兒童腎病綜合征合并急性腎損傷的臨床特點及危險因素分析

陳冉冉 高曉潔 賈實磊 梁蝶

深圳市兒童醫院腎內科，深圳 518038

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）兒童較為常見的腎小球疾病，其并發癥有感染、電解質紊亂、高凝、低血容量及急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）等［1］。AKI 是NS 嚴重并發癥，其可能原因包括腎靜脈血栓、腎間質水腫、腎小管梗阻、急進性腎小球疾病、膿毒癥或低血容量繼發急性腎小管壞死以及藥物治療等［2-4］。兒童NS 合并AKI 的危險因素報道較少見［5］。本研究回顧性分析深圳市兒童醫院NS患兒合并AKI的臨床特點、實驗室檢查、預后情況及危險因素，為NS合并AKI的早期識別提供參考。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月在深圳市兒童醫院住院確診NS 合并AKI 患兒50 例為NS-AKI 組，收集同期性別、年齡匹配的未合并AKI 的NS 患兒50 例為對照組?；純杭覍僦橥?；本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

2.診斷標準

2.1.NS診斷標準 符合中華兒科雜志《兒童激素敏感、復發/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》［6］對NS 的診斷標準。NS 排除標準：（1）遺傳性NS；（2）繼發性NS；（3）NS 未復發住院僅行環磷酰胺、促腎上腺皮質激素、利妥昔單抗、甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊等治療患兒；（4）病例資料不完整患兒。

2.2.AKI 診斷標準 符合2012 年腎臟疾病改善全球預后（KDIGO）AKI 指南標準［7］，即在48 h 內血清肌酐≥基線水平1.5 倍，或血清肌酐值增加≥26.5 μmol/L。AKI Ⅰ期：基線2.0倍>血清肌酐≥基線1.5倍；AKI Ⅱ期：基線3.0倍>血清肌酐≥基線2.0倍；AKI Ⅲ期：血清肌酐≥基線3.0倍?；€水平定義為入院前6 個月最低肌酐值，如果沒有此值，則以患兒估算腎小球濾過率（eGFR）90 ml/（min·1.73 m2）為基線值［5］。

3.研究方法

3.1.收集臨床資料 包括性別、年齡、住院天數、是否合并高血壓、感染；實驗室指標，包括24 h 尿蛋白、血肌酐、尿素、胱抑素C、尿酸、血白蛋白、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、血鈉、血鈣、血鉀、總膽固醇、三酰甘油；腎臟病理、治療措施（糖皮質激素療效、腎毒性藥物）及預后（通過調閱門診復查資料或電話隨訪）。

3.2.療效判定 患兒出院時療效［8］分為恢復、好轉、未好轉。（1）恢復：血清肌酐下降至基線肌酐水平；（2）好轉：血清肌酐水平<基線1.5 倍；（3）未好轉：肌酐水平仍處于罹患AKI時水平或更高。

4.統計學分析

數據分析使用SPSS 22.0軟件，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料呈偏態分布，以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗，相關因素采用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料

2016年1月至2019 年12 月在深圳市兒童醫院住院NS患兒1 045 例，其中NS 合并AKI 患兒50 例，發病率為4.8%。NS-AKI 組與對照組均為男36 例（72.0%），女14 例（28.0%）；年齡1～16［5.5（2.0，8.0）］歲；年齡<5 歲患兒20 例（40.0%），年齡≥5 歲患兒30 例（60.0%）。AKI Ⅰ期21 例（42.0%），AKI Ⅱ期9 例（18.0%），AKI Ⅲ期20 例（40.0%）。

2.臨床特征（表1）

表1 NS-AKI組與對照組患兒臨床特點比較

NS-AKI組中，住院天數、血尿、高血壓、感染、使用他克莫司比例均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組激素耐藥、使用右旋糖酐比例比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。NS-AKI 組使用右旋糖酐患兒中激素耐藥型占比52.6%（10/19），對照組使用右旋糖酐患兒中激素耐藥型占比16.7%（2/12）。

3.NS合并AKI患兒實驗室特點（表2）

NS-AKI 組尿素、尿酸、胱抑素C、纖維蛋白原、三酰甘油均高于對照組，血清白蛋白、血鈉均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組24 h 尿蛋白差異無統計學意義（P>0.05），但24 h 尿蛋白≥100 mg/kg 者NS-AKI 組占80.0%、對照組44.0%，NS-AKI 組24 h 尿蛋白≥100 mg/kg 者比例明顯高于對照組。

4.NS合并AKI危險因素的多因素logistic回歸分析（表3）

表3 NS患兒合并AKI相關因素的多因素logistic回歸分析結果（100例）

以AKI 為因變量，NS 合并AKI 的臨床特點及實驗室檢查中差異有統計學意義的因素（表1、表2）為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結果提示，高尿素、高胱抑素C、高纖維蛋白原是NS合并AKI的獨立危險因素。

表2 NS-AKI組與對照組患兒實驗室結果比較[M（P25，P75）]

