基于絡病學說探討過敏性紫癜的治療及藤類藥物的應用*

馮鍇 ，徐閃閃 ，韓姍姍 ，丁櫻

（1.國家兒童醫學中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京 100045；2.河南中醫藥大學，鄭州 450000；3.河南中醫藥大學兒科醫學院，鄭州 450000）

過敏性紫癜（HSP）是兒童時期最為常見的一組復雜因素引起的小血管免疫反應性出血性疾病。臨床以皮膚對稱性出血性紫癜樣皮疹為主要特征，伴有不同程度的消化道癥狀、關節腫痛和腎臟損害。中醫尚無相關病名，多根據其臨床表現劃歸于中醫“發斑”“肌衄”“紫癜”“葡萄疫”等范疇。絡病學說以機體縱橫交錯的絡脈為依托，經過歷代醫家的不斷補充完善，現已作為中醫辨證施治的理論基礎廣泛應用于心血管系統、內分泌系統、免疫系統和血液循環系統等諸多疾病。文章從探討絡病與HSP之間的關系著手，基于絡病理論進一步闡釋藤類藥物在本病治療中的應用規律，為中醫藥治療HSP提供新思路。

1 絡病學說概述

絡病學說啟于《黃帝內經》，治于《傷寒雜病論》，成于清代葉天士，現代發展于吳以嶺。《黃帝內經》認為從經脈支橫別出、逐層細分、遍布全身的絡脈網狀系統，能夠將縱行經脈中運行的營衛氣血精微等橫向彌散、滲灌周身、滋養臟腑，進而維系機體內環境的恒定，保證生命活動正常進行[1]。《傷寒雜病論》重視“經絡不通”在內傷雜病中的作用，首倡“絡病證治”，并以辛溫通絡、蟲藥通絡為指導，創立多首化瘀通絡方。清代葉天士提出“久病入絡”“久通入絡”的病機概念，發展了絡病的治法和用藥。以吳以嶺為代表的當代醫家，全面總結前人經驗，并與現代研究相結合，進一步完善和發展了絡病學說，擴大了絡病學說的適用范圍，構建了絡病學“三維立體網絡系統”的理論構架，提出絡病是指不同致病因素導致的絡脈自身結構損傷或生理功能障礙的病理變化過程[2]。

2 絡失司成病可發為紫癜

絡脈縱橫交織，網布周身，形成了體表陽絡-肌肉經脈-臟腑陰絡的外中內3層空間布局[2-3]，使行于脈中的精微營養物質由線到面彌散，更利于發揮滲灌濡養機體的作用，以維持機體生命內環境的穩定。陽絡在外可視，分布于體表黏膜部位，如《靈樞·經脈》所說：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”。陰絡在內，布散于臟腑，如《臨證指南醫案·便血》所云：“陰絡乃臟腑隸下之絡。”[4]隨其分布臟腑區域不同而稱之為心絡、腎絡、腦絡等，構成所屬臟腑組織的有機部分。因此，無論肌表之陽絡或體內之陰絡均具有絡脈生理結構及氣血循行特點。絡脈不僅可以傳輸氣血，還是病邪傳變的途徑。HSP是由陽絡累及陰絡的病理過程，“邪客于皮膚則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注入經脈，經脈滿則舍于臟腑也”，即起病時血液外溢肌肉腠理，瘀阻陽絡，“陽絡生則血外溢”發為皮疹、紫癜；血溢關節腔隙，可見關節腫痛、屈伸不利；若進一步累及胃腸、腎臟等臟腑陰絡，“陰絡傷則血內溢”，可見腹痛、便血、血尿或蛋白尿等，形成易滯易瘀、易入難出、易積成行的病機特點[5]。另外，HSP是一種累及全身的系統性小血管炎，這與絡病理論內容極為相符，因病位在絡，故遷延難愈，且易復發。

2.1 外邪襲絡，絡脈受損 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外功能幼稚不全，外邪易襲肌表，并按“體表陽絡-肌肉經脈-臟腑陰絡”的順序傳變[6]，加之小兒肺常不足、脾常不足的生理特點使風、熱、濕三邪易侵犯肺衛或困頓脾胃，致絡脈損傷，血不循經，溢于脈外，發為紫癜。

