1例重型再生障礙性貧血病人PICC淋巴液滲漏的護理

王 俐，李昕礫，繩建麗

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)已普遍應用于血液病病人的治療中，也是重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia,SAA)病人輸注血制品、行免疫抑制治療的重要靜脈通路。穿刺點淋巴液滲漏是PICC并發癥之一，目前的靜脈治療指南并沒有提出相關的標準化預防與處理意見，學術會議和文獻也沒有達成專家共識，處理方法各不相同[1]。滲液后反復換藥維護增加了穿刺點感染機會，嚴重者可造成非計劃性拔管。不僅給病人造成經濟上和心理上的雙重壓力，同時也給護理工作帶來巨大困擾。現將我科1例SAA病人PICC置管后并發淋巴液滲漏的護理方法及體會總結如下。

1 病例介紹

病人，男，67歲，主訴“齦血10 d”收入院。完善相關血液學檢查后確診為SAA，予以免疫抑制治療方案(immunosuppressive therapy,IST)，即抗人T細胞豬免疫球蛋白聯合環孢菌素A(ALG+CsA)。為了行IST治療于2022年3月25日在超聲引導下行PICC置入術，初次置管且一針穿刺成功，送管過程順利，導管置于右臂貴要靜脈，穿刺點位于右肘溝上10 cm，導管型號是三向瓣膜4Fr，X線示導管前端位于右后8肋。置管前化驗報告：血小板計數(PLT)11×109/L，D-二聚體(定量)0.62 mg/L，部分凝血活酶時間(APTT)23.1 s，白蛋白29.2 g/L。3月26日上午常規換藥，穿刺點未見滲血滲液，當日夜間發現穿刺點滲出無色、無特殊氣味的透明液體，病人無不適主訴，靜脈治療團隊判定為淋巴管滲液。給予不定時換藥，經過57d的精心護理后滲液停止。換藥維護過程中充分利用了各種敷料的性質進行巧妙疊加和開窗。

2 護理

2.1 換藥 滲液第1天用藻酸鹽敷料+IV3000透明敷料換藥，此法適用于初次滲液或滲液量較少時。先依據《靜脈治療護理技術操作規范》消毒導管及周圍皮膚，自然待干，將藻酸鹽敷料對折2次后壓迫穿刺點，IV3000透明敷料無張力粘貼。第2天查看穿刺點滲液量明顯增多，靜脈治療小組討論后予改變換藥方法。在藻酸鹽基礎上加用7.5 cm×7.5 cm硅酮粘膠泡沫敷料(有邊型)以穿刺點為中心覆蓋導管，外層用IV3000透明敷料無張力粘貼。每隔1～2 d換藥1次，若滲液量浸濕硅酮粘膠泡沫敷料三分之二時，及時換藥處理。由于該病人骨髓抑制期存在血小板計數低、凝血功能異常、低蛋白血癥等護理問題，促使導管與機體產生排斥反應導致滲液時間延長[2]。第25天使用第3種方法換藥：透明敷料開窗換藥方法[3]，可防止因滲液長期刺激局部皮膚而導致皮膚損傷和皮炎的發生，減少因貼膜潮濕松動致使導管脫落或移位的風險。先用無菌剪刀將IV3000透明敷料中間剪出3 cm×3 cm的窗口，窗口對準PICC穿刺點無張力粘貼，再將藻酸鹽對折2次后壓迫穿刺點，最后用7.5 cm×7.5 cm硅酮粘膠泡沫敷料(有邊型)以穿刺點為中心覆蓋在最外層，3～5 d換藥1次。第46天滲液量不足敷料三分之一，改為藻酸鹽+IV3000透明敷料換藥，7 d換藥1次。第57天觀察穿刺點已未再滲液，給予IV3000透明敷料常規換藥。

2.2 評估 根據《靜脈治療護理技術操作規范》[4]要求、專家共識及指南建議[5-6]，對病人導管進行評估與記錄。在滲液1 h內每隔15 min評估1次，24 h內每隔1 h評估1次，24 h后每班次交接時評估1次，直至治愈。護士每班均在床旁交接，做到“一觀察、二觸壓、三詢問、四判斷、五記錄”。①一觀察：觀察滲液顏色、浸潤敷料的面積，必要時給予測量面積和拍照記錄；查看貼膜完整性，有無潮濕、卷邊、松動等；評估穿刺點有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、膿性或乳糜狀分泌物等并發癥；評估皮膚是否完整，有無瘙癢、皮疹；評估導管是否打折、移位、破損等。②二觸壓：觸壓穿刺點及周圍皮膚，有無硬結、觸痛，皮溫是否正常，測量臂圍。③三詢問：詢問病人主訴，自我感覺手臂或穿刺點有無腫脹感、麻木感、發涼感、疼痛或灼燒感等不適[7]。④四判斷：根據滲液情況判斷該病人滲液等級，該病人置管換藥后連續72 h滲液，可判定為滲液Ⅵ級。滲液期間及時查看白蛋白、出凝血、血常規的數值，及時與醫生溝通處理。⑤五記錄：每日填寫PICC維護記錄表，詳細記錄滲液量變化和每次換藥情況，及時填寫《滲液登記表》，由科室靜脈治療小組組長統計并上報數據。制訂個性化的護理計劃，及時換藥維護，每次換藥使用思樂扣、重力膠帶高舉平臺法、適合臂圍大小的彈力網套妥善固定導管。

