單中心5 年先天性腎臟和尿路畸形住院構成分析

葉國嫦 高曉潔 馬頤姣 賈實磊 劉俐兵

深圳市兒童醫院腎臟科，深圳 518038

先天性腎臟和尿道畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）是由胚胎期腎臟和尿路發育缺陷所致的結構畸形，為導致兒童終末期腎病的主要原因之一［1-2］。CAKUT 是兒童慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的首要病因。美國2008年兒童腎臟臨床研究及合作研究（NAPRTCS）報告顯示，7 037 例20 歲以下腎小球濾過率（GFR）<75 ml/（min·1.73 m2）的CKD 患者病因中，CAKUT占48%［3］。2015年上海市復旦大學附屬兒科醫院回顧了10 年間該院診療的兒童CKD 病例，發現CAKUT 是兒童CKD 2～5期的首要病因［4］。CAKUT 發生率較高，在新生兒中發病率約為2/1 000，占兒童各系統先天畸形的30%～40%［5-6］。國內極少有對CAKUT 發病情況及各病種構成比的報道。為此，本研究回顧性分析深圳市兒童醫院5 年CAKUT 住院病例資料，分析各病種構成比、首次入院原因和相關影像學檢查等，為CAKUT 早期診斷提供較為可靠的線索，以期積極干預延緩其進展為終末期腎病，改善預后。

資料與方法

1.一般資料

收集2015 年1 月至2019 年12 月深圳市兒童醫院住院診斷為CAKUT 臨床資料，對其病種構成比及首次入院病因等信息進行回顧性分析。（1）CAKUT 診斷標準：參照文獻［7］及《實用小兒泌尿外科學》對CAKUT 病種制訂診斷標準。（2）CAKUT 類型：包括腎實質、輸尿管、膀胱和尿道畸形。腎實質發育異常，如腎缺如、腎發育不全、腎發育不良；腎臟位置和形態異常，如異位腎、融合腎、腎旋轉不良、馬蹄腎等；輸尿管畸形，如輸尿管狹窄、輸尿管膨出及巨輸尿管等；膀胱畸形，如膀胱憩室、膀胱外翻等；尿道畸形，如后尿道瓣膜（posterior urethral valves，PUV）、前尿道瓣膜及尿道閉鎖等；集合系統發育異常，如雙集合系統、膀胱輸尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）、腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、膀胱輸尿管連接處梗阻（ureterovesical junction obstruction，UVJO）等。（3）納入標準：住院患兒病案首頁診斷含有本文描述的CAKUT 類型病例，為排除新型冠狀病毒感染對住院病例影響，2020年病例未統計入內。（4）排除標準：需要多次入院診療的CAKUT 病例，僅計算為1 次入院；診斷不明確病例；無法獲取本研究需收集臨床信息的病例。

本研究經深圳市兒童醫院醫學倫理委員會審批通過（202112402），已申請免除知情同意再次獲取。

2.方法

（1）臨床資料收集：①一般信息包括年齡、性別、入院時間、出院診斷及CAKUT 首次入院病因，包括產前超聲異常、腹部癥狀（腰腹痛、腹部腫物或腹部膨隆）、排尿異常（排尿困難或尿淋漓等）、泌尿系統感染（UTI）、肉眼血尿、其他原因及體檢發現異常。②影像學檢查，包括泌尿系彩超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、靜脈腎盂造影（IVP）、磁共振尿路造影（MRU）和CT 尿路造影（CTU）；放射性核素腎顯影包括腎臟動態顯影（DTPA）和腎臟靜態顯影（DMSA）。（2）由于CAKUT 病種復雜，少有對年齡分組文獻可借鑒，本研究以1歲作為年齡分組對CAKUT首次入院的病因進行比較。

3.統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況（表1）

表1 2015年至2019年CAKUT住院患兒住院構成比比較

5 年間1 778 例CAKUT 患兒符合納入標準，排除684 例多次住院病例，排除12 例無法獲取本研究所需臨床信息病例，1 082 例CAKUT 進入本文分析。男702 例、女380 例，男女比例1.85∶1。其中0～<1歲572例（52.9%），1～<3歲228例（21.1%），3～<6 歲143 例（13.2%），≥6 歲139 例（12.8%）。2015 年 至2019 年 分 別 為152 例、194 例、228 例、241 例、267例。2015年至2019年CAKUT住院構成比呈逐年上升趨勢，由2015 年的0.32%上升至2019 年的0.44%，2015 年與2019年比較差異有統計學意義（χ2=11.22，P<0.05）。

2.CAKUT病種構成比順位排序

UPJO 322例（29.8%），雙集合系統143例（13.2%）（35例合并輸尿管異位開口、31 例合并巨輸尿管、28 例合并輸尿管膨出、12 例合并VUR、4 例合并UPJO、6 例合并輸尿管狹窄），VUR 136 例（12.6%），腎發育不良122 例（11.3%），UVJO 64 例（5.9%），多囊腎57 例（5.3%），單側腎缺如51 例（4.7%），多畸形45 例（4.2%），馬蹄腎36 例（3.3%），輸尿管狹窄21 例（1.9%），異位腎17 例（1.6%），PUV 16 例（1.5%），神經源性膀胱13 例（1.2%），其他39 例（3.6%）（輸尿管異位開口7例、巨輸尿管6例、融合腎5例、腎旋轉不良5例、膀胱外翻5例、輸尿管膨出4例、前尿道瓣膜3例、尿道憩室3例、輸尿管隔膜1例）。

