LEARNS健康教育模式在中青年PCI術后病人心臟康復教育中的應用

張潔瓊，張 春，蔡閔敏，王海霞，王 璐，陳 茹

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為治療冠狀動脈疾病、改善心肌血流灌注的有效方法[1]，但它并不能改變動脈粥樣硬化疾病基礎和進程，支架術后再狹窄率仍然很高[2]。心臟康復被證實可延緩PCI術后病人動脈粥樣硬化進程，降低心血管不良事件發生率[3-4]。健康教育是心臟康復的重要組成部分，貫穿病人心臟康復全程[5]。2020年第六版心臟康復指南指出，要為病人提供全面的教育，幫助其認識疾病管理的重要性[6]。但是目前由于缺乏專業的健康教育，我國大多數病人未認識到心臟康復的重要性，因此參加心臟康復的主觀意愿性不強，未形成積極的康復意愿[7]。LEARNS模式作為一種新型的健康教育模式，它的優勢在于以病人的學習意愿為導向，將病人教育的焦點從原來的護士教育提升到護士支持病人自主學習，從而提高個體學習的主動性[8]。目前已有研究將LEARNS模式應用于2型糖尿病[9]、慢性心力衰竭[10]、高血壓[11]等病人健康教育中，并證明該模式可以提高病人疾病相關知識水平，增強病人自我疾病管理效能，提升治療的依從性。因此，本研究旨在探討LEARNS健康教育模式在中青年PCI術后病人心臟康復教育中的應用效果，以期為PCI術后病人心臟康復教育的實施及健康教育平臺的構建提供臨床實踐依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年1月—2021年8月在蘭州市某三級甲等醫院行PCI治療的90例冠心病病人為研究對象。納入標準：①擇期首次行PCI手術；②年齡在18～59歲；③冠心病運動危險分層為低中危[12]；④具備讀寫和理解能力，可獨立、熟練使用微信應用程序(APP)的基本功能，如接收和發送信息、視頻通話、閱讀傳遞的文章等；⑤意識清楚，同意參加調查并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神、心理疾病史；②合并有重要器官功能損害或其他嚴重并發癥。將病人分為對照組與觀察組，為了避免兩組“沾染”，將入住心內2病區的病人設為對照組，入住心內1病區的病人設為觀察組。共納入90例病人，觀察組與對照組各45例。干預3個月后最終共86例病人完成完整的隨訪，其中觀察組43例，對照組43例。兩組病人年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規護理與心臟康復教育，包括在術前及出院前1 d進行心臟康復小講課，并發放心臟康復教育手冊；出院后分別于術后2周、術后1個月、術后3個月對病人進行電話隨訪，隨訪內容包括服藥依從性、運動飲食指導、復查提醒等。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施LEARNS健康教育模式。

1.2.2.1 成立LEARNS模式心臟康復教育團隊 干預前科內成立LEARNS模式心臟康復教育團隊，團隊成員包括心血管醫生1人、康復師2人、心臟康復專科護士2人，健康教育護士2人[獲得最佳實踐聚焦組織(BPSO)課程培訓合格證]。干預前對團隊成員進行相關培訓，培訓目標包括掌握LEARNS模式的相關內容、提升口語交流能力及書面溝通能力、提升病人自我管理能力、改善病人支持性系統能力、掌握心臟康復相關知識。本次培訓主要采用的形式：演示文稿(PPT)講授、案例分享及情景模擬。

1.2.2.2 實施LEARNS模式心臟康復教育 在常規護理的基礎上觀察組采用LEARNS模式對病人進行心臟康復健康教育。干預時間為病人住院期間和出院后的3個月，住院期間干預2次或3次，每次持續20～30 min。出院后3個月內干預3次或4次，每次持續30～40 min。在整個干預過程中要為病人創造安全、友善的溝通環境，鼓勵病人提問。具體干預流程如下。

