49例采供血不良事件分析報告

【關鍵詞】" 采供血；不良事件；輸血鏈；血液安全；血站

中圖分類號" R47-7" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）10--03

采供血不良事件是指發生于輸血鏈中的采供血環節，對血液質量、獻血者或受血者的安全以及相關產品和人員的安全造成或可能造成危害的偏差事件[1]。為了客觀評估并持續改進血液安全，明確事件發生的原因、產生后果、殘余風險和變化趨勢[1]，預防事件的再發生，提升輸血安全，有必要對采供血不良事件進行監測分析，并采取合理有效的應對策略，優化獻血服務過程，提升血站供血能力和采供血服務質量，全面保障獻血者和受血者的安全。本文對血站2020-2021年度期間發生的49例采供血不良事件進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1" 資料來源

資料來源于血站2020-2021年各業務科室報告，共累計上報的采供血不良事件49例，內容包括不良事件的發生環節、報告來源、事件結果、事件處理、原因。

1.2" 采供血不良事件的分類及分級

（1）分類：中國輸血協會血液安全監測專業委員會參照《血站技術操作規程》，對采供血不良事件進行分類及編碼，從獻血者健康檢查、血液采集、成分制備、血液檢測、血液隔離放行、保存、發放、運輸和質量控制等環節制定了詳細的不良事件分類表。

（2）分級：以國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission International，JCI）對醫療安全事件的分級分類標準為依據[2]，制定《采供血不良事件管理制度》，將其分為Ⅰ級（有過錯事實且造成后果）、Ⅱ級（無過錯事實但造成和后果）、Ⅲ級（有過錯事實但未造成嚴重后果）、Ⅳ級（因及時發現錯誤，未形成差錯事實的幸免事件）。……