2.3 宣教 ①正確擺放肢體：平躺時墊高帶管側手臂，使血液和淋巴液在重力作用下回流，有助于減少滲液流出；睡覺時避免帶管側肢體長期受壓，采用平臥位或對側入睡，防止肢體出現麻脹、靜脈血栓、靜脈炎等并發癥；穿脫衣時遵循置管側“先穿后脫”原則，動作輕柔，避免導管被拔出或勾出。②功能性鍛煉：可反復做握拳松拳動作或使用握力球進行“三三三原則”鍛煉[8]：握球3 s,松球3 s,每小時3次，預防靜脈血栓形成，同時避免穿刺側手臂過度活動、禁止負重。③自我健康管理：每例病人發放PICC維護手冊和健康教育折頁，教會病人或家屬定時觀察PICC穿刺點有無滲血滲液、紅腫、疼痛，導管和可來福接頭是否完整，有無打折、松脫，貼膜有無卷邊、松動、潮濕等異常情況。病人不可私自撕開貼膜，隨時保持局部清潔、干燥，如有任何不適及時通知當班護士。

2.4 心理護理 SAA病人本身疾病變化快、治療費用高，淋巴液漏給病人帶來額外的身心壓力和經濟負擔。護士應注意觀察病人情緒，掌握心理狀態，多與病人溝通，及時疏導不良情緒，解釋PICC并發癥和處理方法，用成功案例舉例法，消除病人疑慮，取得病人的信任和配合。

2.5 飲食護理 SAA病程長、機體消耗較大，且骨髓抑制期病人免疫力低下，飲食種類和飲食衛生至關重要。我科SAA病人飲食護理為少菌飲食，采用專用微波爐為病人制作少菌飲食。治療期間給予飲食宣教，醫生聯系醫院營養科給予健康評估，制訂個性化營養食譜。鼓勵病人進食優質蛋白、高維生素食物，如瘦肉、蛋類、奶制品、新鮮的易剝皮的水果蔬菜等。當血小板低于20×109/L時，避免過熱、過硬和帶刺的食物。同時遵醫囑補充白蛋白和能量液體，積極輸入血制品支持治療。

3 討論

3.1 原因分析 有文獻顯示PICC穿刺點滲液國內發生率為1.61%～2.4%[9-10]，國外報道持續滲血和滲液(>3 d)發生率為24.1%。然而PICC置管后并發滲液的相關因素很多，在置管過程中和帶管過程中均有可能發生。通過查閱文獻并結合該病人病情情況，我們分析出導致本次PICC淋巴液滲漏的相關原因有4個方面。①病人因素：此病例為老年重癥血液病病人，自身血小板極低且伴有凝血功能異常，白蛋白低；血管彈性差，皮膚松弛，周圍組織對導管包裹不嚴，年齡>60歲的老年人滲液風險高、概率大[6,11]。病人免疫低下伴有高熱，機體能量消耗大、進食較少，營養代謝紊亂，在免疫抑制劑藥物作用下加速了骨髓抑制和蛋白合成障礙，當白蛋白<30 g/L時，血漿膠體滲透壓降低易致使組織液從穿刺點滲出[12]。②纖維蛋白鞘形成：纖維蛋白鞘是由各類細胞、膠原蛋白、血栓等組成的膜狀物，包裹在導管表面；血管內膜損傷后激活凝血系統，加速白細胞和血小板聚集、纖維蛋白合成，隨后形成纖維蛋白鞘[13-14]。液體滴速減慢是纖維蛋白鞘形成的首要信號，隨后可能并發穿刺點滲血、滲液或肢體腫脹等。③穿刺因素：病人采用超聲下改良塞丁格技術、鈍性分離法進行置管，原則上可以減少組織損傷導致的滲液[15]，但是上臂周圍淺淋巴管數量較多，位于皮下伴隨貴要靜脈前行，操作者技術熟練程度、導管固定不規范、病人緊張的情緒等均可能引發不同程度的組織損傷[6]。④穿刺點炎癥、導管維護不當(如暴力或高壓沖管)、輸液種類、輸液時間過長等也可能造成滲液。

3.2 處理方法 臨床上處置PICC淋巴液滲漏的方法各不相同，傳統方法處理淋巴液滲漏采用紗布+彈力繃帶換藥，隨著各種新型敷料的普及，藻酸鹽敷料[16]、水膠體[17]、泡沫敷料[18]、明膠海綿[19]等不斷應用在臨床中。喬愛珍等[20]設計了PICC導管穿刺點防滲液裝置圓環體，可在不撕開貼膜前提下及時吸出滲液；燕楠等[21]采用藻酸鹽敷料對60例腫瘤病人PICC置管后難治性淋巴液外滲具有較好的護理效果，且病人滿意度高于傳統方法；張麗娟等[22]研究表明自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料對滲液的吸收效果優于傳統紗布。該SAA病人行IST治療后并發癥較多，治療周期較長，血管條件和營養狀況不佳，滲液時間長。本文充分利用三種敷料的性質：藻酸鹽可為創面愈合提供微環境，硅酮粘膠泡沫敷料(有邊型)具有自黏性、高透氣性、有彈性吸收層，IV3000透明敷料透氣性好。并將其進行巧妙疊加和開窗換藥，成功解決了滲液問題，幫助病人成功保留導管。

4 小結

PICC是病人靜脈治療的“生命線”，護理人員應按照《靜脈治療護理技術操作規范》、最新專家共識和指南正確使用和維護。當出現PICC相關并發癥如淋巴液滲漏時，積極為病人制訂個性化的護理方法，做好導管觀察和健康教育工作，同時安慰病人和家屬的焦慮情緒，取得配合治療。本文采用的3種換藥方法均對處理淋巴液滲漏有良好效果，減少了臨床工作量，提高了病人滿意度。