呂文良教授從肝脾論治原發性膽汁性膽管炎的經驗

于盈盈 呂文良

中國中醫科學院廣安門醫院感染疾病科，北京 100053

原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一種肝內膽汁淤積性疾病，既往稱原發性膽汁性肝硬化，2015 年更名為PBC[1]。病理表現為肝內小膽管進行性、非化膿性破壞性炎癥，血清抗線粒體抗體是其特異性抗體。早期癥狀隱匿，常表現為乏力、皮膚瘙癢，隨著病情進展可出現門靜脈高壓、肝硬化及膽汁淤積癥狀[2]。我國PBC 檢出率逐年增加，但檢出時部分患者已出現肝纖維化甚至肝硬化[3-4]。熊去氧膽酸是唯一被國際指南推薦的治療性用藥，對熊去氧膽酸應答欠佳者，激素、免疫抑制劑可能有一定療效，部分患者標準免疫治療無效或不能耐受藥物反應，減藥、停藥則易復發[5-7]。中西醫結合治療在防治肝硬化進展方面有一定優勢[8-10]。呂文良教授，岐黃學者，從事肝病中醫臨床診療工作30 年，學驗俱豐?，F總結呂教授治療PBC 的經驗，并附其診治的PBC 病案1 例以饗同道。

1 病因病機

PBC 并無對應中醫病名，臨床多根據癥狀表現將其歸于中醫學“黃疸”“癢風”“脅痛”“肝著”“虛勞”“鼓脹”等范疇，其病因病機和治療尚無統一共識。近年來國內發病率有明顯上升趨勢[4]，可隱匿發病，亦可急性發作[11-12]。相當部分中老年女性以皮膚瘙癢、乏力、黃疸為主訴就診[13-14]。幸鷺等[15]對103 例自身免疫性肝病患者證候特點和用藥規律進行分析，發現PBC 患者證候按頻次統計為乏力、口干、皮膚瘙癢、目澀、脅肋疼痛、面晦暗、口苦、納差等，辨證為肝脾腎虧虛證，以脾氣虧虛、肝腎陰虛為主。

不同醫家對PBC 中醫病因病機的認識及治療迥異。姚樹坤教授認為PBC 患者多為濕熱瘀阻證，考慮為近年來飲食結構改變和不良飲食習慣所致，主張以清濕熱為治療大法，輔以理氣、化瘀，注重飲食調護[16]。盧秉久教授認為肝體陰而用陽，PBC 之發病不外乎肝體不足，肝用失和，即體用失調[17]。治以清肝與柔肝舉藥同施，疏肝與養血體用同治。治法上分養血柔肝、溫腎養肝、疏肝理氣、健脾益氣、消瘕利水等。施衛兵概括為氣滯、瘀血、濕熱、本虛，治以疏肝解郁、活血化瘀、清熱利濕、滋養肝腎[18]。常占杰教授認為中焦脾虛、肝腎陰虛為根本原因，瘀血阻滯為主要致病因素，治療中著重健脾疏肝、養陰化濕、活血化瘀[19]。張瑋教授則提出重視“肝氣虛，肝瘀血”的因素，采用“補虛化瘀法”，治以補肝氣虛，化肝瘀血為主[20]。

呂教授基于臨證經驗認為PBC 病機為本虛標實。肝脾腎臟腑功能失調為本，濕熱、毒、瘀、虛錯雜為標。呂教授認為該病有一定遺傳傾向[21]，初起即現皮膚瘙癢、乏力，多責之于肝腎陰虛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”腎精虧虛，乙癸同源，肝血賴腎水之滋養，肝血虧少不能濡養，血燥生風而致瘙癢，即《丹溪心法》“諸癢為虛，血不榮于肌腠”之謂也。部分患者疲勞尤甚，伴目澀、視物模糊。肝為罷極之本，經筋依賴肝血濡養則運動敏捷，耐力強而不知疲憊。目受血而能視，肝血不足，則目澀視物不清。疾病中期則以肝病傳脾，中焦脾胃功能失常為主，該階段持續時間較長。呂教授認為整個發病過程又以肝脾兩臟為重。脾胃同居中州，乃氣機升降出入之樞紐，肝協調中氣之升降。肝臟疏泄失常，致肝脾不調或肝胃不和。肝氣郁結疏泄不及、脾土壅滯者，脾失健運，谷食不化，則脘腹脹滿、納呆不思飲食；肝氣橫逆犯胃者，胃氣不降則噯氣、嘔惡泛酸等。久之津液運化失常，濕濁內生，郁久化熱成毒，濕熱膠著。濕熱為患，在肝膽為黃疸、外郁肌膚為癢疹。氣滯濕阻水停，血行不利，阻于肝脾脈絡而成肝積、積聚。肝脾腎三臟功能失調，氣血水停于腹中，發為鼓脹，可見眶周和面部青黃晦暗，腹大肢削，皮下紅絲赤縷等癥。此期慢性病程遷延難愈，氣血耗傷，虛實夾雜。至疾病晚期，濕熱瘀毒蒙蔽心神，引動肝風出現神昏、痙厥等危象，預后差。

