《傷寒論》第12條“鼻鳴”解讀

丁小龍

杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

《傷寒論》成書于東漢時期，為醫圣張仲景所作[1]，由于距現今久遠，故而當時的語言文字詞義與現今大不相同。正確理解原文詞義對學好《傷寒論》至關重要。筆者覽閱后世傷寒學者的注解，并結合自身的鼻科專業知識和臨床經驗，分析得出《傷寒論》第12條原文“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”中的“鼻鳴”可能存在以下兩種解讀：一是患者講話過程中，因鼻甲、鼻腔黏膜腫脹或鼻涕堵塞等原因，“聲能”氣流進入鼻腔鼻竇受阻，導致鼻腔及鼻竇共鳴減弱，而產生的閉塞性鼻音；二是用鼻呼吸時，空氣進出鼻腔因阻力增大而產生的呼吸聲（鼻息聲）。“鼻鳴”應理解為“閉塞性鼻音”更為恰當，現探討如下。

1 后世醫家認識

后世有不少醫家注解《傷寒論》，其中金代成無己的《注解傷寒論》[2]中記載有“鼻鳴干嘔者，風擁而氣逆也。”明代方有執在《傷寒論條辨》[3]中述：“鼻鳴者，氣息不利也；蓋陽主氣而上升，氣通息于鼻，陽熱壅甚，故鼻窒塞而息鳴。”清代吳謙在《醫宗金鑒》[4]中述“皮毛內合于肺，皮毛不固，風邪侵肺，則氣壅而鼻鳴矣。”清代柯琴的《傷寒來蘇集》[5]認為“風之體在動，風之用在聲，風自皮毛入肺，自肺出鼻，鼻息不和則鳴，此聲見于外者然也。”后世醫家認識到“鼻鳴”是因鼻塞而產生的，但未能講明“鼻鳴”是講話時伴隨的病理性鼻音聲，還是經鼻呼吸發出的呼吸聲（鼻息聲）。雖然有部分傷寒論學者對“鼻鳴”做了注解和論述，但均未深入研究。對傷寒論初學者來說，依舊較難準確把握“鼻鳴”的含義。原文中，患者有發熱惡風惡寒的樣子（嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱），是醫者通過望診和問診得到的癥狀和體征；“干嘔”是指有聲無物，是醫者通過聞診（耳聽）得到的癥狀，以此類推，“鼻鳴”也應該是醫者通過耳朵聽到的病理性聲音。與《傷寒雜病論》同一時期的古籍《說文解字》將“鳴”解釋為鳥鳴聲[6]。可以推測出“鼻鳴”也應當解讀為一種聲音或聲響。《傷寒雜病論》的另一部分《金匱要略》在“痙濕暍病脈證治第二”里明確有“鼻塞”這個詞匯的記載[7]。所以“鼻鳴”應理解為對一種聲音的描述，不能簡單的解釋為“鼻塞”。風邪侵襲，鼻部病變，可出現2種情況：一是鼻病患者講話時發出的閉塞性鼻音，二是鼻病患者經鼻呼吸時產生的呼吸聲（鼻息聲）。因而“鼻鳴”可能是指“閉塞性鼻音”或“鼻息聲”。

2 基于鼻生理病理學理解“鼻鳴”

鼻司呼吸，助發音，主嗅覺，御邪毒。鼻腔包括外鼻、鼻腔和鼻竇三部分，具有呼吸、共鳴、嗅覺及保護等重要功能。經鼻呼吸，吸入鼻腔的空氣在鼻閾處主要形成“層流”，即從鼻孔朝后上方弧形流向后鼻孔，中途經過下鼻甲、中鼻甲以及嗅區黏膜，再匯聚到后鼻孔，經咽喉進入肺內[8]。空氣從鼻腔進出肺臟的過程中，正常情況下是無聲的，鼻腔通氣不佳或呼吸急促情況下會發出呼吸聲(鼻息聲)。

