宏基因組二代測序診斷貓抓病1例

尹 威， 陳 正

貓抓病（cat scratch disease）又名良性淋巴網狀細胞增多癥，是一種通過貓、狗抓或咬傷所致的傳染病，由漢賽巴爾通體（Bartonella henselae）感染引起，臨床表現以抓、咬傷處皮膚感染及引流區的淋巴結腫大或化膿為特征。由于該病的發生率低，多以散發為主，臨床醫師對疾病的認識不足，常易造成誤診、誤治。廣州醫科大學附屬第二醫院腎移植科近期收治1例腎移植術后貓抓病的患者，借助宏基因組二代測序技術（mNGS）明確診斷，現報告如下。

1 臨床資料

患者男，17歲，因“腎移植術后5年，發熱1 d”于2022-02-10入院，既往規律他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素三聯免疫抑制治療，血肌酐正常，入院觀察體溫為弛張熱，最高可升至40.0℃，自訴左側腋窩處疼痛、全身肌肉酸痛，查體左側腋窩淋巴結腫大，可移動，無波動感。入院后行相關檢查，血白細胞14.38×109/L、C反應蛋白97.07 mg/L、降鈣素原0.748 μg/L，尿液分析、大便常規檢查均為陰性，肺部CT未見明顯炎性滲出、左側腋窩多發淋巴結腫大，B超提示左側腋窩淋巴結腫大，最大者約31 mm×13 mm，臨床考慮感染可能性大，具體感染部位及病原菌不明。經驗性予以“頭孢哌酮-舒巴坦、利巴韋林注射液”抗感染治療，進一步完善血液培養、尿培養、痰培養、糞便培養、真菌G試驗、九項呼吸道感染病原體IgM抗體檢測均為陰性，抗感染治療效果不佳，仍有發熱，熱峰無明顯下降。于2022-02-13抽取血液行mNGS檢測，2022-02-14檢出漢賽巴爾通體序列數為23，RPM-Ratio（reads per million，每百萬條序列中病原體的序列數）為127.01。追問病史得知患者在1個月前有右手被貓抓傷史，當時有出現膿皰，現右手大魚際肌處可見一抓傷疤痕，臨床診斷為貓抓病，立即調整抗菌藥物為“阿奇霉素+莫西沙星”，治療4 d后患者熱退，抗菌藥物治療2周后出院，出院前查體腋窩淋巴結較前減小，出院至今未見復發。

2 討論

貓抓病是一種以局部淋巴結腫大為特征的自限性疾病，病原菌漢賽巴爾通體是一種多形性、革蘭陰性、嗜銀性小桿菌，由Lamps等[1]應用Warthin-Starry和Brown-Hopps染色法首次證實，該病好發生于青少年，抓傷后經過2周至數月的潛伏期逐漸出現淋巴結引流區域的淋巴結腫大，多以肘、腋、頸部居多，腹股溝少見，部分患者伴有高熱、全身不適、肌肉關節痛等癥狀，多數患者可在2～3個月內自愈，約10%的患者為非典型的臨床表現，可表現為面神經癱瘓、胃腸炎、脊髓炎及眼部視網膜病變等[2-4]。腎移植術后患者因長期服用免疫抑制劑，免疫力低下，發生貓抓病后可能出現病情加重，如不及時徹底治療，引起桿菌性血管瘤，可能導致腦病、骨髓炎、慢性嚴重的臟器損害等病變，甚至會有死亡的風險。

貓抓病在臨床上通常被誤診，原因主要有以下幾個因素：①由于貓抓病的發病率低，臨床癥狀缺乏典型性，發熱及淋巴結腫大容易誤診為淋巴結反應性增生、淋巴結結核、淋巴結轉移癌等，很少考慮貓抓病；②該病潛伏期長，通常為2周至數月，患者就診時主訴未提及有貓狗抓傷病史，原發皮損可能已愈合，僅以淋巴結增大或發熱就診，使臨床醫師忽略了貓抓病可能；③漢賽巴爾通體培養條件要求苛刻，生長需要血紅素，生長緩慢，初次分離需要1～5周時間，普通血培養不能滿足其生長條件。