5.腎臟病理

50 例NS-AKI 組中，腎病理13 例，其中微小病變8 例（61.5%），局灶節段性腎小球硬化4 例（30.8%），局灶系膜增生性腎小球病變1 例（7.7%）；AKI 時腎病理2 例，示腎小管間質損傷，且均為微小病變型。對照組腎病理6 例，全為微小病變（100.0%）。

6.療效預后

NS-AKI 組患兒出院時腎功能恢復者43 例，好轉5 例，未好轉2例。近期隨訪，5例好轉患兒腎功能均恢復；2例未好轉患兒中，1例外院血液透析半個月，隨訪時腎功能恢復；1例轉為慢性腎臟病（CKD）5期，予腹膜透析1年，后行腎移植治療，該患兒為激素耐藥型腎病，遺憾無腎病理結果。

討 論

AKI 是NS 最嚴重的并發癥之一，既往研究報道，NS 并發AKI 的發病率為0.8%～58.6%，病死率較高，有進展為CKD 的風險［9-11］。本研究中，NS 合并AKI 患兒發病率為4.8%，與既往國外數據報道相符，但處于偏低水平。

Yaseen 等［11］研究中NS合并AKI患兒大多數年齡為5～10 歲。在本研究中半數以上（60.0%）NS-AKI 組患兒年齡≥5 歲，與文獻［11］相符。與對照組相比，單因素分析顯示NS-AKI組患兒高血壓發生率更高，低白蛋白血癥嚴重程度更重。由于高血壓會導致血流動力學發生變化，從而影響腎臟血流灌注；同時，低白蛋白血癥會導致組織間隙水鈉潴留，進一步減少有效循環血量；最終，兩者均可引起腎臟缺血缺氧，進而誘發AKI［12-13］。因此，對于年齡≥5歲、高血壓或/和嚴重低白蛋白血癥NS患兒，更需警惕并發AKI的發生。

Rheault等［14］研究顯示，NS 合并感染兒童發生AKI的可能性是未感染兒童的2 倍。本研究單因素分析也顯示，AKI組并發感染者比例更高，與既往報道一致［15］。同時，腎毒性藥物也是導致兒童NS 合并AKI 的常見原因。Rheault 等［14］發現腎毒性藥物與AKI 的危險因素密切相關，包括鈣調磷酸酶抑制劑和利尿劑等。本研究顯示，NS-AKI組他克莫司和右旋糖酐使用率均高于對照組，但后者在兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。Han 等［16］研究顯示，血尿是NS 發生AKI 的獨立危險性因素。本研究的兩組血尿比較差異有統計學意義（P<0.05），可能因部分NS 患兒為腎炎型腎病，易伴血尿及AKI，其次由于紅細胞溶解后破壞，導致釋放的血紅蛋白及其他分子對腎小管細胞產生毒性作用。另外，本研究中NS-AKI組比對照組的低鈉程度更重，高纖維蛋白原水平更高，推測NS 患兒復發并發癥較多時（如電解質紊亂、高凝狀態），需警惕AKI發生。本研究顯示，高尿素氮、高胱抑素C、高纖維蛋白原是NS合并AKI發生的獨立危險因素；尿素氮及胱抑素C 升高常提示腎臟儲備能力下降，是發生AKI 的獨立危險性因素，與既往研究結果一致［17］。纖維蛋白原除了凝血功能之外，還有調節炎性反應以及參與腎小球病、足細胞損傷及腎小管間質纖維化等作用，AKI 和NS復發時均可纖維蛋白原顯著上調［18］。本研究中，在NS合并AKI 組中，纖維蛋白原明顯升高，可作為AKI 早期識別標志物。NS-AKI組患兒病理改變順位為微小病變、局灶節段性腎小球硬化、局灶系膜增生性腎小球病變，對照組全部為微小病變；因兒童NS最常見病理類型為微小病變［10，19］，NS-AKI組與對照組均以微小病變多見，但NS-AKI更可能出現其他病理類型，因此，出現其他病理類型（如局灶節段性腎小球硬化）時，需警惕AKI發生。NS合并AKI患兒預后良好，但仍有發展為CKD 5期的可能，特別是激素耐藥、局灶節段性腎小球硬化腎臟病理改變或腎毒性藥物使用患兒［11，20-21］。本研究中，大多數患者的腎功能可以完全恢復，1 例進展為CKD 5期，為激素耐藥患兒，與既往報道相符［20-21］。

綜上所述，NS 患兒合并AKI 與住院天數長、血尿、高血壓、感染、他克莫司使用、高尿素氮、高尿酸、高胱抑素C、高纖維蛋白原、高三酰甘油、低血清白蛋白、低血鈉有關；而尿素氮、胱抑素C 以及纖維蛋白原升高是AKI 的獨立危險因素。大多數患兒腎功能可以完全恢復，但仍有進展為CKD 5 期風險。本研究有一定局限性，受各種因素影響，部分有腎穿刺指征NS 患兒未予腎臟病理檢查，例數較低，且為單中心回顧性研究，樣本量相對較少。因此，本研究得出結論尚需進行更大樣本量的前瞻性實驗證實。