噴霧式酸冷刺激在腦卒中吞咽障礙患者康復中的應用效果

韓巧琳 謝漫 吳惜燕 何旭佳 陳小紅 陳夢云

1 揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內科二區(qū)，揭陽 522000；2 揭陽市人民醫(yī)院護理部，揭陽 522000

吞咽障礙是卒中患者常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為37.30%～45.06%［1］。卒中后吞咽障礙可引起嚴重合并癥，如營養(yǎng)不良、窒息、脫水和吸入性肺炎等，嚴重影響患者預后和生活質量［2］。因此，早期評估吞咽功能，并采取有效康復治療，對縮短卒中病程、改善患者預后、提高生活質量具有積極意義［3］。目前，臨床上常用吞咽訓練、電針、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法、無創(chuàng)腦刺激等康復療法［4］。單一的吞咽訓練存在吞咽康復訓練效果不佳的問題，電針、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激等物理療法則存在操作專業(yè)要求高、醫(yī)療費用較高等問題，患者依從性不高，康復效果仍不理想［5-6］。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》［7］指出，酸冷刺激作為卒中后吞咽障礙的一種較為簡便易行的物理康復訓練方法，對腦卒中患者吞咽功能有著正向的促進作用。其主要通過制作酸冰棉棒刺激患者口咽部實現(xiàn)，但存在制作方法較為復雜等問題。本研究經(jīng)噴霧給藥方式與酸冷刺激進行優(yōu)化整合，探究噴霧式酸冷刺激對腦卒中吞咽障礙患者的康復作用，為腦卒中吞咽障礙患者的康復訓練方法提供新思路。

資料與方法

1.一般資料

選取2020 年11 月至2022 年6 月在揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內科住院治療的81 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)頭部CT、MRI診斷為腦出血或腦梗死；（2）意識清晰，生命體征平穩(wěn)；（3）確診后24 h內采用洼田飲水試驗評估吞咽功能，評級≥3級視為吞咽障礙。排除標準：（1）發(fā)生腦卒中前已出現(xiàn)吞咽障礙；（2）合并頭頸部腫瘤；（3）合并癡呆癥、癲癇、精神障礙、智力障礙或心理障礙疾病；（4）合并心、肺、肝、腎等重要臟器損害；（5）有長期酗酒、糖皮質激素應用史。剔除標準：（1）中途退出研究者；（2）觀察指標收集不完整者。本研究為隨機對照試驗，樣本量計算公式采用指數(shù)類型為均數(shù)的隨機對照試驗樣本量計算公式：n=［（μ1-α/2+μ1-β）2×σ2×（1+1/k）］/δ2，其中，n為每組樣本量，μt和μc分別為觀察組和對照組均值，k為兩組樣本量的比例為1：1，σ表示兩組合并的標準差，δ為兩均數(shù)之差μt-μc。顯著性水平α取0.05，把握度1-β取0.9，μ1-α/2和μ1-β分別為1.960 和1.282，k為1。將干預2 周后的標準吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）作為主要評價指標，經(jīng)前期預試驗獲得μt=23.40，μc=26.00，σ=3.41，δ=2.60，經(jīng)計算兩組樣本量均為37例，再考慮15%的樣本脫落率，最終確定樣本量為每組43例，共86例。均取得患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)隨機對照試驗原則，由一個非本研究團隊的護士采用Excel表格產(chǎn)生隨機數(shù)，將患者隨機分為對照組和觀察組各43 例，并將隨機分組結果放在密封、不透光的信封內，在患者入組前打開確定其分組情況。患者、研究數(shù)據(jù)收集和分析者均對患者分組情況不知情。

本研究經(jīng)揭陽市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（202004）。

2.方法

2.1.常規(guī)治療護理方法 兩組患者住院后均接受神經(jīng)內科常規(guī)治療，包括脫水、降壓、穩(wěn)定斑塊、抗血小板凝集、腦保護、改善腦循環(huán)及對癥治療，給予患者適當?shù)目谇蛔o理、體位管理等相關護理措施，生命體征穩(wěn)定后進行常規(guī)護理干預，包括攝食訓練、口腔器官訓練、呼吸訓練和有效咳嗽等。

