變態反應性支氣管肺曲霉病1例

肖鵬飛 劉永平 翟耀東

天津市中醫藥研究院附屬醫院肺病科，天津 300120

變態反應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是嗜酸性粒細胞增多相關性肺疾病的一種，由煙曲霉致敏引起的炎癥細胞浸潤性肺部疾病，以嗜酸性粒細胞為主［1］。在臨床工作中，由于ABPA比較少見，缺乏特異性的癥狀、體征及影像學表現，診斷上也沒有統一的標準，臨床醫師容易忽略，造成誤診及漏診［2-5］。本文希望通過介紹1 例ABPA 的診斷思路及治療過程，以期加深對ABPA這一疾病的認識，避免誤診及漏診。

病例介紹

患者男，45 歲，工人，主因“間斷咳嗽、喘憋5 年，再發1 月余，加重半個月”入院。闌尾術后。吸煙20 年，10 支/d，已戒煙5 個月；飲酒5 個月，1 兩/d，已戒酒5 個月?；颊? 年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，為白痰，伴喘憋，就診于外院，考慮“支氣管哮喘”，予以布地奈德福莫特羅治療后癥狀好轉，未再發作喘憋，自行停藥。5 個月前，患者出現咳嗽、咳痰，為黃痰，就診于外院急診。2022-06-08 胸部CT 示：1.雙肺散在炎癥，部分機化伴牽拉性支氣管擴張，2.右肺上葉陳舊性肺結核，3.左肺上葉肺大皰，考慮“細菌性肺炎、陳舊性肺結核”，予以頭孢類抗生素抗感染、氨溴索化痰、復方甲氧那明止咳平喘、孟魯司特鈉抗過敏治療后癥狀好轉。1月余前，患者接觸油漆后再次出現咳嗽、咳痰，白痰為主，并可見黑色黏痰及黃色痰塊，伴喘憋，無胸痛、咯血，就診于外院。2022-10-03 胸部CT 示：1.考慮雙肺炎癥，2.右肺上葉支氣管擴張并腔內黏液栓，不除外ABPA，3.右肺上葉陳舊性肺結核，4.左肺上葉肺大皰，5.右肺中葉支氣管擴張，予以莫西沙星0.4 g qd 靜脈點滴抗感染、甲潑尼龍40 mg qd 靜脈點滴抑制炎性反應1 周，咳嗽、咳痰及喘憋減輕，來天津市中醫藥研究院附屬醫院門診?？偯庖咔虻鞍祝↖g）E>2 500.00 kIU/L，過敏原檢測：屋塵螨/粉塵螨、蝦、霉菌組合、蟑螂++，收入肺病科。查胸部CT 示：1.左肺上葉及右肺炎癥，2.雙肺局部支氣管擴張，3.左肺上葉肺大皰。肺功能示第1 秒用力呼氣容積（FEV1）3.45 L，第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%Pre）99%，用力肺活量（FVC）4.31 L，用力肺活量占預計值百分比（FVC%Pre）101%，FEV1/FVC 98%，呼氣一氧化氮測定（FeNO）99 ppb，血常規：白細胞計數13.07×109/L，中性粒細胞百分比58.2%，嗜酸性粒細胞計數1.51×109/L，G 試驗<37.5 ng/L，GM 試驗0.832；結核感染T細胞檢測陽性；Xpert 陰性；煙曲霉特異性IgE 免疫熒光法41.40 kUA/L，考慮ABPA，予以莫西沙星0.4 g qd 靜脈點滴抗感染治療2 周及甲潑尼龍40 mg qd 靜脈點滴1 周。2022-11-19復查胸部CT示考慮雙肺感染性病變，右肺病變范圍較前增大，左肺病變范圍較前減?。▓D1），血常規：白細胞計數16.32×109/L，中性粒細胞百分比79.7%，嗜酸性粒細胞計數0.12×109/L，給予潑尼松30 mg qod po，布地奈德福莫特羅吸入劑164.5 μg，2吸/d治療，患者咳嗽、咳痰癥狀較前明顯改善。

圖1 胸部CT示雙肺散在的斑片狀、點片狀高密度影，見樹芽征，雙肺部分支氣管呈柱狀擴張，管壁增厚，并見指套征

討 論

本文報道的患者被診斷為支氣管哮喘5 年，5 個月前咳嗽、咳黃痰，查胸部CT 提示雙肺散在炎癥，部分機化伴牽拉性支氣管擴張，考慮細菌性肺炎，予以抗感染、抗過敏治療后癥狀好轉。1 月余前，患者接觸油漆后再次出現咳嗽、咳痰，癥狀反復發作，復查胸部CT 提示雙肺炎癥，右肺上葉支氣管擴張并腔內黏液栓，高度懷疑ABPA，完善總IgE 及煙曲霉特異性IgE 后ABPA 診斷明確，應用糖皮質激素治療1周后嗜酸性粒細胞降至正常。

ABPA目前缺乏大規模多中心的循證醫學證據，其臨床癥狀非常多樣，缺乏特異性［6-8］，急性加重期主要表現為咳嗽、咳痰、喘息，黑褐色黏凍樣痰栓為特征性表現；亦沒有特異性的體征，可聞及濕啰音、哮鳴音、呼吸音減弱；在緩解期，可沒有相應的癥狀、體征［9］。ABPA 的影像表現主要為一過性、反復性、游走性、均質性肺部浸潤影或實變影，呈斑片狀、片狀或點片狀分布，部位不定，一般上肺較為多見［10-11］。ABPA 的特征性影像學表現有黏液栓、支氣管擴張、小葉中心性結節、樹芽征等。氣道黏液栓比較常見，在胸部高分辨CT 上表現為指套征。氣道黏液栓通常為低密度影，少部分高密度氣道內黏液栓是ABPA特征性的影像表現之一［12-13］。外周細支氣管黏液栓阻塞表現為"樹芽征"。ABPA的支氣管擴張也是支氣管腔內黏液栓引起，目前一般不作為診斷ABPA的必要條件。

在臨床工作中，曲霉菌特異性IgE 檢測是確診ABPA 的重要手段［14-15］；對于伴外周血嗜酸性粒細胞和總IgE 異常升高的所有哮喘患者，均應及時檢測曲霉特異性IgE，完善曲霉變應原皮試，排查ABPA 的可能性［16-17］。對于慢性咳嗽、咳痰患者，胸部CT 提示中心性支氣管擴張、反復游走的肺部陰影以及高密度黏液栓，在除外肺結核及肺部惡性腫瘤的基礎上，應高度懷疑ABPA 的可能性［18］。ABPA 診斷確立后，根據自然病程及臨床分期，應盡早啟動糖皮質激素治療［19］；口服糖皮質激素是目前治療ABPA 的首選藥物［20-21］。對于糖皮質激素依賴、治療后復發的患者，可應用抗真菌藥物治療，以抑制機體內曲霉變態反應，清除氣道內曲霉定植，防止支氣管及肺組織出現不可逆損傷。