兩種不同術式治療合并肱二頭肌長頭腱損傷的中大肩袖撕裂的研究

馬棟 苑博 李玉民

北京大學民航臨床醫學院，民航總醫院（北京100123）

肩袖撕裂是導致肩關節疼痛和功能受限的常見原因，其發病率隨著年齡的增長逐漸增加［1-2］。肩袖撕裂根據肌腱撕裂的范圍可以分為小型撕裂（＜1 cm）、中型撕裂（1～3 cm）、大型撕裂（3～5 cm）和巨大撕裂（＞5 cm），撕裂程度較重的肩袖撕裂常合并肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）的損傷［3-6］，而LHBT 病變本身也是肩關節疼痛的一個重要原因［7-9］。目前針對全層肩袖撕裂采取肩袖修補手術是獲得一致認可的治療手段，而對于合并的LHBT 損傷的處理方案則存在清理術、切斷術、固定術、肩袖足印區轉位固定術等多種術式［10-13］。有文獻［9，14］指出修補肩袖的同時于盂上結節處直接切斷LHBT 可以使患者疼痛癥狀明顯緩解，獲得良好的臨床效果，但也有部分學者［15-16］認為將LHBT 固定于肱骨結節間溝或胸大肌腱下方可以更好地保持肱二頭肌腱的長度和張力，兩種術式孰優孰劣尚無定論。因此，本研究對因合并LHBT 損傷的中大型肩袖撕裂行LHBT 切斷術與固定術聯合肩袖修補術的患者資料進行回顧性分析，對比兩種術式的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究以2018年3月至2021年6月民航總醫院行關節鏡下肩袖修補手術的45 例合并LHBT 損傷的中型、大型肩袖撕裂患者為研究對象，其中男16 例，女29 例；年齡39～79 歲，平均（64.0 ± 8.7）歲。根據對LHBT 的不同手術方案將患者分為兩組，20 例患者行LHBT 結節間溝固定術納入LHBT 固定組，25 例患者行LHBT 切斷術納入LHBT 切斷組，見表1。本研究獲得我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison of patient parameters between two groups例

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）術前核磁及術中鏡下證實為中型或大型肩袖撕裂；（2）術中見LHBT 磨損、撕裂、部分斷裂或脫位；（3）肩袖撕裂可通過關節鏡手術修復固定；（4）患側肩關節首次手術；（5）能夠配合完成術后隨訪。排除標準：（1）肩袖小型撕裂或巨大撕裂；（2）肩袖肌腱無法牽拉復位并固定至肩袖足印區；（3）LHBT 完好或單純LHBT 炎癥表現；（4）LHBT 完全斷裂回縮。

1.3 手術方法采用全麻聯合臂叢神經阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，關節鏡探查關節腔，LHBT 切斷組于盂上結節附著處直接切斷LHBT，LHBT 固定組于結節間溝處植入1 枚4.5 mm 內排錨釘縫合固定LHBT 并切除LHBT 關節腔內部分。清理肩峰下滑囊、撕裂肩袖組織并行肩峰成形術，根據肩袖肌腱撕裂范圍及縫合張力情況選擇單排錨釘或植入雙排錨釘采用縫線橋技術修補肌腱，沖洗關節腔，縫合手術創口（圖1、2）。

圖1 LHBT 切斷組術中圖像Fig.1 Intraoperative view of tenotomy group

圖2 LHBT 固定組術中圖像Fig.2 Intraoperative view of tenodesis group

1.4 術后處理兩組術后均應用肩關節外展支具固定6 周。術后第1 天開始手腕、手指屈伸鍛煉，2 周開始肩肘關節被動活動，6 周開始肩肘關節主動活動，3 個月開始抗阻肌力鍛煉。

1.5 觀察指標術前及術后1年測量肩關節活動度以及應用疼痛VAS 評分、UCLA 評分、Constant-Murley 評分，術后1年復查肩關節核磁并進行雙側屈肘、前臂旋后肌力檢查，同時觀察是否存在Popeye 畸形。

