中醫治療兒童孤獨癥譜系障礙研究進展

姚雪春，李亞平，李征，劉麗穎，王璐瑤，林曉璐，金永浩

天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381

孤獨癥譜系障礙[1](autism spectrum disorder，ASD)又稱孤獨癥、自閉癥，是指一組以語言或非語言、社會交流障礙為核心癥狀，伴有狹隘興趣取向與刻板重復行為的神經系統發育障礙疾病，多起病于嬰幼兒期，男孩多見于女孩[2]。1943年美國醫生Kanner[3]首次報道該病，到21世紀，美國疾控中心報道稱：“每110名美國兒童中就有1人患ASD。”[4]提示該病患病率在逐漸上升。我國目前尚缺乏全國性流行病學數據，依據國際患病率粗略估算，我國有300～500萬ASD患兒，多集中于2～6歲兒童群體[5-8]。中醫古籍中雖未明確記載“孤獨癥”或“自閉癥”之病名，但有關癥狀在中醫著作中可見，如“童昏”“清狂”“語遲”等[9-10]。近年來，孤獨癥受到越來越多中醫學者的重視，在病因病機、治療方面取得一定進展，綜述如下。

1 病因病機

本病病因多為先天胎稟不足或后天失養，致髓海不充[11]。腦為髓之海、元神之府[12]，主宰人的一切生命活動。現代研究顯示[13]，“元神”與個體心理、言語、意識活動息息相關，故髓海不充則會表現出“童昏”“五遲”“視無情”等癥狀。心藏神，舌為心之苗竅，心神失養，舌僵難言，則見言語不清、亂語、錯語等。肝主疏泄，具有調暢氣機和情志的作用，肝失疏泄則肝氣郁滯，精神抑郁，表情淡漠，興趣狹隘，甚至出現攻擊和自傷行為[14-15]；肝開竅于目，肝經失養則見目不視人、回避交流。脾主運化，小兒脾常不足，易痰濕停聚，上蒙神竅，見思慮不存，交流障礙。腎為先天之本，藏精生髓，若先天腎精不足，導致化髓充腦不足，則見智力低下、精神行為異常[16]。故本病病位在腦，涉及心、肝、腎、脾等臟腑。

曲麗芳[17]論述ASD發病機理主要是患兒形神發展不協調和“心主任物不能”所致，形神不一而見認知發展障礙，“心主任物不能”是接受并感知外界信息不能完成，從而無法有序完成思考、意識、知識儲存記憶的過程，最終導致認知、行為、心理障礙。汪受傳教授提出，本病受先天稟賦不足、后天調護、家庭社會環境等多因素影響，病機總屬腦失所養、神機失用[18-19]。馬丙祥等[12]認為，其證型以心脾兩虛證居多，病機主要是心脾兩虛，神失所養，主從心脾論治[20]，以“健脾、化痰、活血、理氣”為法[21]。史正剛教授歸納本病病機為“肝脾郁滯為本，風火痰食熱夾雜為標”，認為肝風內動是加劇病癥的主要原因之一[22]。王素梅教授認為，其病機是在先天稟賦不足的基礎上，痰、瘀、虛等病理因素致神失所養而致[23]。就目前研究來看，本病病機總屬五臟失調，臟腑功能失常，而致神機失用，任物不能。

2 中醫內治法

2.1 臟腑辨證論治

2.1.1 從心肝論治許毅等[24]總結夏翔教授治療ASD經驗，認為本病宜從心肝論治，病機為肝木失調，郁熱化風，心神失養，導致清竅混沌，神智不明。故從肝論治，以祛風為先，主要治法為養血柔肝，平肝潛陽，祛風熄風，兼顧痰瘀，開通心竅。方選用天麻鉤藤飲、柴胡疏肝散、犀角地黃湯等化裁加減。

2.1.2 從心脾論治汪受傳教授主從心脾論治，認為本病最常見心脾兩虛證，以健脾益氣、養心安神為基本大法，方選歸脾湯(《正體類要》)合養心湯(《古今醫統》)加減，同時考慮到ASD患兒多有智能遲緩，配以豁痰開竅之品，常用石菖蒲、郁金、浙貝母、遠志、橘紅等藥物醒神益智[18]。

2.1.3 從肝脾論治史正剛教授主從肝脾論治，提出脾虛-肝郁-脾虛證型群，重視運脾調肝之法，同時兼顧祛除“風火痰食熱”之邪。脾虛者常用四君子湯加減，肝郁者常選用龍膽瀉肝湯合柴胡清肝飲或菖蒲郁金湯合開心散加減等，臨證重視小兒臟氣清靈的特點，用藥審慎[22]。

2.1.4 從腎肝脾論治王素梅、夏翔教授在臨床中提出，本病治則為標本同治，治本重在補腎益精，兼顧健脾、疏肝、化痰、活血。擅用左歸飲加減，提出石菖蒲味辛、苦而溫，具有補肝養心、利九竅、明目聰耳的作用。因小兒脾常不足，肝常有余，在治療上重視扶土抑木法的運用[23-25]。