鼻腔為發音的共鳴器官，可以使語聲更加清晰、動聽，所以鼻音是講話語音的重要組成部分。“聲能”由喉部產生，經口咽部被軟腭分為兩部分，一部分到達口腔，在舌體的輔助下產生基礎語音；另一部分“聲能”經后鼻孔到達鼻部，在鼻腔、鼻竇內產生共鳴，即鼻音，能使基礎語音更加悅耳。鼻腔共鳴作用正常發揮，則鼻音正常，反之，則產生病理性鼻音。病理性鼻音包括閉塞性鼻音和開放性鼻音[8]。閉塞性鼻音是由于鼻腔通氣功能減弱，“聲能”不能正常進入鼻腔、鼻竇，導致缺乏共鳴作用或共鳴作用減弱（n和ng音異常），如鼻甲肥大、鼻腔黏膜腫脹、鼻腔分泌物增多、鼻腔新生物以及鼻竇炎癥均可出現閉塞性鼻音。開放性鼻音是由于發音時軟腭不能正常關閉鼻咽部，產生過多的鼻腔共鳴，導致患者口齒不清，語言聽起來使人費解，如唇腭裂、萎縮性鼻炎等患者，g、h不分，常將“公公”讀成“哄哄”。鼻腔具有生理性鼻甲周期[8]，即雙側鼻腔阻力2至7小時交替性改變（雙側鼻甲呈交替性和規律性擴張、收縮），鼻腔總阻力保持相對恒定，所以正常情況下并不妨礙鼻腔通氣，無鼻塞性鼻音或鼻息聲，人體也感知不到鼻塞癥狀；當患者鼻腔總阻力輕度增大（輕度鼻塞），因不顯著影響呼吸，常常僅出現閉塞性鼻音，并無鼻息聲。現代臨床中醫工作者常通過三種途徑獲取患者鼻塞的癥狀：一是患者自身感受到鼻腔通氣障礙，自訴鼻塞；二是醫患交流過程中醫者感知到患者的閉塞性鼻音；三是醫者對患者進行鼻部專科查體，觀察到病變鼻腔通氣不暢或堵塞。在古代，醫者不具備現代的鼻科檢查工具及專科技能，不會通過查體獲得患者的鼻塞癥狀，然而在與患者交談過程中聽到患者發出的閉塞性鼻音，醫者可判斷出患者有鼻塞癥狀。故筆者認為“鼻鳴”應解讀為“閉塞性鼻音”。

3 結合桂枝湯證表現解讀“鼻鳴”

《傷寒論》原文第12條桂枝湯證是太陽中風表虛證，亦可表述為外感風寒表虛證，癥見畏寒、惡風、汗出、發熱、頭痛、鼻鳴及脈浮等。病機是因患者感受風邪，外邪襲表，衛不外固，營不內守，營衛不和[9]。桂枝湯證（太陽中風表虛證或外感風寒表虛證）常見于鼻病的輕癥階段，臨床中常見的鼻病有：急性鼻炎（傷風鼻塞病）、急性鼻竇炎（鼻淵病）和過敏性鼻炎（鼻鼽病）[10]。故而，有較多的臨床醫師能夠運用桂枝湯治療上述鼻病[11-14]，并取得滿意療效；甚至還有醫學工作者通過動物實驗驗證了桂枝湯治療鼻病的有效性[15]。在這些鼻病的輕癥階段，下鼻甲或中鼻甲肥大，或鼻腔黏膜腫脹，或鼻腔分泌物增多，或僅僅鼻竇內炎癥，氣流無法進入鼻腔鼻竇或氣流進入鼻腔鼻竇阻力增大，患者則出現閉塞性鼻音。在常見鼻病的輕癥階段，往往鼻塞癥狀較輕，通常伴有閉塞性鼻音，較少聽到患者的鼻息聲。如急性鼻炎（傷風鼻塞病-風寒表虛證）、過敏性鼻炎（鼻鼽病-肺氣虛寒證），患者鼻黏膜輕度腫脹，或鼻腔少許分泌物，或單側鼻腔輕度通氣不暢，僅僅出現閉塞性鼻音，可無明顯鼻塞感覺，亦未顯著影響患者經鼻呼吸，也無鼻息聲。急性鼻竇炎（鼻淵病-肺氣虛寒證）只有鼻竇腔內局限性炎癥，患者也有閉塞性鼻音，而無鼻息聲及鼻塞感覺。“閉塞性鼻音”更能反映患者的鼻腔、鼻竇病變，且更容易被醫者所獲知。

閉塞性鼻音和鼻息聲都是鼻塞的一種體現，多數鼻塞患者講話時都有閉塞性鼻音，而只有重度鼻塞患者經鼻呼吸時才有鼻息聲，輕度或單側鼻塞患者往往會有閉塞性鼻音，常無鼻息聲，甚至患者自身感覺不到明顯鼻塞癥狀，只有進行鼻部專科查體才能發現病變鼻腔通氣不暢。故“鼻鳴”應解讀為“閉塞性鼻音”。

4 結語

綜上所述，《傷寒論》原文第12條的桂枝湯證常見于鼻鼽病（過敏性鼻炎）肺氣虛寒證、傷風鼻塞病（急性鼻炎）風寒表虛證、鼻淵病（急性鼻竇炎）肺氣虛寒證。“鼻鳴”解讀為“閉塞性鼻音”更恰當，因“閉塞性鼻音”（患者講話過程中，因鼻甲、鼻腔黏膜腫脹或鼻涕堵塞或鼻竇內炎癥等原因，“聲能”氣流無法進入鼻腔鼻竇或進入鼻腔鼻竇受阻，導致鼻腔及鼻竇共鳴作用減弱而產生的一種病理性鼻音）更能提示鼻腔或鼻竇內病變，更易被醫者所感知。