綜上，呂教授認為PBC 以肝脾腎功能失調為本，又以肝、脾兩臟為重要病變臟腑，濕熱、毒、瘀、虛錯雜為標。疾病中晚期病程則氣耗血傷，遷延難愈。

2 治則

基于以上理論基礎和多年臨床實踐經驗，呂教授認為肝郁脾虛、濕熱毒瘀內結是PBC 核心病機，據此提出PBC 的三大重要治則，其一柔肝健脾，顧護胃氣；其二化濕解毒，祛除邪氣；其三消瘀通絡，調和氣血。臨癥又根據病情靈活調整。

2.1 柔肝健脾，顧護胃氣

PBC 慢性病程，肝臟本體板滯，疏泄失常。肝性喜條達，法當以散為補，治以疏肝、平肝之法，然上治多以辛香溫燥劫陰之品，不宜長用。正如張錫純《醫學衷中參西錄·論肝病治法》言：“但散者即升發條達之也，然升散常用，實能耗氣傷血，且又暗傷腎水以損肝木之根也……欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理。”即治當調理中焦，脾升胃降則肝氣自和平。呂教授認為PBC 治療過程中當重視脾胃之氣，使脾胃肝膽之氣歸于和平，或升肝降胃、升脾降胃，或肝脾同升、膽胃共降。配合斂陰柔肝，則脾旺肝體柔潤，脾胃升降相因，肝氣涵養運行有序。用藥常以白芍、炙甘草酸甘化陰以養肝柔肝，生地黃資腎水涵養肝木，柴胡、郁金條達肝氣，生黃芪、麥芽順應肝木升發之性，肝體濡潤、疏泄復常。白術、防風共輔黃芪，以益氣扶正、祛邪外出。肝氣上逆犯胃者，以半夏、厚樸等降逆和胃。脾土壅滯者，以茯苓、陳皮、蒼白術等益氣健脾。脾胃與肝之氣皆順應各臟之性，此即“調其中氣，使之和平”之意也。

2.2 化濕解毒，祛除邪氣

肝木犯及脾胃，中焦運化失常，濕濁內生，濕邪日久化熱成毒，濕熱反又熏蒸阻滯肝膽，肝膽脾胃濕熱相兼，纏綿不解，是關鍵病理因素之一。因此呂教授認為PBC 治療需重視濕熱毒邪，辨濕熱之輕重，治以清利濕熱，化濕解毒。以宣通氣分、通利小便為要，氣機得暢，小便得利，則濕熱之邪自有出路。濕偏盛者，或輕清宣化，或芳香化濕，或甘淡滲濕，常用杏仁、薏苡仁、藿香、竹葉、滑石等藥；熱重者清熱燥濕，清熱瀉火，常用藥物如山梔、龍膽、黃芩、芒硝、防己、茵陳等；濕熱毒邪尤甚，則瀉火解毒，苦寒直折，權衡使用大黃、黃連、黃柏、牛黃、熊膽粉等。

2.3 消瘀通絡，調和氣血

PBC 病程日久，氣滯水停，血行不利，氣血凝滯，壅塞于全身脈道、肝脾之絡、腸腑等，伏于陰血分，虛實夾雜，血滯瘀阻，水濕難消。治以行氣利水，消瘀通絡，調和臟腑氣血。呂教授認為血不利而為水，利濕之中兼以逐瘀，則瘀血可化，氣滯消而水濕去。視病家體格之盛實，或破血逐瘀，或活血化瘀、緩消癥積，或扶正養血攝血。常用焦山楂、桃仁、莪術、三七活血化瘀。見脅下結塊而體尚實者，可予破瘀力猛之水蛭，合鱉甲、牡蠣等化瘀軟堅散結。祛邪不忘扶正，氣血同調，配合當歸、地黃養血，仙鶴草補虛、止血、和血。氣滯甚者，以元胡、五靈脂行氣活血，止胸腹脅肋諸痛。濕阻水停者，以檳榔、大腹皮行氣利水，二丑瀉水逐飲，兼以活血化瘀。