2.1.5 三期辨證治療王俊宏教授提出，“痰”“瘀”“虛”“郁”為該病基本病機，采用“三期分治”，突出從脾辨治。初期重在運脾兼顧化痰開竅，使脾胃健運，氣血充足，本病患兒常有心理行為異常，配以開竅之品；中期重在理脾行氣兼化瘀，若患兒病值中期，仍痰邪未盡，當調暢氣機，以理脾化痰；后期重在調脾補腎，強壯后天脾胃，臨床多以保和丸、健脾丸、參苓白術散、歸脾湯等加減治療[26]。

2.2 基于“腦腸軸”論治臨床觀察發現，大多ASD患兒具有不同程度的胃腸道癥狀[27-28]，研究發現，一些只存在于胃腸道的胃腸激素肽類物質也存在于中樞神經系統[29]，而存在于中樞神經系統的神經肽也在消化道中被發現，故提出在大腦和胃腸道之間存在內分泌調節相互影響，這種雙向調節通路被稱為“腦腸軸”[30]，對中樞神經的功能和發育起重要作用，對ASD行為有重要影響[31-34]。有中醫學家基于“腦腸軸”理論，提出新的治療思路和方法，為治療本病提供了更多可能。周志杰[35]基于“腦腸軸”理論，觀察以中醫運脾法為原則治療ASD的臨床療效，發現中藥通過降低食物特異性IgG抗體來緩解其胃腸道癥狀，一定程度上減輕孤獨癥行為。也有醫家以“脾腎相關”“腎通于腦”及“脾為上下樞機”為基礎，與現代醫學腦腸軸相聯系，構建脾腎-腦相通理論[36-38]，主要從脾、腎兩臟調節腦神論治，一方面，調節腸道菌群平衡，改善胃腸道及核心癥狀；另一方面，調整患兒全身陰陽平衡，達到臨床療效最大化。

3 中醫外治法

中醫外治法常有針刺[39]、頭針[40]、推拿[41]、耳穴貼壓等方法，ASD患兒不僅有社會、語言交流障礙、狹隘興趣等癥狀，還常共患慢性便秘[33]、睡眠困難[42]、認知障礙[43-44]及情緒改變[45]等，中醫外治法通過調節機體各臟腑功能，促進大腦發育，不僅有效改善核心癥狀，且明顯調節共患其他問題。

3.1 干預核心癥狀運用針刺[46-47]頭部穴位，可有效改善核心癥狀，促進患兒語言、認知、行為功能障礙的恢復，通過針刺治療可調整大腦皮層血流量，促使腦細胞代謝，提高智力，改善情感、行為障礙等[48]。康復訓練[49]是ASD患兒改善社會生活技能的重要方法，常見音樂治療、語言治療、ASD兒童心靈解讀技能干預及感覺統合功能訓練[50-51]等，在臨床中通過中醫外治聯用康復訓練可有效緩解小兒ASD臨床癥狀，提升ASD兒童的自理能力，增強動作協調性[52-55]，改善患兒心理狀態[56]。馮祥[57]基于“五臟相通”理論觀察推拿干預ASD患兒療效，對照組予以綜合康復訓練；觀察組在此基礎上予以“五臟相通”理論的推拿手法，結果觀察組有效率為81.82%，高于對照組的63.64%，差異具有統計學意義(P<0.05)[58]。唐必鳳等[59]在綜合療法基礎上聯合耳穴貼壓治療ASD，可顯著提高孤獨癥患兒的感覺、交往及語言的能力。針藥并用聯合康復訓練[60-61]治療兒童孤獨癥療效顯著，可提高患兒社會適應及生存能力，且安全性高。

3.2 干預核心癥狀共患其他問題陳丹等[62]采用針刺百會、四神聰、安眠、神門、內關、太溪、照海、申脈及其他配穴治療ASD睡眠障礙，發現可提高睡眠質量，糾正各種行為問題。朱玲等[63]對自閉癥兒童進行聽覺統合訓練的同時給予針刺、推拿以及中藥治療，發現能有效改善患者焦慮情緒。張建國等[64]運用“四大手法”、振下丹田和捏脊的推拿手法治療ASD，可有效提高患兒言語、認知、智力水平，緩解不良情緒，改善患兒與家庭或社會關系。

ASD患兒胃腸問題發生率較高，積極干預胃腸道癥狀可能有利于ASD的治療[65-66]，通過振腹推拿法[67]、針刺聯合康復訓練[68-69]調節腸道菌群以改善胃腸功能障礙，進而改善ASD的核心癥狀。

4 小結與展望

兒童孤獨癥譜系障礙病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關，病因病機總屬先天稟賦不足或后天調養不當，致腦髓失充，神失所養，神機失用。中醫從臟腑辨證出發，運用針灸、推拿、耳穴、康復訓練等療法，治療ASD的核心癥狀及伴隨睡眠障礙、情志異常、飲食困難等療效顯著。但目前中醫的各種療法多集中在改善語言及認知功能方面，對孤獨癥核心癥狀的研究較少，且多缺少遠期療效追蹤。且長期用藥及康復治療給家庭及社會帶來較大負擔，導致家庭矛盾及心理問題。基于此，今后的研究應更關注新的醫學治療模式：生物-心理-社會模式，在改善患兒核心癥狀的同時，給予患兒及養育人心理支持；在目前研究的基礎上進一步開展大樣本、多數據、遠期隨訪的療效觀察。