2.2.康復訓練方法 （1）對照組在上述基礎上應用酸冰棉棒刺激康復療法。具體操作方法：取新鮮檸檬原汁，將婦科棉枝浸泡其中，冰凍使其制成酸冰棉棒。患者取坐位，張口發(fā)出“啊”音，用酸冰棉棒對咽部（軟腭兩側、咽后壁和舌后部）、兩側頰部及舌系帶等部位進行刺激，每個部位接觸停留3～5 s，隨后囑咐患者做吞咽動作［7-8］。每次訓練連做5 遍，3 次/d，訓練時間選擇在餐前20 min 或餐后2 h，干預時間持續(xù)2 周。（2）觀察組在常規(guī)治療護理基礎上應用噴霧式酸冷刺激康復療法。具體操作方法：將新鮮檸檬原汁凍成冰塊，放入特定噴霧瓶內，滴入新鮮檸檬原汁制成冰水混合物，通過手動按壓噴霧瓶的形式進行噴霧，將檸檬噴霧瓶放置在有冰塊的保溫壺內，確保噴霧瓶內溶液溫度維持在0～4 ℃。患者取坐位，張口發(fā)出“啊”音，用檸檬冰水混合物噴霧瓶大面積對咽部（軟腭兩側、咽后壁和舌后部）、兩側頰部及舌系帶4 個部位各噴1 次，每噴溶液量0.1～0.2 ml（共0.4～0.8 ml），接觸停留3～5 s，隨后囑咐患者做吞咽動作。每次訓練連做5遍，3次/d，訓練時間選擇在餐前20 min或餐后2 h，干預時間持續(xù)2周。

3.評價方法

（1）吞咽功能：采用SSA 評定患者吞咽功能。SSA 引入國內后，研究者測得量表的組內信度為0.85，組間信度為0.82，SSA 總分與采用電視X 線透視吞咽功能檢查所得的評分相關度為0.86，說明此量表具有良好的信效度［9］。SSA 分為臨床部位檢查（8～23 分）、飲水試驗（5～11 分）以及吞咽時間（5～12 分）3 個部分，總分最低分為18 分，最高分為46分，分數(shù)越高代表吞咽功能越差［10］。（2）患者舒適度：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對患者在康復訓練過程中產(chǎn)生的咽部疼痛、口咽不適及惡心不適感分別進行評價。由專人指導患者應用標有數(shù)字0～10 的標尺完成［11］。對于咽喉部疼痛，0 為完全不痛，10 為極度疼痛；對于口咽不適，0 為舒適，10 為極度不適；對于惡心不適感，0 為舒適，10 為極度不適。（3）操作時長：利用計時器計算觀察組和對照組每次康復訓練開始至結束所用的操作時間并記錄，于干預2 周后，取每次記錄的康復訓練操作時間的均值作為兩組康復訓練療法的操作時長用于分析。

4.統(tǒng)計學方法

由雙人核對并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用方差分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料比較（表1）

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者一般資料比較

本研究納入患者86 例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組43 例。其中，對照組中2 例患者因住院時間不滿1周脫落，1例中途退出本研究；觀察組中1例患者因住院時間不滿1 周脫落，1 例中途退出本研究。最終納入分析患者共81 例，其中觀察組41 例，對照組40 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

2.兩組SSA評分比較（表2）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者SSA評分比較（分，xˉ±s）

兩組患者干預1 周、干預2 周后SSA 評分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；干預前，兩組患者SSA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預1周、干預2 周后，觀察組SSA 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。

3.兩組舒適度比較（表3）

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者舒適度比較（分，xˉ±s）

觀察組咽部疼痛、惡心不適評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）；兩組患者口咽不適評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

4.兩組操作時長比較

觀察組操作時間［（1 111.29±241.44）s］顯著短于對照組［（1 244.25±323.27）s］，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.101，P=0.039）。

討 論

1.噴霧式酸冷刺激能有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能

吞咽是一個復雜的感覺運動過程，涉及多個肌肉群和感覺功能的協(xié)調，大腦不同區(qū)域不同程度的病變均可引發(fā)吞咽障礙［12］。因此，腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風險很高。腦卒中后吞咽障礙的治療方法主要分為調整食物狀態(tài)、改變進食姿勢等代償性方法和對吞咽動作相關結構的溫度觸覺刺激、輔助電刺激等康復治療方法［13］。酸冷刺激在腦卒中吞咽障礙患者的康復中應用廣泛，且治療效果得到一定的肯定。李榮清等［14］通過meta分析發(fā)現(xiàn)冷刺激有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)病率。凌彩堅等［15］應用自制酸冰塊對觀察組患者的口咽部進行刺激，干預4 周后發(fā)現(xiàn)酸冰刺激使腦卒中患者的吞咽障礙情況得到有效改善。本研究結果也顯示，觀察組和對照組在均應用酸冷刺激康復療法的情況下，干預后較干預前SSA評分顯著下降（均P<0.05），這提示酸冷刺激有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。酸冷刺激康復訓練利用咽部、舌部及軟腭等吞咽運動所需解剖結構對酸和低溫的敏感性，使這些部位受到刺激而增強感覺輸入，激發(fā)吞咽反射，改善吞咽過程所需肌肉和神經(jīng)的協(xié)調性，促進吞咽動作的產(chǎn)生，于多次訓練后達到改善吞咽功能的效果［8］。酸性溶液還可刺激患者分泌更多唾液，提高攝食意愿［16］。