風為百病之長，一年四季均可致病，其性陽，善行而數變，易動血傷絡，誘發紫癜。風邪襲絡引起的HSP常常具有起病急驟，紫癜皮疹瞬時大量出現，往往此起彼伏，時消時長，變化莫測，多伴瘙癢感或混有類似蕁麻疹樣紅色皮疹，符合“風盛則癢”的臨床特點。《諸病源候論》亦云：“風瘙癢者，是體虛受風；風入腠理，與血氣相搏，而俱往來于皮膚之間。”另外，風邪走竄不定，無孔不入之，易竄入細小絡道以致氣血阻滯，使瘀血內生，血溢脈外發為紫癜。熱為陽邪，最易灼絡動血，小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，故所患熱病居多，若外感熱邪，蘊結體內，日久化火，兩熱相搏，灼傷絡脈，迫血妄行，血溢肌表，誘發紫癜。《萬病回春》有云：“一切血癥，皆屬于熱。”濕為陰邪，易阻滯氣機，小兒脾常不足，運化功能尚不完善，加之飲食不節，易使脾胃氣機升降失司，飲食不化，釀成濕熱，內伏血分，熏于皮膚，發為紫癜。濕性重濁，易下趨，襲陰位，即“傷于濕者，下先受之。”加之濕阻氣機，不通則痛，因此，一方面HSP患兒皮疹常分布于下肢，另一方面多數患兒伴有不同程度的腹痛，關節痛等。濕性黏滯，使本病病程較長，反復發作，纏綿難愈，并可夾雜他邪致病。此外，風、熱、濕三邪還可夾雜為病。風邪與熱毒相搏于腠理，蘊毒生熱，阻滯肌表陽絡，血外溢于肌肉腠理，發為紫癜，或正邪交爭，病邪入里傷及陰絡，阻滯腸道氣機，致腸風下血則腹痛便血。風邪熱毒又易兼夾濕邪，趨于四肢關節，則見關節腫痛，屈伸不利，或深入下焦，灼傷腎絡引發尿血、蛋白尿等。

2.2 久病入絡，絡虛不榮 “邪之所湊，其氣必虛”。《黃帝內經》認為機體正氣耗損，臟腑之絡空虛，則令病邪有機可乘，導致病情深痼難愈，葉天士在此基礎上，提出了“久病入絡”的絡病病理機制，進一步闡釋了絡脈空虛是絡病形成和發展的重要內因，即疾病初期邪氣多在氣在經，在絡虛不榮的狀態下，病邪在經不解而趁虛入里及血至絡，致絡脈壅滯成絡病[1]。“肺之合皮也”“肺氣宣發，輸精于皮毛”，而小兒肺常不足，肺氣虛而衛外功能下降，邪氣入里損傷肺絡，血溢脈外，皮膚可出現瘀點、瘀斑；若久病不愈，氣血耗損，加之小兒脾常不足、腎常虛，使臟腑失養，氣血運化失司，進一步傷及脾、腎，使脾不攝血或腎虛不固的狀態，出現腹痛、便血和尿血等脾腎受損的臨床表現癥狀，且多伴有不同程度的血瘀證候，導致皮膚紫癜反復出現。

3 巧用藤類藥物，妙解“熱、虛、瘀”

