基于結構方程模型的新入職護士臨床實踐能力影響因素研究

寧艷嬌，李 馨，王 吉

護理工作者是推進健康中國建設的重要力量，然而世界各地的醫療保健系統都面臨護士短缺的挑戰[1]，新入職護士供給數量及培養質量對維持醫療衛生系統的穩定以及維護人民的生命和健康有重要影響。目前對于護士臨床能力的評價多采用核心勝任力及崗位勝任力，研究多集中于工作時間較長、臨床經驗豐富的專科護士，且對其影響因素的研究多為線性回歸分析[2-5]。本研究基于結構方程模型探討新入職護士臨床實踐能力影響因素之間的多元混雜關系，以期為院校教育教學模型改革提供依據，為醫院制定針對性的培養方案提供參考，保證護理隊伍高質量可持續發展。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年中職、高職、本科的護理專業應屆畢業生為研究對象。納入標準：①護士執業資格考試合格；②在三級醫院、二級醫院、基層醫療機構就業；③畢業后即在臨床護理崗位工作未中斷者；④知情同意。排除標準：①進修護士；②中途退出本研究者。

1.2 抽樣方法及樣本量

1.2.1 抽樣方法 根據經濟發展水平和地域特點，通過多階段分層隨機抽樣的方法在東、中、西部地區各隨機抽取2個或3個省(直轄市或自治區)，分別為江蘇省、吉林省、甘肅省、湖北省、河北省、重慶市。

1.2.2 樣本量 根據預調查各省統計分析結果，按流行病學研究中現況調查的樣本量計算公式n=Zα2σ2/δ2計算得出每個省的樣本含量，其中Zα為標準正態分布值(通常取1.96)，δ為允許誤差(通常取10%以內)，σ為估計的臨床能力得分的總體標準差為17.437，按10%～20%不應答率計算，考慮評價量表條目數，每個省份取500例樣本。

1.3 調查工具 調查問卷分為兩部分。第一部分為一般資料調查問卷，包括性別、所在醫院等級、所在科室、工作時間、學歷、專業、是否已經獨立值班、自參加工作至獨立值班的時間。第二部分為新入職護士臨床實踐能力評價量表。該量表為自編量表，研究團隊通過大量文獻研究、結合專家會議及兩輪德爾菲專家咨詢構建完成，量表包括臨床護理實踐能力、健康教育能力、溝通合作能力、保障病人安全能力、職業素養5個維度，共45個條目，采用Likert 5級評分法，不能完成計1分，在同事幫助下完成計2分，在老師指導下完成計3分，獨立完成計4分，指導低年資護士完成計5分。總分為45～225分，得分越高代表臨床實踐能力越強，同時計算得分率(得分率=實際得分/理論最高分×100%)來反映臨床實踐能力水平。得分率<60%說明能力較差，得分率≥60%且<75%說明能力中等，得分率≥75%說明能力良好[6]。該量表的校標關聯效度為0.831；量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.93，各條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.833～1.000；量表的整體Cronbach′sα系數為0.946，折半信度為0.982。

1.4 調查方法 2021年9月—2021年11月進行大樣本問卷調查。由于本次調查涉及省份較多，樣本量較大，因此采用線上問卷星調查與線下現場調查相結合的形式進行。調查人員經過統一培訓，應用統一的指導語，此外項目組成員在問卷星后臺進行質量控制相關設置，保證問卷的回收質量。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 本次共調查新入職護士3 210人，有效問卷3 035份，問卷的有效回收率為94.55%，新入職護士的一般資料詳見表1。

表1 新入職護士一般資料(n=3 035)

2.2 新入職護士臨床實踐能力現狀 新入職護士的臨床實踐能力總分為(165.53±5.43)分，其中臨床護理實踐能力維度得分率最高，健康教育能力維度得分率最低，詳見表2。

表2 新入職護理臨床實踐能力得分情況(n=3 035)