本研究通過進一步比較分析觀察組與對照組干預后的情況，結果顯示，干預1 周和干預2 周后觀察組SSA 評分均顯著低于對照組（均P<0.001），這提示噴霧式酸冷刺激能有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，且康復效果較傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激的效果更佳。這可能與傳統(tǒng)酸冰棉簽蘸取的酸冰水有限，刺激時間和溫度都無法得到保障，以致康復療效不如噴霧式酸冷刺激有關［17-18］。

2.噴霧式酸冷刺激操作簡便，能提升患者舒適度，縮短訓練操作時長

在現(xiàn)有的研究中，酸冷刺激康復訓練主要通過自制冰棉棒蘸取酸性物質或將浸泡酸性溶液的醫(yī)用棉簽凍成冰棒刺激患者咽部實現(xiàn)［19］。這種酸冰棉棒操作時容易在患者咽部殘留棉絮引起嗆咳等不適。楊峰等［20］用竹棒和冰薄荷水放置在直徑1.6 cm、高10 cm 的圓柱容器內制成冰棒對腦卒中后吞咽障礙患者進行康復治療。這種制作方法雖彌補了傳統(tǒng)酸冰棉棒的不足，但冰棒刺激咽部時融化的液體量無法掌控，增加了患者嗆咳或誤吸的風險。此外，傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激康復訓練要求操作人員動作輕柔，對于沒有經(jīng)過醫(yī)學培訓的家屬而言，協(xié)助患者進行此訓練容易操作不當引起患者干嘔、咳嗽等。孫曉培［21］將特定的中藥方制成啟咽噴霧劑，利用噴霧形式給藥，聯(lián)合冰火療法治療腦卒中后吞咽障礙患者，結果表明，噴霧給藥的方式方便安全，療效顯著。因此，本研究克服了傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激制作存在的缺陷、操作專業(yè)性要求高和中藥劑制作困難等不足，將噴霧劑與酸冷刺激相結合，研究結果表明，噴霧式酸冷刺激較傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激能顯著減輕患者在康復訓練過程中產(chǎn)生的咽部疼痛和惡心不適（均P<0.001）。腦卒中患者的康復是一個長期的過程，無法完全依賴于住院治療，后續(xù)康復最終仍需回歸家庭，由患者及家屬共同參與才能達到良好的康復效果。傳統(tǒng)的酸冰棉棒刺激康復訓練要求操作人員掌握一定的解剖知識，了解吞咽的發(fā)生機制，才能正確刺激所需的部位。相比之下，噴霧式酸冷刺激康復療法操作簡單，易學易行，即使是未受過醫(yī)學培訓的患者或家屬也可自行操作，實現(xiàn)居家康復。對患者而言，主動訓練較被動訓練更有助于增加大腦皮層運動中樞的活動，提高神經(jīng)細胞的興奮性［22］。陳曉梅等［23］的研究也表明，腦卒中患者參與到日常康復訓練中，自我效能感能得到提升，參與康復訓練的積極性增加，對其吞咽功能的恢復和增強戰(zhàn)勝疾病的信心具有重要作用。

目前，腦卒中患者住院過程中的康復治療大多由護士完成，這給繁重的護理工作帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。因此，如何在確保康復訓練效果的同時高效完成護理康復工作是亟待解決的問題。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組較對照組操作時間更短（P<0.05）。這表明噴霧式酸冷刺激康復療法較傳統(tǒng)酸冷刺激康復療法能用更短的時間達到更好的康復效果，實現(xiàn)了最高工作效率與更優(yōu)康復治療效果相結合，值得在臨床康復治療中進一步推廣與應用。

綜上所述，噴霧式酸冷刺激對操作人員的專業(yè)性要求低，制作方法簡單經(jīng)濟，可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，顯著提升患者進行酸冷刺激康復訓練時的舒適度，且較傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激操作時間更短，對臨床康復應用和患者回歸家庭進行后續(xù)康復訓練均有積極意義。