第一，聆聽(Listen)：為了全方位了解病人情況及心臟康復準備度，提前為下一步結構化健康指導做準備，積極聆聽病人的需求，鼓勵其表達理解和不確定的地方；全面評估病人情況，包括文化背景、心血管危險因素、對疾病的認知、家庭決策方式、以往獲取健康知識的途徑及采取健康行為可獲得支持的程度等。

第二，建立(Establish)：向病人講解心臟康復的時機與益處，營造心臟康復氛圍，喚醒其心臟康復意識；并征得病人同意，使其掃描加入“心臟康復”微信群，方便溝通。

第三，應用(Adopt)：首先我們依據布魯姆教育目標[13]分類，將心臟康復五大處方內容按照認知、情感和動作技能領域分類，設置相應的健康教育材料，然后協助病人識別心臟康復需求，整理心臟康復問題清單，制訂健康教育計劃表；最后通過應用不同教育策略促進個體持續有效地學習。在實施健康教育過程中注意以下幾個方面。①注重口語交流，例如溝通過程中應放慢語速，使用通俗易懂的語言，熟練應用教育反饋方法；②注重書面文字交流，注重教育材料的可讀性、實施性及互動性；③為滿足不同個體的學習偏好，實施多模式的教育手段，如書面材料、多媒體技術(PPT、音頻、視頻)、面對面交流等；同時我們還鼓勵病人家屬共同參與到心臟康復健康教育中。在這個過程中我們會定時動態評估病人心臟康復知識及技能掌握情況，及時調整教育計劃表內容。

第四，提升(Reinfore)與反饋(Name)：為了促進病人更好地參與到心臟康復活動中，通過賦權激發病人自我管理責任感和內在驅動力，并將健康教育指導與日常生活進行融合。通過反向教學、支架術后生活習慣評價表等方式評價病人學習效果，識別反饋問題的本質，并根據反饋問題分類(認知、情感和動作技能)，給予針對性的強化重復教育。與此同時，階段性評估病人運動執行情況，給予積極的康復效果反饋，幫助病人識別運動康復過程中的障礙，給予可替代的行動策略；同時在確保病人安全性的前提下，設計具有趣味性與挑戰性的運動目標。

第五，加強(Strengthen)：為改善病人支持性系統能力，對其進行多維度社會支持，引導個體使用健康教育資源，減少其在自我管理過程中的疲勞損耗，最終實現其健康自我管理目標。①在專業支持方面：以病人需求為導向，持續給予個體專業性多元途徑的信息支持，引導病人使用健康教育資源。②在同伴支持方面：利用微信平臺促進同伴間相互進行情感支持，鼓勵微信群中活躍的同伴成員參與到健康教育活動中，積極帶動周圍人群進行相關主題討論，促進心臟康復知識滲透。③在家庭支持方面：鼓勵家屬積極參與到病人心臟康復活動中，對病人心臟康復活動起到監督與支持的作用，同時定期引導家庭單元針對心臟康復實施過程中的障礙因素進行集體討論，使得家庭成員通過共同解決問題而產生榮譽感，增進家庭成員親密度。

1.3 評價工具

1.3.1 運動鍛煉自我效能感量表(ESES) 該量表由Kroll等[14]于2007年制定，源量表用于測評脊髓損傷病人堅持運動鍛煉的信心，量表的Cronbach′s α系數為0.9269。該量表共10個條目，采用Likert 4級評分法，總分為10～40分，得分越高說明個體堅持運動鍛煉的信心越強。

表2 兩組病人干預前后運動自我效能得分比較 單位：分

1.3.2 慢性病病人健康素養量表(HLSCP) HLSCP由孫浩林[15]翻譯修訂，包括24個條目，由4個維度組成。4個維度分別為信息獲取能力(9個條目)、交流互動能力(9個條目)、改善健康意愿(4個條目)和經濟支付意愿(2個條目)。該量表采用Likert 5級評分法，中文版HLSCP的Cronbach′s α系數為0.894。

