腕踝針治療急性乳腺炎疼痛的研究現狀

肖靜菲 崔晨輝 杜巧婷

河南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，鄭州 450000

急性乳腺炎是乳腺組織的急性炎癥，常發生于產后12 周內哺乳期婦女，占乳腺感染性疾病的75%［1］。治療延遲或無效時，臨床約7.0%形成膿腫需手術切開引流［2］。在消除乳腺炎癥方面，可使用真空密封引流術［3］、精確超聲引導清創術［3］、親脂抗生素［4］；在提升治愈率中，可服用益生菌調節菌群平衡［5］、卷心菜葉冷敷局限炎癥［6］、中藥塌漬促進炎癥消散［7］、按摩促進淋巴回流［8］、針灸疏通經絡［9］。針刺療法中，腕踝針可以緩解癌性疼痛［10］、輔助椎間孔鏡術中鎮痛［11］、緩解經鞏膜睫狀體光凝術患者眼睛疼痛［12］、髖關節置換術后患者疼痛［13］，效果顯著、起效迅速［14］。本文以梳理西醫鎮痛機制與腕踝針聯合治療對乳腺炎的影響為思路進行闡述。

作用機制

1.腕踝針提高痛閾

痛閾是指引起人體疼痛的最小刺激程度，可分為機械痛閾和熱痛閾。當機體出現器質性或功能性改變時，穴位從“沉寂”（生理狀態）轉變到“喚醒”（病理狀態），使穴位力敏化，提升機體機械痛閾和熱痛閾［15-16］。對力敏化穴位點實施灸法能有效治療疼痛［16］。

在機械痛閾方面，洪益玲等［17］對建立慢性限制性損傷（CCI）模型雄性SD 大鼠連續7 d使用腕踝針電刺激，有效提高機械縮足反射閾值（MWT）和脊髓背角小膠質細胞標志物（Iba-1）水平。機體患病使穴位力敏化，腕踝針刺激可提升機械痛閾值［18］，降低機體對疼痛的敏感性，且提前70 min干預，效果更加顯著，機體對疼痛的耐受性增強會緩解因疼痛不能運動的情況，提升肢體運動功能評分。

熱痛閾方面，謝丁一等［19］、謝秀俊等［20］采用溫度覺定量測量技術，測量腰椎間盤突出患者穴位的熱覺閾、熱痛閾、熱耐痛閾，發現穴位熱敏化能提升機體熱痛閾。尚無實驗研究可直接證明腕踝針干預對熱痛閾有影響。

2.腕踝針對疼痛因子的影響

2.1.腕踝針對炎癥疼痛介質的影響 腕踝針緩解疼痛是復雜的反射過程，通過刺激傳遞信號，調節神經體液發揮效應；研究多從腕踝針引起鎮痛物質的釋放驗證，根據現有實驗研究可從以下幾個方面回顧腕踝針鎮痛機制的研究進展。

一氧化氮（NO）直接參與痛覺調制，引起機體病理性疼痛反應［21］。神經型一氧化氮合酶（nNOS）不同位點磷酸化，基因表達水平差異會引起NO合成量改變，改變致痛介質的釋放，對神經病理性疼痛起到調節作用［22-23］。

P物質不僅傳遞傷害性信息，而且參與介導神經源性炎性反應，造成持續性疼痛和神經損害、組織水腫、腺體分泌活動增強［24］。李娜和羅湘筠［25］觀察發現腕踝針鎮痛可在星狀神經節阻滯的基礎上，再次降低血清P 物質濃度。孫艷華等［26］在腰椎骨折術后患者中使用腕踝針，可以降低疼痛因子P物質，顯著減輕疼痛改善睡眠質量。

前列腺素（PG）使觸發點活性增加，神經纖維興奮性增加，肌電信號變化明顯，引發疼痛［27］。魯美靜等［13］對髖關節置換術后患者使用腕踝針治療后發現，腕踝針能夠有效改善炎癥局部血液循環和微循環，降低炎性介質水平，快速有效控制術后疼痛。