邪襲絡脈，毒滯于絡，致氣血運行不暢，血溢脈外則為瘀，病初瘀血阻滯陽絡，后累及陰絡，絡道迂曲狹窄易入難出，日久成瘀化熱，且久病必然耗氣傷陰，氣虛陰虛又進一步加重瘀血，使病情遷延難愈，形成“絡氣郁滯，絡脈瘀阻，絡脈絀急，絡脈瘀塞，絡息成積，熱毒滯絡，絡脈損傷和絡脈不榮”的絡脈動態病理變化過程[3]，因此，基于絡病學說本病病機過程可概括為邪侵絡脈，瘀塞成積，釀生熱毒，損傷絡脈，絡虛失養，即“熱、虛、瘀”，并以“瘀”為貫穿疾病始終的致病因素，宜在疾病不同階段針對病機分別以清熱解毒、化瘀補虛為基本治療原則，選取不同的治療代表方[6]。藤蔓之類藥物，彎繞蔓延，縱橫交錯如網狀，與人體四通八達，無所不至的絡脈系統十分相似，因此被譽為通絡之佳品。另外，取類比象法是一種廣泛運用于中醫藥的邏輯思維方法。因此，藤類藥物不僅可以通經活絡、引藥入絡，而且還有清熱、化瘀、補虛之功[7]，是治療本病的上品藥物。因此藤類藥物針對“熱、虛、瘀”三因，分階段予以清熱解毒、養血補虛，并以化瘀貫穿疾病治療始終，可以起到增加療效的作用。

忍冬藤是秋、冬兩季采割，曬干的忍冬科植物忍冬的干燥莖枝，味甘、性寒，歸心、肺經，具有疏風通絡、調氣和血之功，同時與其基原植物的待初開的花或干燥花蕾金銀花相似，具有“清熱解毒”的功效。本病發病之初常伴邪實外因，外邪相合以成風熱、濕熱、毒熱之邪阻滯絡脈，外溢成瘀，可影響氣血運行，阻礙絡脈通暢發為紫癜，而忍冬藤在疏風解表的基礎上，更可直入絡脈，更兼通絡祛邪外散之功，治療過敏性紫癜風熱傷絡、熱毒熾盛甚佳。正如《醫學真言書》云：“銀花之藤，乃宣通經脈之藥也。通經脈而調氣血。”現代藥理學研究顯示其有抗炎止痛、免疫調節、抗血栓、抗菌、抗病毒等作用[8]。忍冬藤對機體免疫功能的影響尚未見有文獻報道，但其在臨床應用較廣泛，也可與其他中藥配伍治療風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等自身免疫系統相關疾病；其含有的有機酸類化合物能夠發揮抗血小板聚集以及保護過氧化損傷組織的功效，從而產生抗血栓的作用，以達到活血通絡的治療目的。

海風藤屬胡椒科植物風藤的藤莖，本品辛散苦燥，微溫，歸肝經，善行微小絡脈之中搜除侵襲絡道之風邪，消風通絡，使絡道氣血暢行，以達祛風濕，通經絡，止痹痛之功效。風邪善行而數變，無孔不入，易于竄至機體狹小的絡脈，引起血液瘀滯，絡脈不通，進而導致本病遷延不愈，而海風藤具有祛風通絡之能，能深入細小的絡脈，搜風剔邪，通暢絡脈。本品雖有祛風通絡之能，然其性溫，過用則與過敏性紫癜血熱之病機相悖，只用寒涼之品則易損傷患兒純陽之體，故臨床應用需減少用量，既能達到搜風通絡之效，又能兼顧小兒正常生理機能。正如《本草再新》所言，本品可“行經絡，和血脈，寬中理氣，下濕除風”。有研究表明本藥不僅抗炎鎮痛、抑制血小板聚集，還對局部缺血組織具有保護作用[9]。夏士濤等[10]研究發現海風藤醇提取物可抑制硬膜血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維生長因子（bFGF）表達，拮抗血小板活性因子，降低微血管通透性，抑制其血管新生，從而增快血腫吸收，改善慢性硬膜下血腫（CSDH）大鼠神經功能，且表現為劑量依賴性。

