經直腸超聲引導胚胎移植1例及文獻復習

王小紅，王莉云

(廣州市花都區婦幼保健院，廣州 510000)

一、病例資料

患者，女，41歲，因“未避孕未孕4年余”于2020年7月10日在本院生殖醫學科行體外受精-胚胎移植助孕治療。該患者平素月經規律，5/28 d，量中，重度痛經。生育史：孕3產1人工流產2次，2003年自然妊娠足月剖宮產獲一男嬰，現體健。既往身體健康，無特殊家族史。婦科檢查：子宮后位，增大如孕2月，余無特殊異常。輔助檢查：卵泡刺激素(FSH)9.48 U/L，黃體生成素(LH)7.82 U/L，抗苗勒管激素(AMH)1.18 ng/ml；癌抗原(CA125)31.42 U/ml。子宮輸卵管造影顯示：左側輸卵管通暢，右側輸卵管近端堵塞。陰道超聲提示：子宮后位后屈，大小90 mm×82 mm×73 mm，子宮肌層回聲不均勻伴光點增粗增強，子宮前壁漿膜下實性低回聲48 mm×35 mm；后壁肌壁間見稍低回聲62 mm×54 mm，邊界欠清。雙側卵巢竇卵泡共6枚。余檢查結果無明顯異常。初步診斷：繼發性不孕癥，卵巢儲備功能減退，右側輸卵管堵塞，子宮腺肌癥，子宮肌瘤，疤痕子宮，高齡。2020年7月25日予高孕激素狀態下促排卵方案(PPOS)促排，獲卵3枚，體外受精后獲第3天卵裂期胚胎3枚(6細胞Ⅰ級、7細胞Ⅰ級及8細胞Ⅱ級)。2020年12月28日行降調節人工周期準備內膜后凍融胚胎移植(FET)，3枚胚胎解凍養囊后移植囊胚1枚(第5天囊胚5BC)。移植日患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，窺器暴露宮頸，用棉簽清除宮頸粘液并用培養液蘸洗宮頸管。腹部超聲下子宮后屈呈銳角，膀胱充盈，根據宮頸管與宮體的角度，調整胚胎移植管(K-PETS-5000，COOK，澳大利亞)外管的角度，外管無法進入，后增加管芯，使用宮頸鉗協助，外管仍無法到達宮頸內口。考慮患者子宮極度后屈，由腹部超聲轉為經直腸超聲，利用陰道超聲探頭上推后屈子宮前移后放置外管順利，放置內管順利，推注胚胎順利，無阻力。術后行常規黃體支持。移植后12 d查血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)為618.0 U/L，無妊娠期并發癥，2021年9月3日孕38周因疤痕子宮行剖宮產術，分娩一健康女嬰，出生體質量2 950 g，隨訪至今嬰兒發育正常。

二、討論

1.胚胎移植術的發展：影響體外受精-胚胎移植成功率的關鍵因素，包括胚胎質量、子宮內膜容受性、胚胎移植術等，其中胚胎移植術是最后的關鍵環節。早期胚胎移植實行的是盲法移植，將移植管輕插至宮底后再后退5～10 mm，盲法移植有可能損傷子宮內膜，引起子宮收縮，導致胚胎排出等。1985年Strickler等[1]最先提出了超聲引導下胚胎移植術，而后眾多研究對此進行分析發現，與常規移植方法相比，超聲引導下胚胎移植術可以顯著提高臨床妊娠率及持續妊娠率[2-3]，且胚胎移植困難發生率顯著下降[4]。目前，國內外對超聲引導下行胚胎移植術已達成共識。Buckett[5]研究發現，超聲引導下胚胎移植術可以明確移植管的尖端位置，避免侵入子宮內膜引起內膜的損傷及避免接觸宮底部引起子宮內膜的收縮，并能顯著提高臨床妊娠率和胚胎種植率。同時，超聲引導下胚胎移植也降低了胚胎移植術的難度，可以減輕操作過程中對宮頸和子宮的損傷[6]。

