不同硬膜外自控鎮痛方法對無痛分娩產婦妊娠結局的影響

馬傳燕 張橋 韓海霞 李晶 張健

濱州市中心醫院產二科，濱州 251700

產婦分娩時常伴隨疼痛，且隨產程進展疼痛程度也越來越重，不僅會給產婦帶來痛苦導致生理應激反應，還會延長產程、對產后泌乳功能產生影響，甚至導致母嬰意外事件發生［1］。隨著近年來無痛分娩技術的進步與推廣，越來越多孕婦傾向于選擇無痛分娩。良好的分娩鎮痛應具有給藥方便、起效迅速、鎮痛效果好等特點，且應最大程度降低對母嬰的不良影響［2-4］。但臨床鎮痛方法較多，療效存在一定差異，因此，尋求更合適的分娩鎮痛方式對改善妊娠結局至關重要［5］。硬膜外自控鎮痛是臨床認可度較高的鎮痛方式，其鎮痛效果較好，廣泛應用多種疾病治療中［6-8］。本研究旨在探究不同硬膜外自控鎮痛方法對無痛分娩產婦妊娠結局的影響，內容如下。

資料與方法

1.一般資料

以2019年1月至2022年8月于濱州市中心醫院分娩的110例產婦為研究對象開展前瞻性隨機對照試驗，根據患者就診序號采用電腦隨機數字表法分為對照組和觀察組，各55 例。觀 察 組 年 齡22～35（26.79±3.18）歲，孕 周37～40（39.15±0.42）周，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級30 例、Ⅱ級25 例；對照組年齡23～34（27.01±3.14）歲，孕周37～41（39.24±0.39）周，ASA 分級Ⅰ級28例、Ⅱ級27例。納入標準：（1）初產婦；（2）單胎；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）無麻醉禁忌證；（5）患者已簽署承諾書。排除標準：（1）過敏體質；（2）心、肺等臟器功能異常；（3）凝血系統病變；（4）嚴重感染性病變；（5）妊娠期高血壓；（6）精神狀態異常。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經濱州市中心醫院倫理委員會審批通過（2022011）。

2.方法

所有產婦分娩過程中均予以心電圖、胎心監測，于產婦宮口擴張早期（宮頸口開約1～5 cm）進行硬膜外麻醉。產婦取側臥屈膝位，于第3～4腰椎間采用26G/16G型腰麻-硬膜外聯合穿刺針進行穿刺，將內針置入硬膜外腔中，刺破硬脊膜，采用利多卡因注射液（山東華魯制，國藥準字H37022147，規格5 ml：0.1 g，用量3～5 ml）作為試驗劑量，如未發生不良反應，則放置硬膜外導管（F4規格），并連接自控鎮痛泵，開始硬膜外自控鎮痛。對照組麻醉藥物為0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規格10 ml：100 mg，用量75 mg）。觀察組麻醉藥物為0.2%羅哌卡因、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 ml：50 μg，用量2 ml）。

3.觀察指標

（1）不同時間點（分娩鎮痛前、分娩鎮痛后10 min、分娩鎮痛后30 min）視覺模擬評分量表（VAS）評分。0分：無痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。（2）產程（第二產程、第三產程）。（3）妊娠結局（新生兒窒息、新生兒宮內窘迫）、Apgar評分［9］及產后出血量。（4）泌乳功能［泌乳開始時間、血清泌乳素（PRL）水平（分娩前1 d、分娩后24 h）］：于分娩前后采集靜脈血，離心（3 000 r/min，離心半徑8 cm）10 min處理后取血清，采用化學發光法（試劑盒廠家：北京晶美生物工程有限公司）測定血清PRL水平。（5）分娩前1 d、分娩后24 h血清纖溶功能指標［纖溶酶原活性抑制物-1（PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、D-二聚體（D-D）］：取上述血清標本，采用酶聯免疫吸附法（試劑盒廠家：上海酶聯生物科技有限公司）測定血清PAI-1、t-PA、D-D水平。

4.統計學方法

以SPSS 22.0 進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.不同時間點VAS評分比較（表1）

表1 兩組產婦不同時間點VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組產婦不同時間點VAS評分比較（分，±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛；VAS 為視覺模擬評分量表

組別觀察組對照組t值P值例數55 55分娩鎮痛前8.17±0.62 8.20±0.59 0.260 0.795分娩鎮痛后10 min 4.58±0.36 5.71±0.44 14.741<0.001分娩鎮痛后30 min 3.03±0.41 3.96±0.38 12.338<0.001

分娩鎮痛前，兩組產婦VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；分娩鎮痛后10 min、30 min，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

2.產程比較（表2）

表2 兩組產婦產程比較（min，±s）

表2 兩組產婦產程比較（min，±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛

組別觀察組對照組t值P值例數55 55第二產程74.26±11.85 90.43±12.57 6.942<0.001第三產程6.74±2.63 9.11±3.02 4.389<0.001

觀察組第二產程、第三產程時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

3.妊娠結局及產后出血量（表3）

表3 兩組產婦妊娠結局及產后出血量比較

兩組新生兒窒息、新生兒宮內窘迫比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；觀察組Apgar 評分高于對照組，產后出血量低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

4.泌乳功能（表4）

表4 兩組產婦泌乳功能比較（±s）

表4 兩組產婦泌乳功能比較（±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛；PRL 為泌乳素；與同組分娩前1 d比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數55 55泌乳開始時間（h）27.37±5.18 36.02±6.34 7.836<0.001血清PRL水平（μg/L）分娩前1 d 128.96±25.47 130.58±26.79 0.325 0.746分娩后24 h 328.09±41.18a 257.63±36.54a 9.491<0.001