1.4 資料收集 兩組均進行2次問卷測評。干預前即入院24 h內采用現場調查方式進行測評，由研究者解釋研究目的、期限、內容等，獲得病人知情同意后，采用現場問卷調查的方式指導兩組病人填寫一般情況調查表、ESES、HLSCP。干預3個月后采用在線發送問卷的形式對兩組病人進行問卷調查。

2 結果

表3 兩組病人干預前后健康素養得分比較 單位：分

3 討論

3.1 LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的運動自我效能 運動康復是心臟康復的核心內容[16]，提升病人運動依從性是心臟康復教育的目標之一。任鵬娜等[17]研究發現，運動自我效能可通過運動恐懼間接影響急性心肌梗死PCI術后病人運動依從性。因此提升病人運動依從性最有效的途徑是增強個體運動自我效能。本研究結果顯示，干預前兩組病人運動自我效能整體處于中等水平，干預3個月后觀察組病人運動自我效能得分明顯高于對照組，說明LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的運動自我效能。可能的原因：LEARNS健康教育模式通過對病人介紹長期保持運動習慣的需要和好處，并指導病人如何在適當的強度下進行安全有效的運動，降低病人的運動恐懼程度，增強其自我效能，從而提升個體運動依從性。另外相關研究也指出，設置合適目標是改變個體當前行為的先決條件，而目標設計與需求評估是密不可分的[18]。因此，我們在設置個體運動計劃時，對病人運動意向、運動習慣及心臟康復心理準備度進行全面評估，并與病人共同制訂詳細且易于操作的運動計劃，同時我們還階段性評估病人的運動執行情況，并給予積極的康復效果反饋，幫助個體及時識別運動康復過程中的障礙，提供可替代的行動策略。

3.2 LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素養水平 心臟康復的目的是幫助病人建立良好的生活方式，提升病人疾病自我管理能力。相關研究發現，健康素養與病人疾病自我管理能力呈正相關[19]。因此，我們應充分發揮病人健康素養對自我管理的促進作用。在本研究中，干預前兩組病人信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經濟支付意愿得分比較差異無統計學意義，干預3個月后觀察組病人信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經濟支付意愿得分均明顯高于對照組(P<0.001)。說明LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素養水平。健康素養是指個體通過獲得、判斷和運用健康信息來增進健康、促進醫療決策制定的一種社會交流能力[20]。它一方面強調病人能獲得和正確運用醫療信息的能力，另一方面側重于提高病人的自我健康管理能力[21]。LEARNS健康教育模式始終以病人為中心，為了滿足不同健康素養水平人群的需求，促進個體有效地學習，采用多形式的教育手段。在實施結構化教育過程中，不僅注重口語與書面文字交流，而且還結合病人的需求及意愿。另外在設計心臟康復教育材料的過程中使用通俗易懂的文字，對關鍵的健康信息進行總結，并提供真實案例或思考題，同時列舉能獲益的健康行為信息并展示易于執行的步驟。通過上述策略，不僅提升病人信息獲取、交流、評判性能力等，而且使得個體從心理層面重視心臟康復，從而促進個體將掌握的心臟康復知識與技能直接轉化為能夠改善其健康水平的健康行為，提升自我疾病管理水平。

4 小結

綜上所述，LEARNS健康教育模式可有效緩解病人不良情緒，更好地提升病人的運動自我效能，提高病人的健康素養水平，最大限度發揮病人疾病管理自我效能，實現健康管理的長效性。但是本研究也有其局限性，首先未對LEARNS健康教育模式進行遠期效果評價，在今后研究中可延長干預時間，以便在PCI術后病人延續性護理中推廣應用。其次，本研究對象男性占絕大部分，而不同性別的病人存在不同的健康教育促進與障礙因素，所以今后可考慮探討女性PCI術后病人心臟康復教育內容與教育策略。