β 內啡肽（β-EP）來自阿黑皮系統［28］，是一種內源性鎮痛物質，參與調節生殖、內分泌系統功能［29］，研究中證實了Iba-1 促使小膠質細胞釋放β-EP，緩解神經性疼痛［30］。β-EP 與P 物質為機體疼痛正負反饋調節物質。目前關于腕踝針緩解乳房脹痛后對比前后血清中β-EP 含量的研究較少。

2.2.腕踝針對應激激素及電生理的影響 魯美靜等［13］使用腕踝針治療后發現，患者皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平均下降。腕踝針能使氣貫通、血暢行，氣血充沛有助于降低術后應激激素水平，提升鎮痛效果。采用其他中醫藥及技術觀察應激激素變化的研究，李茂軍等［31］使用電針刺激鎮痛，觀察產婦促腎上腺皮質激素（ACTH）水平變化；李秋雨等［32］對創傷后應激給予中藥治療，觀察下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA 軸）和糖皮質激素（GC），臨床效果顯著但藥效物質不清，顯效機制有待進一步研究；李婧婷等［33］用艾灸，發現可直接修復損傷胃黏膜蛋白，調控HPA軸的病理改變，逆轉胃黏膜受損，而奧美拉挫相較于艾灸，對相關激素調控作用小，機制相對單一。

秦川等［34］對健康人群使用假針刺療法作為腰痛患者腕踝針治療的空白對照組，觀察針刺過程中的低頻振幅（AFLL）改變及各頻段貢獻，發現腕踝針在slow-5 和slow-3 中AFLL 與視覺模擬評分量表（VAS）評分成正比，腕踝針組對比空白組的疼痛改變程度與slow-5 中的AFLL 成反比，與slow-4中的右島內的AFLL水平成反比。

2.3.腕踝針對蛋白表達的影響 柳偉婷等［35］發現腕踝針是通過抑制脊髓角Glu 和N-甲基-D-天冬氨酸受體亞基1（NMDAR1）、NMDAR2 磷酸化蛋白的表達實現鎮痛的。α-顆粒膜糖蛋白在血小板活化時以“脫顆粒”的方式與單核細胞P 選擇素糖蛋白配體（PSGL-1）結合，促進釋放炎性細胞因子，引起炎癥。江淑紅等［36］使用腕踝針聯合穴位注射，顯著減少α-顆粒膜糖蛋白含量，減輕疼痛。

3.中醫鎮痛機制

腕踝針是由第二軍醫大學張心曙教授結合傳統經絡學說、針刺理論并結合實踐創立的一種新針刺療法。《素問·皮部論》曰：“皮者，脈之部也。”十二經之絡脈的各個分部，分屬于皮膚的各個分部。腕踝針十二皮部與十二經絡相對應，皮膚是經脈的分支，使用毫針刺激皮下神經末梢也是刺激經絡的一種形式。《難經·七十一難》曰：“經言刺榮無傷衛，刺衛無傷榮，何謂也？然：針陽者，臥針而刺之；刺陰者，先以左手攝按所針榮俞之處，氣散乃內針。是謂刺榮無傷衛，刺衛無傷榮也。”針陽為臥針而刺，腕踝針與針陽方法角度一致，也為針陽。營為陰，衛為陽，所以使用腕踝針針刺能激發衛氣。《素問·痹論》曰：“衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間。”衛氣是水谷所化生的悍氣，腕踝針激發衛氣使之循行于皮膚肌肉之間流動更加迅疾，滑利。《醫旨緒余·上卷》曰：“衛氣者，為言護衛周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也……衛是衛于外。”衛氣保護身體外周，增強免疫，具有溫煦肌肉，滋潤腠理的作用，腕踝針激發衛氣使身體不受外界邪氣侵害。