3 病案舉隅

患者，女，53 歲，主訴：乏力伴皮膚發黃半年余。2017 年11 月12 日首次于中國中醫科學院廣安門醫院（以下簡稱“我院”）就診?；颊呓肽陙矸αι酰槠つw暗黃，眼周發青，當地醫院檢查提示肝功能異常，B 超示彌漫性肝病表現，脾大。予藥物治療后無效（具體藥物不詳），后轉至首都醫科大學附屬佑安醫院就診，查肝功能：谷丙轉氨酶135.5 U/L，谷草轉氨酶153 U/L，堿性磷酸酶624 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶1412 U/L，總膽紅素31.7 μmol/L，直接膽紅素15.4 μmol/L。自免肝抗體譜：抗核抗體＞1∶1 000（顆粒性），抗線粒體抗體＞1 ∶1 000；抗線粒體M2 亞型IgG 抗體521.6 RV/ml，免疫球蛋白IgG 17.1 g/L，免疫球蛋白IgM 6.04 g/L，診斷為“原發性膽汁性肝硬化”，收入院治療2 周后病情好轉，囑出院后長期口服熊去氧膽酸。患者仍乏力，食欲差，其姐亦患此病，長期中藥治療病情穩定，出院當天由家屬帶至我院尋求中醫治療?？滔掳Y：乏力、納差，口干口苦，面目暗黃，眼周青，茶色便，舌質黯紅苔膩，脈弦滑。中醫診斷：黃疸（肝郁脾虛、濕熱內結）；西醫診斷：肝硬化，原發性膽汁性膽管炎-自身免疫性肝炎重疊綜合征。治以柔肝健脾，益氣化濕，解毒通絡。處方：黃芪30 g、赤芍20 g、郁金20 g、杏仁9 g、黃芩9 g、黃連6 g、黃柏6 g、車前草20 g、炙甘草12 g、焦三仙各20 g、莪術6 g、麥冬20 g、蒲公英20 g、體外培育牛黃0.15 g（沖服）。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚飯后溫服。服藥后患者乏力、口干口苦減輕，納食轉佳。后在此基礎上加減聯合熊去氧膽酸治療近1 年，期間定期復查肝功能正常。肝功能（2018 年7 月7 日）：谷丙轉氨酶38 U/L，谷草轉氨酶35 U/L，堿性磷酸酶88 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶73 U/L；自免肝抗體譜：抗核抗體1∶1000，抗線粒體抗體1∶1000；免疫球蛋白IgG 18 g/L，免疫球蛋白IgM 5.72 g/L。患者病情穩定，后自覺諸癥愈自行停服中藥，間斷性口服熊去氧膽酸維持治療。至2021 年6 月患者勞累后再次出現黃疸，上腹部CT 提示肝硬化，脾大，門脈高壓。4 個月內體重減輕10 kg，再至?？漆t院住院治療數周后無效，漸出現精神萎靡，視物不清，多汗心悸，氣短，腹脹不能食，身目黃染，病情危重，于2021 年9 月6 日急來就診帶至我院，懇請中藥一試。肝功能（2021 年9 月1 日）：谷丙轉氨酶66 U/L，谷草轉氨酶827 U/L，堿性磷酸酶680U/L，γ-谷氨酰轉肽酶827U/L，總膽紅素320 μmol/L，直接膽紅素239.1 μmol/L。予處方：生黃芪60 g、炒白術12 g、防風9 g、杏仁9 g、黃芩12 g、黃連9 g、黃柏9 g、白芍30 g、郁金12 g、生甘草12 g、焦三仙各12 g、茯苓15 g、法半夏6 g、紅景天15 g、厚樸12 g、茵陳30 g、莪術9 g、鱉甲膠4.7 g（烊化），14 劑。

2021 年10 月5 日二診：藥后患者已可進食，但飲食量少，腹脹，雙目干澀，厭聞油膩，舌黯苔薄，脈弦細。于上方加入竹茹6 g、體外培育牛黃0.15 g，14 劑。

2021 年10 月19 日三診：患者納食較前明顯改善，精神佳，仍有乏力、口干、雙目干澀，肌膚黃染較前消退，舌淡苔薄黃膩，脈沉。予去牛黃，加麥冬15 g、五味子9 g、芒硝2 g（沖服），加至黃芪80 g，焦山楂20 g，14 劑。

2021 年11 月9 日四診：患者乏力大減，時有頭暈、心慌，大便稍干，夜尿頻，舌脈同前，守方去竹茹，加陳皮12 g，茯苓減至9 g，芒硝加至3 g，14 劑。

2021 年11 月23 日五診：患者膚黃隱隱，訴偶感乏力，時有腹脹，二便調，納食可，舌淡苔白膩，脈弦滑，守方去陳皮，加山藥20 g、化橘紅12 g，28 劑。后患者因疫情原因無法來京復診，遂于當地配藥續服，期間病情穩定。肝功能（2022 年2 月25 日）：谷丙轉氨酶64 U/L，谷草轉氨酶134 U/L，堿性磷酸酶565 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶292 U/L，總膽紅素283 μmol/L，直接膽紅素145 μmol/L；抗核抗體：陽性，抗線粒體抗體：1∶320；血常規：白細胞5.74×109/L，紅細胞3.26×1012/L，血紅蛋白103 g/L，血小板136×109/L；腹部B超：彌漫性肝病表現。脾大，脾靜脈增寬。至2022 年3月復診時，療程已近半年，患者精神佳，納谷馨，眠安，二便調，皮膚隱黃，雖仍有乏力、腹脹反復等諸多不適，但患者與家屬甚是滿意，復查肝功能等相關指標無明顯進展。

