醫療保險按病種分值付費的國內外文獻綜述

楊 銘

(華北理工大學，河北 唐山 063000)

1 國內研究現狀

1.1 我國現行醫療保險支付方式中存在的問題及改革的必要性

我國傳統的醫保支付方式屬于后付制，未出現按病種付費的方式之前一般為按項目服務付費。劉文鳳等人的研究指出，國內原有的醫保付費方式主要是按項目服務付費，但較易誘導患者過度醫療，造成不合理的醫療費用的快速增長[1]。殷淑琴、馬亞娜指出，迅速增加的醫療費用主要是因為醫院機構內可能存在道德風險，而且與現行的醫療保險體制緊密關聯[2]。魏瓊煥對某三甲醫院的相關數據進行實證分析發現，單純支付醫療服務成本可以抑制醫療費用的過高現象[3]。郭文博等人指出，要想在保障醫療服務質量的基礎上降低醫療費用，就需要改變醫保支付方式，綜合考慮改革前后醫療、保險、患者等多方面的利益變化[4]。楊長青在《DIP分值付費醫保支付方式改革新階段》中指出，在醫療總費用增長的情況下，為探索更加合理的付費方式，需進一步探究并挖掘科學且合理的醫療服務方式，減少成本利用，形成醫療服務資源的有效配置標準[5]。郭傳驥、郭啟勇指出，合理運用組合支付方式是支付方式改革的關鍵，而醫保支付方式的改革就是控制醫療費用增長的重要方式[6]。陶蕓等人指出，醫療保險支付方式改革要以效果評價作為基礎，探究現行支付方式下存在的問題及未來醫保支付方式的改革方向[7]。陳瑩在研究中指出，按病種分值付費是按疾病診斷相關組別支付方式(DRGs)在我國推行存在較多困難的情況下各地區出現的創新型支付方式，是為最終實現全國統一推行DRGs支付方式而產生的過渡方法[8]。

1.2 醫療保險按病種分值付費在國內外的應用

馮帥、史錄文認為，按病種收費是一種打包付費方式，是將患者從住院到出院整個住院期間所發生的所有診療費用中的單一病種作為收費單元向患者收費[9]。徐偉等人認為，病種分期是醫保機構根據基金總額控制對不同病種(組)給予不同分期并根據患者出院累計分期和醫療機構的費用結算方式來進行分期[10]。張彥杰等人提出的以病種付費是以總額控制和點數法為基礎、在符合醫保基金支出總額預算的前提下，醫保管理部門根據各醫療機構向參保人員提供的醫療服務的累計得分來進行的結算[11]，這種基于國內大數據的按病種價值支付的醫保支付方式以總額控制和點數法為核心，通過確定病種、點數、醫療機構相關系數來進行。

1.3 病種分值支付方式的實施現狀

高原認為，以往病種分值支付的應用大多針對職工或居民醫療保險，以國家版ICD-10編碼為主要病種分類依據，其標準包含的病種分值和數量差異較大，如中山市有4 630個病種，而南昌市是750個病種[12]。從各地的實施情況看，廖藏宜指出，國內各地開展試點前需要確定病種范圍、測定分類方法和病種得分方法[13]。陳曼莉等人指出，在按病種分值付費實施過程中，試點區域在年度預算總額的確定、月次預決算和年度決算的方法上各不相同[14]。實施過程中，吳榮海通過各試點地區間的比較指出，在病種分類上，大部分試點考慮到診斷及診治方式，少部分試點僅考慮其一，分值計算方式大都為住院費用。在基準選擇上，部分試點用某一病種來進行計算，還有試點用特定方式計算固定數值，醫院的調整系數以醫院的等級劃分為基礎[15]。張映鈺等人指出，廣州市的DIP分值付費利用了大數據的優勢，根據總額預算、病種分值、權重系數、清算規則形成了支付全過程的完整體系，再通過智能監管系統設立動態調整機制，最后實現以合理支付為核心、以過程控制為抓手的精細化管理[16]。2018年，廣州市形成了12 005個核心病種，對于病例數較少的病種組，根據診斷代碼最初的文字分類將其分為25個綜合病種。長期住院病種、精神專科等住院病例按床位日支付費用，以保障長期住院需求[17]。

1.4 按病種分值付費存在的問題

吳榮海提出，在按病種分值付費效果分析中，最突出的兩個問題是分值計算的科學性、合理性不夠，醫院調整系數不能有效地反映出成本差異[15]。賈洪波分析得出，按病種分值付費中分值確定的難度較大，各試點在實施過程中也因實際情況不同而存在效果差異，分值確定不合理是普遍現象，誘導定點協議管理的醫療機構降低服務質量。醫院為控費可能不會采用新材料、新技術、新藥物，這樣不利于醫療新材料、新技術、新藥物的臨床使用[18]。吳曉琳指出，個別醫療機構對病種分值的設定不合理，相同病種的治療可能會出現較大差異[19]。應亞珍通過分析得出，DIP的監管依賴歷史病案數據，而歷史數據的差異錯誤暫無法排除，按病種分值付費可能對醫療機構存在誘導行為及一定的道德風險。此外，醫保機構對醫保的監管難度較大，管理成本較高[20]。