腕踝針針刺區域和治療疾病與十二皮部相對應；針刺點位于十二經脈循行路線并與附近穴位（如：經脈穴、五輸穴和絡穴）重合于腕踝部；“分肉之間”與“臥針而刺之”說明了衛氣之所藏和刺激衛氣所需進針角度，與現代臨床醫學皮下淺刺一致。衛氣為水谷之悍氣，氣慓疾滑利，不受脈絡約束，分布各處，反應速度快，應激性強，腕踝針針刺衛氣止痛起效快，效果強。衛氣行于陽，衛氣充足具有溫煦肌肉、充善皮膚、滋潤腠理、主司開合的作用，所以腕踝針激發衛氣也可以提高自身免疫，抵御外邪入侵。腕踝針針刺不要求酸、麻、脹、痛等針感，符合當前“無痛理念”［37-38］。中醫學理論認為，經絡以四肢部為“本”，頭身部為“標”，腕踝針針刺區域屬“本部”治療各經病癥屬治本。全息醫學理論認為人類神經分布接近肢體末端處無髓鞘纖維多，對刺激反應更靈敏。針刺是一種強烈信號，傳入中樞神經的鎮痛物質與炎癥引起疼痛傳入信號相遇，兩種信號相互協調、相互震蕩后，經過中樞神經系統整合達到新的平衡，抑制疼痛［39］。

腕踝針對乳腺炎鎮痛療效

1.腕踝針鎮痛

腕踝針鎮痛效果快速且顯著，最初由匡仲梁等［40］使用腕踝針治療急性乳腺炎，取患側上2 區，三指持針，使用32 號1.5 寸針，進針30°、1.4 寸，向上平刺，進針后放平貼近皮膚表面，采取皮下平刺，留針1～3 h，46例全部顯效，疼痛減輕，腫塊消失，病程越短，療效越好，病程24 h內一次針刺即可見效，次日針刺并輔以熱敷以消除炎癥，治愈率隨腕踝針針刺次數上升。

2.腕踝針聯合其他療法鎮痛

隨著臨床實踐發展和中醫療法的廣泛應用，不少學者開始使用腕踝針聯合鎮痛療法，1982 年國內首次將白細胞數值納入乳腺炎觀察條目，李蘭榮和江瑜［41］以腕踝針為主，艾灸病變局部和譚中穴得氣為輔，使用29 號1.5 寸毫針，進針一寸，進針方向“趨向病所”，留針20 min，乳腺炎療效判定參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》中乳癰痊愈的標準（全身癥狀消失，腫塊消散，乳汁排出通暢，血常規檢測恢復正常）進行診斷，痊愈率達到96%。江瑜和李蘭榮［42］在腕踝針組縮短進入皮內長度至1.2 寸并配合檀中穴得氣，與傳統針灸組（1寸毫針向上平刺0.8寸刺入乳根穴、期門穴，足三里1.5寸毫針進1.2寸，少澤穴0.5寸點刺）配合懸灸病變局部20 min做對比，診斷乳腺炎主要參照C 反應蛋白與中性粒細胞水平，治療后腕踝針刺組治愈率高且中性粒細胞所占百分比下降，與其他組比較差異有統計學意義（P<0.05），說明腕踝針消除機體炎癥較傳統針灸組效果好，在此基礎上添加抗生素組，治療后腕踝針組與抗生素組的治愈率和中性粒細胞占比均優于傳統針灸組，但兩組比較差異均無統計學意義（均P>0.05）［43］。腕踝針與抗生素治療急性乳腺炎療效相差小，可能與納入人數較少或腕踝針實施人員未進行統一正規培訓有關，為此李蘭榮和張迎春［44］首次將腕踝針與青霉素組（青霉素800萬U＋生理鹽水250 ml，靜脈滴注，2次/d，治療3 d）單獨對比，治愈率比較差異無統計學意義（P>0.05）。再次研究對比，研究結果仍無意義，但對疼痛評分和不良反應未深入研究［45］。李蘭榮等［46］添加疼痛評分1～4 分作為除診斷標準外一項重要參考標準，對比腕踝針與傳統針灸，發現腕踝針治愈率高，且腕踝針追求無針感理念，能有效減輕患者主觀疼痛評分。孫麗君［47］對外吹乳癰成膿期穿刺置管引流患者使用西醫基礎治療聯合透膿散加減內服，治療組增加腕踝針，結果顯示治療組疼痛評分均降低，睡眠質量提高，滿意度提高至94.4%，實驗室指標均有明顯改善，同時對治療后隨訪調查中患者的血壓、心率、血常規、肝腎功能進行詳細記錄，未見明顯異常改變，提示腕踝針治療方法安全有效，無不良反應。《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》擬定乳腺炎療效評定標準，洪麗琴等［14］基于“無痛理念”借助腕踝針針刺點少、選穴簡單、不追求針感和閾下刺激的特點，探討腕踝針在急性乳腺炎手法通乳中鎮痛效應的臨床價值，可以緩解患者哺乳期間按摩乳房帶來的疼痛感，從而促進母乳喂養率提升，有效提高臨床成效。腕踝針可以緩解哺乳期乳汁淤積帶來的乳房脹痛、按摩乳房帶來的疼痛，還可以減輕乳腺囊腫引流帶來的疼痛和肉芽腫性乳腺炎患者換藥期間的痛苦，不同時間段應用腕踝針干預，效果不同，換藥前12 h行腕踝針對疼痛數字評分法（NRS）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）、生活質量卡氏評分的影響效果優于換藥前即刻行腕踝針，且不良反應發生率也較即刻腕踝針組及常規組低［48］。