觀察組泌乳開始時間低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；分娩前1 d，兩組血清PRL 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），分娩后24 h，觀察組血清PRL 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

5.血清纖溶功能指標（表5）

表5 兩組產婦血清纖溶功能指標比較（μg/L，±s）

表5 兩組產婦血清纖溶功能指標比較（μg/L，±s）

注：對照組采用鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛，觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛；PAI-1 為纖溶酶原活性抑制物-1，t-PA為組織型纖溶酶原激活物，D-D為D-二聚體；與同組分娩前1 d比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數55 55 PAI-1分娩前1 d 20.41±3.66 21.15±4.17 0.989 0.325分娩后24 h 25.92±3.26a 39.38±3.74a 20.120<0.001 t-PA分娩前1 d 9.15±2.14 9.08±2.23 0.168 0.867分娩后24 h 13.77±2.06a 20.82±3.14a 13.922<0.001 D-D分娩前1 d 126.78±18.43 125.43±19.69 0.371 0.711分娩后24 h 151.09±16.77a 179.62±18.41a 8.496<0.001

分娩前1 d，兩組產婦PAI-1、t-PA、D-D水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；分娩后24 h，觀察組PAI-1、t-PA、D-D 水平升高幅度低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

討 論

分娩疼痛會刺激產婦產生緊張、恐懼等不良情緒，增加胎兒窘迫、產后出血等發生風險［10-11］。隨著圍產醫學的發展，分娩疼痛對母嬰的危害越來越受到臨床重視。硬膜外自控鎮痛對母嬰的傷害性較低，且起效迅速、藥效持久，大大降低產婦疼痛程度。鹽酸羅哌卡因屬于長效酰脂類局麻藥，可阻斷痛覺神經傳導而抑制繼發性痛覺過敏，減輕疼痛，還具有收縮血管作用［12-13］。枸櫞酸舒芬太尼為芬太尼的N-4 衍生物，屬于阿片受體激動劑，具有較高特異性、選擇性及脂溶性，可有效向上擴散藥效，阻斷感覺神經，促進產婦陰道壁、子宮及盆底肌放松，緩解緊張情緒，從而縮短產程，促進分娩，且其半衰期較短，對呼吸抑制作用較小，安全性較好［14-17］。枸櫞酸舒芬太尼與鹽酸羅哌卡因聯合進行硬膜外自控鎮痛能調控兒茶酚胺水平，改善子宮收縮力及血流；有效縮短產程，降低酸中毒發生風險；有效避免過度換氣產生的氧離曲線左移及呼吸性堿中毒；還可防止宮縮期因疼痛屏氣而產生的母嬰低氧情況［18-19］。

本研究數據顯示，采用枸櫞酸舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛進行無痛分娩，可有效降低不同時間點VAS評分、產程、新生兒窒息、新生兒宮內窘迫、難產發生率、產后出血量。這說明硬膜外自控鎮痛進行無痛分娩可顯著降低產婦疼痛程度，縮短產程，同時可降低新生兒窒息、產后出血等母嬰不良事件發生風險。盧銀軍［20］的一項研究發現，羅哌卡因與舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮痛在整個產程中疼痛降低幅度顯著，與本研究結果一致。本研究采用羅哌卡因聯合枸櫞酸舒芬太尼具有起效快、鎮痛效果持久等優點，可阻斷支配子宮的感覺神經，產生局麻效果，從而減輕疼痛感，還可通過降低宮口張力、松弛盆腔肌及陰道肌，降低分娩阻力，進而促進胎兒娩出，改善妊娠結局。李蓓等［21］研究發現，乳汁分泌受生理、內分泌、環境等因素影響，而血清PRL 水平與乳汁分泌關系密切，PRL 屬于多肽激素，可促進乳腺發育及泌乳，產婦分娩過程中的劇烈疼痛會導致神經內分泌異常，抑制PRL 表達，從而抑制乳汁分泌，不利于早期母乳喂養。而本研究中，觀察組分娩后血清PRL 水平高于對照組，泌乳開始時間低于對照組。這表示聯合組無痛分娩方式可加快乳汁分泌。分析其原因在于，枸櫞酸舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因進行硬膜外自控鎮痛可顯著緩解疼痛感，從而促進PRL 分泌，加快乳汁產生及分泌［22-23］。

分娩過程中會導致組織缺血缺氧性損傷，從而促使大量組織因子釋放，損傷血細胞，激活纖溶功能，導致纖溶亢進，增加產后出血發生風險［24］。本研究創新性探討硬膜外自控鎮痛對產婦無痛分娩中血清纖溶功能指標的影響，結果顯示，觀察組血清PAI-1、t-PA、D-D 水平升高幅度低于對照組。其中PAI-1 屬于炎性蛋白，不僅能調控纖維蛋白降解，還參與機體炎性反應過程，影響炎性細胞遷移及活化，促進纖溶亢進［25-27］。t-PA 是由內皮細胞經內皮損傷及應激反應刺激后產生的活性物質，其高表達可增加彌散性血管內微血栓形成及凝血等發生風險，與纖溶亢進呈正相關［28］。D-D 為纖溶亢進標志物，有研究表明，D-D 在產婦產后出血預測評估具有重要價值［29-30］。由此可知，采用硬膜外自控鎮痛進行無痛分娩可以改善纖溶功能，降低產后出血發生風險。這是因為硬膜外自控鎮痛可有效降低對機體的損傷，抑制血管內微血栓及凝血情況發生，保護纖溶功能，降低纖溶亢進及產后出血發生風險。

綜上所述，采用枸櫞酸舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因硬膜外自控鎮痛進行無痛分娩有利于減輕產婦疼痛程度，縮短產程，降低產后出血量，改善泌乳功能及纖溶功能，減少不良妊娠結局發生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突