目前貓抓病通用的診斷標準為[5]：①有與貓或狗密切接觸史，可有或無明顯的抓傷、舔或咬破皮膚史；②貓抓病皮膚抗原試驗陽性；③其他原因引起淋巴結腫大的實驗室檢查均為陰性；④淋巴結活檢存在革蘭陰性、嗜銀性桿菌及典型的貓型貓抓病組織病理特點。具有其中3項指標者，即可診斷貓抓病。潛伏期長導致多數患者就診時遺漏流行病學史，本例患者在入院時就未提及有貓抓傷病史，待mNGS檢測出漢賽巴爾通體后追問病史才得知。腎移植術后患者因服用免疫抑制劑，行貓抓病皮膚抗原試驗容易出現假陰性。淋巴結病理組織學活檢屬于有創檢查，可能導致感染擴散，而且患者多為青少年，不能接受病理活檢，給診斷增加了難度。本例患者通過mNGS檢測出漢賽巴爾通體，加之1個月前有貓抓病史，結合目前存在腋窩淋巴結腫大、不明原因發熱及其他實驗室檢查陰性，得以最終確診貓抓病。

mNGS作為新一代測序技術不依賴于微生物培養，能快速、精確地找到病原體。該檢測為對特定標本中微生物群體的核酸序列進行檢測分析，通過與數據庫中微生物的核酸序列進行對比，從而鑒定標本中存在的可疑致病微生物。mNGS可以在24 h左右得出陽性結果，找出病原菌，能根據病原菌及時使用有效藥物，常規的微生物培養通常需要1周左右時間，這段時間通常為經驗性用藥，存在治療失敗導致住院時間延長風險。Xie等[6]研究發現，根據mNGS結果進行抗菌藥物調整較根據培養結果調整和經驗性調整抗菌藥物能明顯縮短患者ICU住院時間。目前在感染性疾病的相關研究中，普遍認為mNGS的檢出率和靈敏度高于傳統病原體培養，如Miao等[7]通過大樣本研究發現，mNGS靈敏度高于傳統培養，對真菌、結核、病毒、厭氧菌等診斷優勢明顯；我國《宏基因組分析和診斷技術在急危重癥感染應用的專家共識》也指出，mNGS診斷精確，所需時間短，尤其適合危重癥和疑難感染的病原學診斷，有著較高臨床價值[8]。本例患者經過多日實驗室檢查，均未找到致病菌，但mNGS在第二天即檢出病原菌漢賽巴爾通體，在檢出率及時間上均有明顯優勢。

該病作為自限性疾病，一般病例無需用藥，但對于一些重癥病例如高熱者、伴發腦炎者及免疫缺陷者（服用免疫抑制劑等），如不及時行抗菌藥物和/或手術治療，可發生生命危險。雖然漢賽巴爾通體在體外對很多抗菌藥物及其衍生物，如氨基糖苷類、利福平、環丙沙星、阿奇霉素等敏感或高度敏感，但在臨床治療中，抗菌藥物的最低有效抑菌濃度與體內療效相關性較差，造成這兩者之間差異的原因可能是因為漢賽巴爾通體可在人體宿主的紅細胞或者內皮細胞內寄生，造成細菌可以在宿主的血液中持續存在[9]。臨床治療一般聯合應用抗菌藥物，建議選用氨基糖苷類、阿奇霉素、喹諾酮類等藥物，臨床效果較好，臨床治療一般在2周以上，必要時可考慮患部淋巴結穿刺抽膿或切除[10]。本例患者因腎移植術后長期服用免疫抑制劑，免疫力低下，發生感染后容易出現病情加重的風險，通過mNGS快速得到貓爪病的診斷后，考慮患者年齡已接近成人，體重76 kg，超過一般成人體型，建議使用阿奇霉素類聯合喹諾酮類藥物治療，告知患者及家屬使用喹諾酮類藥物的療效和潛在風險，得到患者和家屬的同意后，調整抗菌藥物為“阿奇霉素+莫西沙星”聯合用藥，最終患者取得了良好的療效。