49例采供血不良事件分析報告

【關鍵詞】" 采供血；不良事件；輸血鏈；血液安全；血站

中圖分類號" R47-7" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）10--03

采供血不良事件是指發生于輸血鏈中的采供血環節，對血液質量、獻血者或受血者的安全以及相關產品和人員的安全造成或可能造成危害的偏差事件[1]。為了客觀評估并持續改進血液安全，明確事件發生的原因、產生后果、殘余風險和變化趨勢[1]，預防事件的再發生，提升輸血安全，有必要對采供血不良事件進行監測分析，并采取合理有效的應對策略，優化獻血服務過程，提升血站供血能力和采供血服務質量，全面保障獻血者和受血者的安全。本文對血站2020-2021年度期間發生的49例采供血不良事件進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1" 資料來源

資料來源于血站2020-2021年各業務科室報告，共累計上報的采供血不良事件49例，內容包括不良事件的發生環節、報告來源、事件結果、事件處理、原因。

1.2" 采供血不良事件的分類及分級

（1）分類：中國輸血協會血液安全監測專業委員會參照《血站技術操作規程》，對采供血不良事件進行分類及編碼，從獻血者健康檢查、血液采集、成分制備、血液檢測、血液隔離放行、保存、發放、運輸和質量控制等環節制定了詳細的不良事件分類表。

（2）分級：以國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission International，JCI）對醫療安全事件的分級分類標準為依據[2]，制定《采供血不良事件管理制度》，將其分為Ⅰ級（有過錯事實且造成后果）、Ⅱ級（無過錯事實但造成和后果）、Ⅲ級（有過錯事實但未造成嚴重后果）、Ⅳ級（因及時發現錯誤，未形成差錯事實的幸免事件）。

2" 結果

2.1" 采供血不良事件發生環節

2020-2021年采供血不良事件報告主要來源于內部監測，其中健康檢查和血液采集環節發生不良事件比例最高，見表1。

2.2" 采供血不良事件結果

2020-2021年采供血不良事件對獻血者健康、血液標本及物料質量無影響，部分不良事件影響血液產品質量，見表2和表3。

2.3" 采供血不良事件原因

引起2020-2021年采供血不良事件發生的主因是人員問題，見表4。

2.4" 采供血不良事件分級

2021年不良事件上報數量與2020年相比明顯減少，以Ⅲ級未造成嚴重后果和Ⅳ級幸免事件為主，見表5。

3" 原因分析及應對策略

血站在采供血過程中，健康檢查和血液采集環節發生不良事件的比例最高，與李小紅等[3]報道的重慶市血液中心采供血不良事件監測結果一致。原因可能與2020年2月血站新組建成立了獻血服務科，新科室中5年以下工齡的科員占68%，工作經驗和責任心略顯不足，培訓不到位，部分工作崗位職責不夠明確等因素有關。

《血液安全監測指南》規定，不良事件報告來源分為內部監測和外部監測[1]。內部監測包括站內主動上報、系統提示、內部核查等；外部反饋包括客戶反饋、外部檢查反饋等。2020-2021年采供血不良事件全部來源于內部監測，在一定程度上體現了工作人員對實行采供血不良事件監測管理制度的接受度較高，全員質量意識較強，能自覺主動上報不良事件。

血站供血是醫療機構輸血的唯一來源[4]，而血液全部來源于自愿無償獻血。采供血環節的任何不良事件均可能造成血液資源的浪費，甚至對臨床輸血和患者安全造成重大影響[5]，對其持續全程監測可在一定程度上提升輸血安全性[6]。此外，血液質量與采供血工作人員有直接關聯[7]，其業務能力、責任意識、應急處理能力等仍有進一步提升的空間，以減少人員問題引起的不良事件比例。

采供血不良事件應對策略：創新職工繼續教育模式，強化人員培訓。通過“寓教于樂”的方式，組織頭腦風暴活動，員工分組討論、整理歸納各環節中易發生不良事件的隱患和風險，通過繪制操作指引圖、拍攝操作指導視頻、制作教學PPT、開展專題討論會和質量分析會等形式，做到人人參與；開展技能操作競賽，加強考核監督，鞏固規范操作流程，評選崗位能手，選送業務骨干赴上級血站進修學習。對于典型案例和高頻率發生的不良事件，從源頭深入剖析，必要時邀請上級血站專家開展專題講座。優化軟件操作系統功能，規避漏洞風險。針對人員問題引起的采供血不良事件，另辟蹊徑，從操作系統入手，嘗試設立系統屏障，通過信息系統嚴堵操作漏洞，雙重措施保障采供血過程安全。全面評估不良事件后果，采取糾正措施。本站成立了質量管理委員會，聘選副高以上職稱、15年以上工齡的衛技人員以及中層以上干部任委員，對不良事件進行全面分析，監督相關科室積極采取糾正和預防措施，質量管理科負責持續跟蹤驗證效果，減少并避免此類事件的發生或再發生，進一步確保血液質量安全，保障獻血者和受血者健康。

據有關文獻報道，國內個別血液中心已啟用血液安全事件監測信息報告系統，將不良事件通過信息系統上報，實現對血液質量的全程監控、分析和追溯，進一步減少不良事件的發生，促進血液安全[8]。而本血站目前主要通過書面形式上報不良事件，存在一定弊端，在完善不良事件上報途徑方面還有進一步提升的空間。此外，采供血不良事件監測的關鍵在于數據的系統收集、分析和持續改進，數據真實性的意義遠遠大于收集的范圍[9]。不良事件管理制度與評優評先掛鉤，在一定程度上能夠提升全員質量意識，但是也易導致不良事件的漏報、瞞報。而將不良事件與獎懲制度完全脫鉤，全面提升員工責任意識，營造主動上報的氛圍，還存在一定難度。

綜上所述，對采供血不良事件全程監測，融入質量管理體系，并對監測結果進行統計分析，有助于減少或避免不良事件的發生，確保獻血者健康，提高血液資源的有效利用率，保障輸血安全，促進醫療輸血救治技術水平的不斷提升和無償獻血事業的可持續發展。

4" 參考文獻

[1] 中國輸血協會.血液安全監測指南（T/CSBT 001-2019）[EB/OL].（2019-04-12）[2023-01-10].https：//www.csbt.org.cn/plus/view.php？aid=10194.

[2] 閔建珍，鮑傳軍，張廣磊，等.醫療安全不良事件417例統計分析與管理對策[J].江蘇衛生事業管理，2021，32（2）：190-192.

[3] 李小紅，黃霞，謝東甫，等.采供血不良事件監測模式探索——《血液安全監測指南》團標修訂之解析[J].中國輸血雜志，2019，32（10）：1063-1065.

[4] 陸瑤，陸遠，尤潔.差錯管理在提高血站采供血服務水平及血液質量中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26（6）： 125-127.

[5] Politis C，Wiersum JC，Richardson C，et al.The international haemovigilance network database for the surveillance of adverse reaction and events in donor and recipients of blood components：Technical issues and results[J].Vox Sang，2016，111（4）：409-417.

[6] 鄒麗敏.血站差錯管理文化[J].中國輸血雜志，2016， 29（9）：1047-1049.

[7] 陳小燕，黃中偉.失效模式與效應分析法對護理差錯事故防范的影響[J].西部中醫藥，2018，31（8）：134-136.

[8] 陳莉，賈桂叢，戚海，等.血液安全事件報告制度研究[J].中國衛生質量管理，2018，25（6）：5-7.

[9] 謝東甫，朱永明.血液安全監測——基于事實、重在改進[J].中國輸血雜志，2015，28（12）：1540-1543.

[2023-02-01收稿]