3.CAKUT各病種與首次入院病因分析（表2、表3）

表2 1 082例CAKUT患兒各病種首診病因[例（%）]

表3 1 082例CAKUT患兒各病種住院構成比與年齡分布

1 082 例CAKUT 患兒中，首診通過產前超聲發現異常483 例（44.6%），<1 歲占75.4%（364/483）。以產前超聲異常出生后確診CAKUT 病種前4 位為UPJO、UVJO、輸尿管狹窄、雙集合系統。且UPJO、UVJO、雙集合系統、輸尿管狹窄在<1 歲診斷比例分別為63.4%（204/322）、64.1%（41/64）、59.4%（85/143）、66.7%（14/21）。1 082例CAKUT患兒未進行產檢34例（3.14%），產前超聲未發現異常565例（52.22%）。

CAKUT 首發癥狀表現為泌尿系統癥狀和體征（腹部癥狀、排尿異常、UTI和肉眼血尿）452例（41.8%），≥1歲占65.0%（294/452）；以腹部癥狀為首診136例（12.6%），≥1歲占82.4%（112/136）；以排尿異常為首診60 例（5.6%），≥1 歲占95.0%（57/60）；以UTI 為 首 診248 例（22.9%），≥1 歲 占47.6%（118/248）；以UTI為首診最多的是VUR，占80.9%（110/136），其中96例（87.3%）VUR發生反復泌尿系感染；以肉眼血尿為首診8 例（0.7%），≥1 歲占87.5%（7/8）；體檢或因其他原因發現CAKUT 147例（13.6%），以腎臟發育異常所占比例較高，前4位為單側腎缺如58.8%（30/51）、多囊腎49.1%（28/57）、腎發育不良30.3%（37/122）及馬蹄腎27.8%（10/36）。

在CAKUT病種構成比前4位疾病中，UPJO 以產前超聲發現異常比例最高（74.2%）。雙集合系統產前超聲檢查異常比例為47.6%，腹部癥狀、UTI、排尿異常首診比例為44.1%。VUR以UTI為首發癥狀最高（80.9%）。腎發育不良以產前超聲檢查發現異常比例為39.3%，體檢或其他原因發現異常比例為30.3%。

4.影像學檢查（表4）

表4 1 082例CAKUT患兒各病種影像學檢查情況[例（%）]

1 074 例（99.3%）行泌尿系超聲檢查，1 033 例（96.2%）顯示異常征象，除VUR 的超聲異常檢出率較低，為74.8%（95/127），其余病種檢出率均>95.0%。865例（79.9%）病例進行其他影像學檢查，包括形態學檢查（MCU、MRU、CTU、IVP）和功能狀態（DTPA、DMSA）。602 例（55.6%）行MCU 檢查，205 例（34.1%）顯示異常征象；518 例（47.9%）行IVP 檢查，476 例（91.9%）顯示異常征象；674 例（62.3%）行MRU 檢查，632 例（93.8%）顯示異常征象；143 例（13.2%）行CTU 檢查，128 例（89.5%）顯示異常征象；797 例（73.7%）CAKUT 患兒行DMSA或DTPA檢查。

5.治療情況

679 例患兒行相應手術治療，術式包括腎盂成形術、重復腎切除術、輸尿管膀胱再植抗反流術、腎切除術、尿道瓣膜切除術、囊腫切除術、造瘺術、輸尿管移植術等；24例患兒家長拒絕手術或要求外院繼續治療；其余379 例患兒予以相應內科治療。

討 論

不同國家不同地區CAKUT 發病率略有差異。美國出生缺陷登記數據顯示CAKUT 發病率約為0.3%～0.6%［8］。意大利1992 年至2010 年對2 月齡嬰兒泌尿系超聲篩查結果提示CAKUT 發生率為0.96%［9］。本中心CAKUT 5年住院構成比為0.32%～0.44%，且呈逐年緩慢增長趨勢，2015 年與2019 年比較差異有統計學意義（P<0.05），可能與以下幾個原因有關：（1）產前檢查的完善、普及和孕婦產檢意識增強，為CAKUT 的及早診斷提供良好時機；（2）檢測技術的發展，特別是B 超、IVP、CTU、MRU 等多種影像學技術的普及，為CAKUT 的診斷提供可靠依據；（3）隨著生活水平提高，家長對兒童的健康體檢更加重視。