2 國外研究現狀

2.1 影響醫療保險費用增長的因素

醫療保險費用增長是醫療保險支付方式改革的主要原因。西方學者認為，醫療保險費用的增加具有兩面性，合理性在于隨著醫療技術的發展與進步，醫學設施在不斷完善，醫保費用也會進一步增加。不合理性在于，醫療機構內的工作人員可能會借醫患之間信息不對稱的機會來獲取更多的利益，患者使用不必要且昂貴的醫療產品，從而增加患者的支出成本。Pauly MV認為，醫保費用支出的增加具有多方面因素，如醫療機構可以為患者提供價格較高的醫療用品和服務；而患者為了獲得更好的治療效果，有時也會選擇比較昂貴的醫療產品和服務[21]。Nyman JA通過研究發現，醫療機構的職業道德會對醫療費用和成本產生一定的影響，但整體上相對于其他方面的因素來說，職業道德的影響較為有限[22]。

2.2 國外按病種分值付費現狀

萬曉露指出，20世紀60年代，美國耶魯大學的鮑勃費特等人把住院患者按照疾患確診、年齡段、社會性別等特征劃分為若干個組[23]，而每個群又按照病情輕重程度和伴隨表現分成不同等級，研發出了一個全新的病癥組合方法，即診斷相關組(DRGs)。徐小炮等人對美國DRGs支付制度的發展歷程進行了研究，得到的啟示是該制度可以考慮到各方利益，平衡醫療質量與費用之間的關系，增強醫療機構的經營能力，提高其管理效率，縮短病患的平均住院天數，同時還評價了住院分解、醫療質量控制、醫療機構臨床創新等有關制度對實施過程的影響[24]。Palmer、Reid認為，DRGs系統能夠被更多發達國家所效仿使用，屬于先進的支付方式之一，該支付方式雖然存在一些不足，但還是能夠有效降低醫療機構的管理難度，減少了相關管理費用的支出[25]。孟開等人指出，英國、澳大利亞、德國等在研究美國DRGs的基礎上進一步構建了符合各自國情的病種組合方案。從部分專家學者的研究來看，日本的DPC是典型的DRGs本地化例子，其制度設計的特點是分階段支付住院費用，與美國的DRGs相比，日本的制度更精細[26]。馬進等人認為，日本根據美國的DRGs開發出了適合自己國情的DPC，可以根據DPC對部分醫療服務實施定額支付方式[27]。Goldfield N通過對DRGs所取得的成效進行回顧，認為DRGs是最重要的控制衛生費用和進行質量改進的方式，目前已經在許多國家被廣泛應用[28]。

2.3 國外按病種付費存在的問題

JSchrey?gg 等人對從德國引入的DRG系統及定價方法進行了描述，并根據其計算出的價格或成本權重評估出醫院所提供的實際醫療成本。研究發現，DRG成本權重被壓縮，成本數據的準確性仍面臨著許多挑戰[29]。Cheng KH等人認為，澳大利亞在實行按病種支付后極大地提高了醫療機構的診療水平及服務效率，保證了健康服務的公平性，這是當地對醫療付費制度的一次重大改革，也是國家官方公認的較為先進可行的給付模式，但在診斷代碼的一致性、疾病預防、健康促進等方面的效果還不明顯[30]。Murphy MM等人對澳大利亞AR-DRGs的成本分配與206名創傷患者所發生的實際費用進行了審查，認為DRG或許不能作為提供費用報銷合理定價的準確工具[31]。Cheng SH等人分別對納入和未納入DRG支付的患者進行調研發現，被納入DRG支付的患者住院時間比未納入DRG支付的患者減少了10%，認為基于DRG的付款會降低醫療和護理強度，縮短住院時間[32]。

3 結論

基于對國內外文獻資料的梳理發現，國外的醫保支付制度起步較早，研究醫保支付方式的時間較長，很多國家都在積極探索更好的醫療保險支付方式。從醫療保險支付方式所產生的效果來看，主要是從控制費用出發，更多從宏觀角度進行研究。關于按病種分值支付在我國醫保支付方式中的應用還處于起步階段，較多集中在了醫療機構及醫保機構方面，研究效果評價指標不能很好地體現出總體性、全面性，如醫療機構中普遍考量的是住院患者的費用，而忽視了門診費用；對于患者的評價指標，基本上是基于個人自付比例，還缺少其他的評價內容；研究方法大多是以分析政策制度實施前后的費用變化及各個地方試點的橫向比較結果為主，缺乏一定的客觀性。