小 結

急性乳腺炎是初產婦哺乳期常見疾病之一，歸屬于中醫學“乳癰”范疇，發病率較高，發病急，進展迅速，疼痛癥狀重，影響乳汁分泌［49］。乳房硬度每提升1 度，促使產婦泌乳正常的能力為原先的0.273 倍，也就是乳房硬度越高，泌乳量越低［50］。因此，在確診疾病后有效鎮痛十分重要，哺乳期婦女用藥局限，效果不佳，中醫護理技術無不良反應，適用于特殊保護人群。因此，醫務人員應重視產后婦女乳房護理健康教育，講解有關知識，指出中醫護理技術優勢，做到有效治療，盡量鎮痛，另外深入研究更多安全有效的鎮痛方法，減輕乳房疼痛，提高產婦的生活質量和母乳喂養率。

其中腕踝針起效迅速、鎮痛療效顯著、不追求酸麻脹痛的針感，具有簡、便、廉的顯著優勢。腕踝針鎮痛迅速且效果顯著，在慢性腰疼［51］、癌性疼痛［52］、術后鎮痛［53］方面均具有良好效果，主要是通過提升機體的機械痛閾和熱痛閾，增強機體對疼痛和發熱的耐受性，同時調節機體內源性物質抑制NO、P物質、PG的分泌和提高β-EP鎮痛物質的血清含量，降低應激激素和電生理振幅水平，但是腕踝針調節蛋白研究較少，許多地方尚需探究。當前，腕踝針緩解乳房脹痛的研究，主要集中在早年腕踝針的單獨使用，少見腕踝針對比西醫迅速鎮痛的優勢，缺少起效時間與效果的組間對比；現有腕踝針通常聯合艾灸，聯合種類較單一，可嘗試擴大樣本量，與熱奄包、中藥湯劑等中醫護理技術聯合；腕踝針緩解乳房脹痛觀察內容多為人為主觀量表評價，缺少客觀指標，在論證腕踝針鎮痛效果方面缺少說服力，可以與患者有效溝通，進一步搜集實驗數據。在腕踝針緩解乳房脹痛的臨床鎮痛研究中，可觀察炎性因子、疼痛介質、神經遞質、局部血液循環與微循環的變化，借助儀器觀察腦電波、肌電圖變化。