2.不同超聲引導下胚胎移植術比較：經腹部超聲引導下胚胎移植術和經陰道超聲引導下胚胎移植術的妊娠結局比較無顯著差異[7]。Porat等[8]分析發現，與經陰道超聲引導下胚胎移植比較，經腹部超聲引導下胚胎移植術在臨床妊娠結局、手術時間、子宮收縮及患者的疼痛程度等方面均無顯著差異，但經腹部超聲引導下胚胎移植術常常因等待膀胱充盈而延遲，且需要第2助手輔助超聲檢測[7]。此外，等待膀胱充盈也增加了患者的不適感與不方便，腹部探頭壓迫充盈膀胱導致子宮內膜收縮可能導致胚胎移植異位妊娠率升高，且對于子宮異常、子宮后屈和肥胖的患者，通過經腹部超聲引導方法很難充分顯示移植導管和子宮內膜腔的圖像[9]。然而，Sundstrom等[10]研究發現，腹部超聲可以壓迫腹部，能讓前傾前屈子宮體與宮頸管的角度減少，使胚胎移植操作更方便。

Kojima等[11]研究發現，經陰道超聲引導下胚胎移植術與經腹部超聲引導下胚胎移植術相比能更好地呈現子宮屈曲及子宮內膜中線圖像，從而減少子宮內膜損傷，但是在胚胎移植過程中，超聲探頭、窺器和導管的同時放置是有困難的。洋歌德[9]采用可視人流專用探頭經陰道超聲引導下胚胎移植克服了這一困難，也解決了經腹部超聲引導下胚胎移植術對子宮異常、子宮后屈及肥胖患者移植導管和子宮內膜腔顯示不佳的問題。然而，很多生殖醫學中心沒有常規配備可視人流專用探頭相關設施。對于胚胎移植過程中經腹部超聲引導下子宮成像不佳時，或者因子宮異常導致移植困難時，仍需要尋找簡便可行的檢查方法改善胚胎移植妊娠結局。

Sohan等[12]報道了1例體質量指數為36.7 kg/m2的患者，因經腹部超聲無法充分顯示子宮內膜腔，改經直腸超聲引導下胚胎移植并獲得成功妊娠，提出經直腸超聲引導下胚胎移植術不需要等待膀胱充盈，可以減少患者的焦慮。而對于后屈子宮患者來說，Isobe等[13]研究發現，經直腸超聲引導下胚胎移植術與經腹部超聲引導下胚胎移植術相比較，其臨床妊娠率及胚胎種植率顯著提高，因其顯影更清晰；且經直腸超聲引導下胚胎移植術的流產率及異位妊娠率顯著降低，但需排除既往有直腸疾病史的患者。

目前胚胎移植困難尚無統一定義，Kava-Braverman等[14]對7 714個胚胎移植周期進行分析，依據胚胎移植過程中使用的輔助器械把胚胎移植難度客觀分類為以下4種類型：(1)將載有胚胎的導管直接置入子宮，直接行胚胎移植，無需額外器械輔助；(2)在超聲引導下先置入外管，后通過外管置入載有胚胎的內管，行胚胎移植；(3)使用可塑管芯，調整外管角度，輔助胚胎移植；(4)使用牽引器牽拉子宮輔助胚胎移植和/或超聲可視化不良，與直接移植相比，逐步使用外管、可塑管芯及牽引器都將逐漸降低臨床妊娠率，特別是使用牽引器和/或超聲可視化不良將顯著降低臨床妊娠率。胚胎移植困難不僅導致臨床妊娠率降低，增加手術時長，也增加了手術醫師心理壓力及患者心理負擔。對于嚴重的胚胎移植困難，國內外報道較少。Khairy等[15]研究發現，在無法實現經宮頸胚胎移植的病例中，經子宮肌層胚胎移植是很好的替代選擇。

本例患者子宮增大，并患有子宮腺肌癥及子宮肌瘤，子宮極度后屈，經腹部超聲引導下胚胎移植無法置入外管。此時分析置管的關鍵是如何讓過度后屈的子宮前移，增加宮頸與宮體的角度，考慮直腸內置入陰道超聲探頭，利用陰道超聲探頭上翹可助推后屈子宮宮體前移，從而增大宮頸與宮體的角度，有利于置入胚胎移植管，且患者否認既往有直腸疾病史。遂轉經直腸超聲引導下行胚胎移植術，患者體位不變，術者旋轉陰道窺器前后葉轉至陰道左右側壁，助手近肛門輕輕置入陰道超聲探頭，探頭輕輕上翹把后屈的子宮往前推，最終在沒使用宮頸鉗的情況下順利置入胚胎移植管并成功移植，且全程內膜及胚胎移植過程均清晰顯示，患者最終成功妊娠并分娩。

綜上所述，對于子宮極度后屈胚胎移植置管困難，或因子宮后屈、體形肥胖等導致腹部超聲顯像困難者，經直腸超聲引導下行胚胎移植術成為子宮極度后屈、腹部超聲顯影困難患者的又一可行移植策略。