絡石藤屬夾竹桃科植物絡石的干燥帶葉藤莖，味苦，性微寒，歸心、肝、腎經，具有祛風通絡，涼血消腫之功效。本病急性期熱毒深入血分，灼傷細小絡脈，迫血妄行于脈外，發為紫癜，而絡石藤除舒筋通絡外，尚具有涼血消腫、破瘀生新之功，能清熱毒之邪，使新血生，瘀血去而絡脈通暢，對于過敏性紫癜陽郁化熱，血熱妄行所致的肢節、筋脈拘攣疼痛甚有療效。本品“苦泄破瘀，且善通絡”，一方面可清除血分瘀熱，防止絡脈灼傷，另一方面可入絡破瘀，使絡脈通而新血循經運行，以達祛風除濕，通絡止痛，清熱涼血，解毒消腫之功效，為治絡中瘀滯之上品。正如《要藥分劑》亦有云：“絡石之功，專于舒筋活絡。”現代藥理研究指出本品有較明顯的抗炎、消腫、鎮痛作用[11]。蔣濤等[12]通過網絡藥理學發現絡石藤有效成分通過介導多條生物途徑誘導關節軟骨細胞的自噬，減少軟骨降解酶的產生從而調節炎性反應發揮抗骨關節炎作用。

雞血藤為木質藤本豆科植物密花豆的干燥藤莖，性溫，味苦、甘，歸肝、腎經。若本病病程遷延，易耗氣傷陰，累及肝腎真陰，本品入絡一方面趨瘀血外散，疏通絡道，另一方面直接滋補肝腎，改善造血功能，促進新血生成，使血止而不留瘀，祛瘀而利血止，以達補血、活血、通絡，養血調經之效[13]。正如《飲片新參》所記載，雞血藤“去瘀血，生新血，流利經脈”。藥理作用主要以抗炎、抗血栓、增強造血功能和改善免疫系統為主[14]。張浩等[15]發現雞血藤醇提物能明顯抑制各模型小鼠紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數的減少，證明了雞血藤醇提物可能通過影響血液系統從而起到補血作用。

首烏藤為蓼科植物何首烏的干燥藤莖，性平，味甘，與何首烏的化學成分有顯著差異[16]。紫癜反復發作致臟腑虛損，氣血運行失調，無以滋養心神，心血虧虛，本品既可養血補血，改善睡眠質量，促進機體恢復，還可以入絡祛風，以達養血安神，祛風通絡的治療作用。本藥藥理作用可以改善睡眠、調節免疫、抗菌、抗過敏[17]。首烏藤提取物可能通過改善線粒體的超微結構，抑制大腦自主活動促進睡眠，還可以提高免疫抑制小鼠的吞噬指數和吞噬百分率，提高其非特異性免疫的作用。

忍冬藤、海風藤、絡石藤，一甘一辛一苦，涵溫交互，協同互制，抑其弊而揚其效，祛風通絡止痛作用增強，更有清熱解毒、活血化瘀之效。針對實邪外因所致紫癜，3味藥配伍使邪祛絡安，瘀化新生，促進紫癜消散。雞血藤、首烏藤兩藥性平溫和，味甘宜補，針對絡虛內因所致紫癜，兩藥合力，以補血養血為首要，輔以祛邪通絡，使正氣充盛，固攝離經之血，則紫癜無以再生。上述藤類藥物針對“熱、虛、瘀”三因，在疾病不同階段分期使用，輔助主方以達清熱解毒、養血補虛之效，并以化瘀貫穿疾病治療始終，使邪祛、虛填、瘀除，以達絡安之效。

4 小結

HSP是兒童時期最為常見的一種小血管免疫反應性出血性疾病，近年來發病率呈不斷上升趨勢。本病臨床以皮膚對稱性出血性紫癜樣皮疹為主要特征，病變部位可累及全身。中醫采用取象比類的方法，巧妙的將絡病學說與本病相結合，認為絡脈縱橫交織，網布周身，無論是外邪襲絡，抑或是久病入絡，均可導致絡脈受損，血溢脈外，發為紫癜，病程日久，瘀血阻絡，進一步阻滯周身氣血運行，導致疾病反復發作。病機不外乎“熱、虛、瘀”，因此治療本病亦應從絡論治，緊扣“熱、虛、瘀”。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。”藤類藥物大多自身具有入絡祛邪、活血通絡、補虛榮絡的作用，且藤蔓外形纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，為引他藥入絡之佳品，該類藥物及其衍生品在臨床應用廣泛，療效顯著[18-20]。因此在治療HSP時，尤其是反復發作的HSP患者，更應從絡論治，審時度勢，在疾病的不同階段適時適量加強藤類藥物的使用。