乙型病毒性肝炎的防與治

■陸麗華 田娟 紀丹妮 謝燕婷通訊作者（海軍軍醫大學第三附屬醫院肝外四科二病區）

按照病毒的種類不同，肝炎分為甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、己型肝炎和庚型肝炎。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是導致肝細胞癌的主要感染性因素，其中84.4%的肝細胞癌患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和HBV-DNA 陽性，乙肝相關肝細胞癌比丙肝相關肝細胞癌早發病12 年，而且預后更差。

什么是乙型肝炎病毒

乙型病毒性肝炎簡稱乙肝，是由HBV（乙肝病毒）引起。HBV 是一種嗜肝DNA 病毒，由包膜和核殼組成，有較強的傳染性，主要侵犯部位為人體肝臟，感染后如果沒有及時發現、早期診斷并給予規范的抗病毒治療，疾病會隱匿進展，最終發展為肝硬化、肝癌，甚至出現肝衰竭，導致患者死亡。乙肝病毒在體外存活能力較強，對干燥、低溫環境有較高的適應性，37℃下仍可存活超過7 天，日常最常用的酒精、紫外線不能將其滅活。

如何發現和正確診斷乙肝

未接種乙肝疫苗的兒童以及既往未進行過HBV 相關檢查的18 歲以上人群，需進行HBV 血清學檢測。對于老年人、有基礎疾病、免疫功能低下、接受化療或免疫治療的腫瘤患者、血液透析和器官移植患者等特殊人群，應該定期檢測HBV 血清學全部標志物。HBsAg 陽性者或特殊人群抗-HBc 陽性者，都應該進一步選用標準或高精的試劑和方法檢測HBV-DNA。HBV-DNA 陽性就可以確定為HBV感染者，進而根據肝功能、肝臟影像學（超聲、CT、MRI）、無創肝纖維化指標或肝組織病理活檢等對疾病的嚴重程度作出精準評價，給出正確診斷。

乙肝的傳播途徑

HBV 主要通過血液傳播和性接觸傳播。比如，健康人群用被乙型肝炎患者血液污染的注射器、手術器具、剃須刀、牙刷等，很容易被感染。另一個重要傳播途徑是母嬰傳播，即患有乙肝的母親在孕期、分娩時以及哺乳期，將乙肝病毒傳給下一代。生活中一般接觸，如共同用餐、交談、握手以及禮節性的擁抱，不會被傳染。

如何治療乙肝

抗病毒治療是慢性HBV 最重要的治療措施。通過長期規范抗病毒治療，最大限度地抑制HBV復制，延緩疾病向肝硬化、終末期肝病、肝癌及死亡的方向進展，改善患者的生存和生活質量，才是治療目標。

抗病毒治療的適應證

對于血清HBV-DNA 陽性，ALT（谷丙轉氨酶）持續大于正常值上限，且排除其他原因者，建議抗病毒治療。對于血清HBV-DNA 陽性者，無論ALT 水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：

1.有乙型肝炎、肝硬化家族史或HCC 家族史；

2.年齡＞30 歲；

3.無創指標或肝組織學檢查，提示肝臟存在明顯炎癥或纖維化；

4.有HBV 相關肝外表現（如HBV 相關性腎小球腎炎等）。推薦意見：臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT 和HBV-DNA水平及HBeAg 陽性與否，均建議抗病毒治療。同時應注意尋找并治療肝硬化的其他病因，如喝酒、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等。

常用的抗病毒治療藥物

干擾素（Peg-IFN-α）：干擾素治療僅在部分肝炎患者中有效，總體答應率不到30%（治療48 周HBeAg 陰轉定義為答應）；皮下注射，給藥方式不便；存在較多不良反應，耐受性相對較差，且使患者經濟負擔加重，限制了臨床的廣泛應用。

干擾素的治療有效療程為48 周，可根據病情需要適當延長，但不宜超過96 周。失代償期乙型肝炎、肝硬化患者禁用干擾素治療。

核苷（酸）類似物：是多數乙肝患者抗病毒治療的首要選擇，常見的核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、丙酚替諾福韋等。

核苷（酸）類似物具有起效快、服藥方便、耐藥率低、安全性高等優點，缺點是需要長期服藥，停藥后可能會導致病毒復活。患者一定要在醫生的指導下調整治療方案，且符合停藥標準方可停藥，不可私自停藥，避免發生肝功能衰竭等嚴重情況。

■恩替卡韋（ETV）：ETV 可強效抑制病毒復制，改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者組織學病變，顯著降低肝硬化并發癥和肝細胞癌的發生率，降低肝臟相關和全因病死率。ETV 安全性較好，耐藥發生率低。

■富馬酸替諾福韋酯（TDF）：TDF 可強效抑制病毒復制,長期治療顯著改善肝臟組織學，降低肝癌發生率。TDF 耐藥發生率極低，安全性較好，在臨床試驗中不良反應低。

■富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）：TAF 可強效抑制病毒復制, 長期應用TAF 治療的療效與TDF 相比：病毒學應答率相似，但生物化學應答率更優。TAF 安全性較好, 在骨代謝和腎臟安全性方面優于TDF，但可能有影響脂質代謝的風險。

■艾米替諾福韋（TMF）：TMF 肝細胞靶向性較高，安全性較好，治療96 周后脊柱、髖關節和股骨頸密度下降值明顯低于TDF，腎小球濾過率下降幅度明顯小于TDF。

■拉米夫定（LAM）：拉米夫定是第一個獲批準的可用于慢性乙型肝炎抗病毒治療的核苷（酸）類似物，主要通過終止DNA 鏈合成起到抗病毒的作用，適用于伴有丙氨酸氨基轉移酶升高和病毒活動復制的慢性肝炎患者。拉米夫定使用周期長，易產生耐藥，且無法輕易停藥，否則可能導致患者的病情反復發作；長期用藥還會損傷患者肝臟，增加其軀體不適，導致病情惡化。

■阿德福韋酯（ADV）：由于其耐藥位點不同，對拉米夫定耐藥后的病毒變異株也有顯著抑制作用。 有研究顯示，隨著阿德福韋酯治療時間的延長，其耐藥的發生率明顯提高。

乙肝患者如何做好定期檢查

慢性乙型肝炎不僅會引發患者出現多種不適癥狀，嚴重時還會成為危害公眾安全的公共衛生事件。世界衛生組織提出了“2030 年全面消除病毒性肝炎”的目標，早發現、早診斷、早治療，可以使更多的患者早獲益。

建議乙肝患者平均每半年左右做一次肝臟的全面檢查。主要檢查項目：

1.血液肝功能檢查，通過肝臟生化指標判斷肝臟合成和代謝功能以及有無肝損傷。

2.肝病毒DNA 檢測，通過病毒載量的變化判斷是否需要抗病毒治療或是否需要調整治療方案。

3.肝臟硬度值檢測，可以幫助判斷是否發生了肝纖維化或肝硬化。

4.肝臟超聲檢查，可以檢查了解肝內是否有異常結節和病灶。

5.肝癌血清標志物檢測，通過甲胎蛋白（AFP）和異常凝血酶原等肝癌血清標志物的檢測，來輔助評估有無肝癌的發生。