孕前即存在瘀阻胞宮，妊娠后由于妊娠生理變化以及長期臥床，血瘀狀態加重，易導致胎萎不長，傅師常在泰山磐石飲基礎上稍加當歸、三七等養血活血祛瘀之品，活血而不傷胎。

3 典型案例

李某，女，36歲。職員。初診：2018年7月15日。主訴：清宮術后月經量少4年，不避孕未再孕1年。末次月經6月29日，色鮮紅，量不多。輔助檢查：超聲造影：雙側輸卵管通暢。丈夫精液檢查提示正常；即日B超提示“內膜厚薄不均，厚處0.6cm”。舌淡紅、苔薄，脈細滑尺弱。中醫診斷：斷緒；月經過少；西醫診斷：繼發不孕；月經量少。治以補腎助孕。處方：紫石英、枸杞子、菟絲子、覆盆子、蒲公英各20g，當歸、丹參、太子參、黃精、黃芪、懷山藥、石見穿、炒杜仲各15g，熟地、川芎、赤芍、杭白芍、路路通、皂角刺各12g，參三七（吞服）3g。7劑。二診：7月29日。月經來潮第3天。治以活血調沖。處方：益母草、山楂炭各24g，丹參、黃芪各15g，當歸、赤芍、白芍、醋香附、牛膝、劉寄奴各12g，川芎、桃仁、潼蒺藜各10g，炮姜、甘草各5g。5劑。后依據月經周期加減用藥2月余未孕。10月5日行宮腔鏡：術中見宮頸內口至宮腔底部充滿白色粘連疤痕組織，宮腔呈桶狀，輸卵管開口呈盲端。以微型剪刀剪開前后壁及側壁粘連，修剪疤痕組織，并分離出輸卵管開口，向雙側輸卵管內口各注入藥液（硫酸依替米星注射液+利多卡因注射液）疏通輸卵管。術后注入醫用幾丁糖3mL，并于宮腔中放置2.5mL水囊24小時后取出。術后予戊酸雌二醇片（補佳樂）、地屈孕酮片（達芙通）人工周期治療，中藥婦外四號80mL+桂枝茯苓膠囊8顆每日1次保留灌腸。口服中藥治以疏理調沖。處方：紅藤、米仁各30g，蒲公英20g，敗醬草、蛇舌草、延胡索、皂角刺各15g，黃芪、赤芍、當歸、川芎、制大黃、丹皮、丹參、炒川楝子、生地黃各10g，地鱉蟲9g，炙甘草、乳香、沒藥、水蛭、砂仁各6g，三七粉（吞服）3g。7劑。術后二診：10月18日。術后陰道流血3天凈，繼予紫石英方加用路路通、皂角刺、水蛭、參三七。7劑。經中期以養血試孕方加味益腎疏膜，至2019年2月28日測基礎體溫上升11天，測血人絨毛膜促性腺激素45IU/L。治以補腎安胎。中藥以壽胎丸加味。孕38周產一健康男嬰，重2.95kg。

按：因殞墮不全而清宮，金刃損傷胞宮受創，瘀血不去，新血不生，發為宮腔粘連，月經驟減，胞宮藏泄失司，難以攝精成孕。宮腔鏡下粘連分解當月，以清熱化瘀為主，以防留邪留滯，合以補腎填精助正氣。正氣足則邪癥自去，粘連不再。次月進入試孕階段，按周期步步為營，填精厚膜-活血暢膜-助胚入膜-安胎固膜，終得抱子。