2.3 臨床實踐能力結構方程模型構建 本研究在參考已有研究及文獻[7-9]的基礎上確立潛變量，將潛變量和可測變量按初步模型輸入AMOS 22.0軟件，采用最大似然法(ML)進行估算，經反復檢驗和修正，最終得出擬合指數較好的模型。結果顯示，結構方程模型的卡方自由度比(χ2/df)<5，近似誤差均方根(RMSEA)<0.05，比較擬合指數(CFI)、擬合優度指數(GFI)、增量擬合指數(IFI)、塔克-劉易斯指數(TLI)均大于0.9，說明模型適配度理想，詳見表3，構建的模型詳見圖1。

表3 結構方程模型適配指標值

圖1 護士臨床實踐能力結構方程模型

2.4 護士臨床實踐能力結構方程模型路徑 結構方程結果顯示，醫院等級、所在科室、工作時間、最后學歷、是否獨立值班、獨立值班時間、性別、執業考試成績、考試時學歷、所學專業是護士臨床實踐能力的影響因素(P<0.05)，其中，是否獨立值班、工作時間與臨床實踐能力顯示強相關，詳見表4。

表4 結構方程模型路徑

3 討論

3.1 新入職護士臨床實踐能力有待提高 本研究結果顯示，新入職護士臨床實踐能力處于中等水平，其中得分率最高的維度是臨床護理實踐能力，得分率最低的維度是健康教育能力。史月等[10-11]對新入職護士進行調查顯示其核心能力同樣處于中等水平，說明新入職護士的臨床實踐能力尚有較大的提升空間。新入職護士普遍存在基礎知識薄弱、實踐操作技能不熟練、疾病觀察能力與急救技能欠缺、溝通能力不足、工作適應障礙等問題[12-14]。護士規范化培訓是提高新入職護士理論知識、護理技術、臨床技能的關鍵環節[15-16]，但是各醫院的培訓內容及方式不同、培訓效果缺乏統一的評價標準[17]。然而新入職護士的臨床實踐能力影響護理質量及病人的安全[18]，因此應采取多元化的方式提升新入職護士的臨床實踐能力。首先從院校的角度應著力深化教育教學改革，打造雙師型教師隊伍，推進新形態教材建設，實現“崗課賽證”有效對接；其次醫院應根據新入職護士的實際情況，結合《新入職護士培訓大綱(試行)》構建行之有效的培養方案。

3.2 護士臨床實踐能力受多種因素影響 本研究結果顯示，護士所在醫院等級、所在科室、工作時間、最后學歷、是否獨立值班、獨立值班時間、性別、執業考試成績、考試時學歷、所學專業是護士臨床實踐能力的影響因素。其中，是否獨立值班、工作時間與護士臨床實踐能力顯示強相關。說明護理工作的實踐性較強，隨著工作時間的延長其專業知識和臨床技能相對越高，而獨立值班則是臨床實踐能力的一種體現，能夠獨立值班說明臨床實踐能力較強，與Kuokkanen等[19]的研究結果一致。醫院等級和所在科室作為執業環境影響護士的臨床實踐能力。醫院級別越高對護士的素質要求相對越高，護士的規范化培訓標準越健全；此外護士所在科室專科化程度越高，對護士專業知識的要求就越高，因此實踐能力相對較強。不同學歷的護士接受的教育層次不同，培養目標不同，本科學歷的護士理論功底更扎實，分析問題和解決問題的能力較強；而專科護士則思維更活躍，動手能力強，但不愿意思考和創新，因此在臨床的具體工作中，本科護士的整體素養優于專科護士。Cook等[20]研究顯示，學歷高的護士更容易自我賦權，適應臨床工作，實踐能力更強。此外護士執業資格考試的成績也是臨床實踐能力的影響因素，因護士執業資格考試作為評價申請者是否具備執業所需的護理專業知識與工作能力的考試[21]，成績越高代表臨床實踐能力越強。

4 小結

綜上所述，新入職護士的臨床實踐能力受多種因素影響，應針對不同學歷層次、不同等級醫院、不同科室的護士提供多樣化的培訓方案。同時進一步優化完善護士執業資格考試，選拔符合臨床需要的高素質、技能型人才。本研究還存在一定的局限性，雖然通過大樣本調查結合結構方程模型分析了新入職護士臨床實踐能力的影響因素，但未進行干預措施的相關研究，未來的研究中將根據調查的結果制訂針對性的干預方案，以期取得良好的效果。