本研究顯示，CAKUT 病種住院構成比前4 位為UPJO、雙集合系統、VUR 和腎發育不良，UPJO 占CAKUT 住院構成比首位，考慮原因為大部分診斷UPJO 需住院手術治療。目前，我國兒童CKD 的首位病因為CAKUT，故提倡早期篩查、早期發現CAKUT，延緩CKD進展對于CKD的綜合管理十分重要［10］。本研究顯示，44.6%患兒通過產前超聲發現異常，其中<1 歲占75.4%。超聲顯示，腎盂擴張和腎積水的CAKUT 病種（UPJO、UVJO、輸尿管狹窄）病例尤其高；雙集合系統大部分合并輸尿管畸形，產前超聲發現異常占47.6%；因此，產前超聲對胎兒CAKUT 篩查有重要意義。鐘艷等［11］研究分析了10 120例孕婦產前超聲檢查的影像學資料，以引產后尸檢病理診斷及分娩后隨訪臨床診斷為標準，產前超聲診斷先天性泌尿系統畸形的特異度、靈敏度分別為99.95%，93.90%，提示產前超聲篩查可作為CAKUT 篩查的首選方式。妊娠期間應當定期產前檢查，對實現優生優育具有重要臨床意義。產前超聲檢查已成為胎兒CAKUT篩查的主要手段［12］。另一方面，CAKUT 產前超聲篩查陽性率仍有待提高。本研究顯示52.22% CAKUT 患兒產前超聲未發現異常，于生后體檢或有相應臨床表現時才診斷CAKUT。國內外關于產前超聲發現CAKUT 陽性率差異較大。國外一項研究顯示，出生后早期篩查CAKUT 敏感度明顯高于產前，生后7 d 內超聲篩查敏感度為79.6%，但32 周前胎兒超聲篩查的敏感度僅為18.2%［13］。Stolz 等［14］通過對13 162 例新生兒進行產前與產后超聲篩查CAKUT，結果顯示產前超聲靈敏度為36%，特異度為99%，這提示產前超聲檢查雖然可以及早發現腎臟和尿路畸形，但靈敏度偏低，出生后定期超聲檢查可以及時發現產前未發現的CAKUT，故生后進行泌尿系超聲檢查非常有必要。因此，為提高CAKUT 篩查陽性率，建議產前及生后均應完善泌尿系超聲檢查，可以提高腎臟和尿路畸形篩查陽性率，及早診斷。

本研究顯示，65.0%≥1 歲的CAKUT 患兒以泌尿系統癥狀和體征為首發癥狀，以腹部癥狀和排尿異常為首發癥狀病例尤其多，≥1 歲病例數是<1 歲患兒的4.7 倍（112/24）和19 倍（57/3），考慮可能與CAKUT 早期癥狀不明顯，隨著年齡增長逐漸出現相應臨床癥狀，甚至已達到需住院手術治療的程度。本研究無相應臨床癥狀，因體檢或其他原因發現CAKUT 占13.6%，尤其見于腎臟發育異常，說明CAKUT起病隱匿，早期常無臨床癥狀，容易錯過CAKUT 早期診斷的時機，導致出現潛在的腎功能損害風險，影響患兒生活質量，給家庭增加醫療負擔。Wühl 等［15］研究顯示，CAKUT 生后的相關臨床癥狀不明顯，基本可維持正常腎功能，多數患兒直至30～40歲才會逐漸發展成終末期腎病。

大部分CAKUT 起病隱匿，故早期診斷更多依靠檢查技術。表3顯示，1 082例病例完善相關的影像學檢查中，進行超聲檢查高達99.4%，其中96.2%發現異常征象。超聲檢查因具有簡單易操作、無創、無輻射且費用低等明顯優勢，已成為篩查CAKUT 的主要手段［16-17］。經超聲檢查初步判斷后，79.9%病例進行其他影像學檢查。VUR 的超聲異常檢出率較低，為74.8%；100.0% VUR 患兒進行MCU 檢查，作為VUR 診斷的金標準，MCU 常用于臨床確診或排除VUR。MRU、IVP 和CTU 均可用于了解泌尿系統有無結構異常。MRU 兼有無X 線輻射及無需碘造影劑等優點，且對于尿路積水高度敏感，診斷率明顯高于IVP［18］。CTU 可顯示腎體積、腎實質厚度，并能判斷腎動、靜脈及輸尿管發育情況，能為臨床提供直觀、準確的影像學信息［19］。73.7%病例行DTPA 或DMSA 檢查，DTPA 側重評價雙側腎臟的分腎功能，可以判斷尿路是否存在梗阻，是目前臨床上評價腎功能受損程度及預估解除尿路梗阻后腎功能恢復情況的重要檢查方法，是制定治療方案及預后評估的重要參考，臨床上多用于UPJO、UVJO 和PUV 等梗阻性尿路畸形的輔助診斷［20］。DMSA 主要用于檢測腎臟瘢痕和腎盂腎炎的輔助診斷，臨床上多用于VUR的評估和隨訪。

綜上，本中心CAKUT 5年住院構成比呈緩慢增長趨勢，以UPJO、雙集合系統、VUR 和腎發育不良最為常見。產前超聲檢查結合生后泌尿系超聲檢查，對及時發現CAKUT，并給予適當干預，延緩進入終末期腎病十分重要。目前，超聲已成為篩查CAKUT的主要手段。