按語：患者中老年女性，因乏力、黃疸就診，確診時已出現肝硬化，有自身免疫性肝病家族史，伴嚴重肝功能損害及炎癥病情活動。予熊去氧膽酸聯合中藥治療病情穩定，后自行停服中藥且不規律服用熊去氧膽酸。再因過度勞累后復發，彼時已病情危重，西醫綜合治療罔效，預后差?；颊呙婺堪迭S，乏力甚，口苦納差，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，辨證為肝郁脾虛，濕熱內結，久蘊成毒。治以柔肝健脾，益氣化濕，解毒消癥通絡。處方以黃芪為君，《本草經解》：“黃芪氣微溫，稟天春升少陽之氣……稟地和平之土味，入足太陰脾經。”黃芪順應肝木升發之氣，入脾補益羸弱。白術、防風輔黃芪為臣，益氣扶正。肝體陰而用陽，芍藥、甘草酸甘化陰以養肝血，鱉甲膠滋陰補血兼軟堅散結，郁金、麥芽條達肝氣，共為臣藥。佐以焦山楂、莪術化瘀消癥，合用之則肝體濡潤，疏泄復常。半夏、神曲、厚樸為佐和胃消脹化濁，杏仁降氣通腑。脾土壅滯濕濁內生，佐茯苓、炒白術健脾化濕。膽熱口苦、身黃膚癢，為瘀熱毒結，伍以黃芩、黃連、黃柏，主諸熱黃疸，除三焦瘀熱。二診時患者脾胃之氣稍復，仍厭聞油膩，予加竹茹清胃熱止嘔、牛黃清利肝膽。三診時患者脾胃功能轉佳，伴乏力、口眼干明顯，考慮氣津耗傷，去苦寒之牛黃，黃芪加量重用以益氣，加麥冬、五味子入肺腎二經，生水涵養肝木，少佐芒硝逐積通經脈，鱉甲、芒硝為使入肝，以軟肝化積、推陳致新，至此患者一般情況穩定。四診五診見小便頻、大便干，時有腹脹等癥狀，去竹茹，予酌減利水之茯苓，芒硝加量以通腑，以陳皮、山藥等入藥以微調脾胃功能為主。本案從肝脾論治，順應臟腑生理特性，祛除濕熱毒邪，祛邪而不傷正，守方靈活調整，緩緩圖之而建功。

4 討論

玉屏風散為呂教授治療慢性肝病的常用藥，可鼓舞正氣、祛邪外出，在肝病治療中具有調節免疫、抗氧化、抗腫瘤等作用[22-24]。該患者出現精神萎靡，食不能入，乃胃氣衰敗、病情危殆之象，處方重用黃芪峻補中氣，欲起沉疴，此與賈建偉重用黃芪治療肝衰竭有相應之處[25-26]。但應注意大劑量黃芪易生脹滿，宜配合理氣藥使補而不滯，此外黃芪具升發之性，當配合養肝陰之品，避免耗傷陰血。肝病傳脾，與脾胃功能最為相關。病情進展至肝硬化期常伴頑固性腹脹，治療較為棘手，容易反復，這與胃腸瘀血水腫，感染，腸道菌群紊亂等有關[27-29]。對此中醫治療仍以恢復脾胃氣機升降為主，雖不能徹底解除，亦可獲一時之功。鱉甲具有抗肝纖維化、抗腫瘤和調節免疫等作用[30-32]，鱉甲膠久熬濃縮而成，更善滋陰養血，呂教授認為鱉甲膠是預防肝硬化進展的要藥之一?！侗静萁浖ⅰ吩唬骸懊⑾踔髦挝迮K積聚，除邪氣，破留血，腹中痰實結搏，通經脈?！睂τ诟斡不畾馓叼鐾⒛z結留著者，取芒硝逐癖通經之性，從小劑量起沖服，逐漸加量調整至以微利為度。鱉甲膠、芒硝的應用是呂教授治療肝病的經驗心得，提供了一種臨床思路。

5 小結

呂教授根據多年臨證經驗總結，認為PBC 以肝脾腎功能失調為本，濕熱、毒、瘀、虛錯雜為標。提出治療上要順應臟腑生理特性，尤其重視肝脾兩臟，祛除濕熱瘀毒之邪，調和氣血，使邪祛正安，取得了良好的臨床效果。從肝脾論治為PBC 臨床治療提供了思路，值得進一步思考和深入研究。