1.6 統計學方法應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，并進行正態性檢驗。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，術后肌腱再撕裂、Popeye 畸形、屈肘與前臂旋后力弱發生率比較采用Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前關節活動度、疼痛及功能評分比較術前肩關節各向活動度、VAS 評分、UCLA 評分、Constant-Murley 評分兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術前關節功能比較Tab.2 Comparison of preoperative joint function between the two groups±s

表2 兩組術前關節功能比較Tab.2 Comparison of preoperative joint function between the two groups±s

前屈活動度外展活動度外旋活動度VAS 評分（分）UCLA 評分（分）Constant-Murley 評分（分）LHBT 固定組（n = 20）（141.00 ± 43.15）°（125.50 ± 49.47）°（36.25 ± 15.03）°6.95 ± 1.50 15.65 ± 5.11 58.90 ± 15.77 LHBT 切斷組（n = 25）（123.20 ± 55.21）°（108.2 ± 54.75）°（34.20 ± 16.31）°7.20 ± 1.61 14.80 ± 5.75 52.60 ± 21.85 t 值-1.181-1.099-0.434 0.533-1.082-0.518 P 值0.230 0.278 0.667 0.596 0.607 0.285

2.2 組內術前與術后關節活動度、疼痛及功能評分比較兩組患者術后1年肩關節各向活動度、VAS 評分、UCLA 評分、Constant-Murley 評分與術前比較均有顯著改善（P＜0.05）。

2.3 手術時間及術后關節活動度、疼痛及功能評分比較LHBT 固定組平均手術時間明顯長于LHBT切斷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年肩關節各向活動度、疼痛VAS 評分、UCLA 評分、Constant-Murley 評分兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術時間和術后關節功能比較Tab.3 Comparison of surgical time and postoperative joint function between the two groups±s

表3 兩組手術時間和術后關節功能比較Tab.3 Comparison of surgical time and postoperative joint function between the two groups±s

手術時長（min）前屈活動度外展活動度外旋活動度VAS 評分（分）UCLA 評分（分）Constant-Murley 評分（分）LHBT 固定組（n = 20）156.30 ± 51.98（163.00 ± 21.79）°（152.00 ± 28.58）°（40.25 ± 7.69）°1.90 ± 1.45 31.85 ± 2.58 92.20 ± 5.61 LHBT 切斷組（n = 25）127.64 ± 20.81（160.40 ± 24.06）°（144.60 ± 29.37）°（38.60 ± 12.71）°2.28 ± 1.28 30.68 ± 3.15 89.36 ± 8.27 t 值-2.321-0.375-0.850-0.510 0.935-1.340-1.313 P 值0.029 0.709 0.400 0.613 0.355 0.187 0.196

2.4 總體療效及術后并發癥比較所有患者傷口一期愈合，未出現傷口或關節感染、神經血管損傷等并發癥，對手術療效皆滿意。LHBT 切斷組術后有6 例屈肘或前臂旋后力弱，1 例Popeye 畸形，另有1 例肩袖肌腱再撕裂，患者疼痛癥狀輕，未行二次手術。LHBT 固定組術后無Popeye 畸形及肩袖肌腱再撕裂，有2 例屈肘或前臂旋后力弱。兩組肩袖再撕裂和Popeye 畸形發生率比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。雖然LHBT 切斷組屈肘或旋后力弱的發生率（24%）高于LHBT 固定組（10%），但差異并無統計學意義（P= 0.269）。

2.5 典型病例患者女性，59 歲，因提重物拉傷右肩致疼痛、無力18 個月入院，入院診斷為右肩岡上肌腱撕裂、岡下肌腱撕裂、LHBT 損傷，采用LHBT 固定、岡上及岡下肌腱雙排錨釘縫合方案，術后1年復查肩關節核磁提示肩袖肌腱連續性好，結節間溝內LHBT 在位（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

3 討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的一組肌腱肌肉復合體，和LHBT 從不同方向包繞著肱骨頭。有研究［3-6］指出撕裂程度較重的肩袖撕裂往往伴隨著LHBT 的損傷，究其原因主要如下：一是它們都可以繼發于肩峰下撞擊，撕裂后的肩袖將肱骨頭固定于肩胛盂中心的能力減弱，肱骨頭上移使肩峰下間隙進一步縮小從而加重肩峰下撞擊以及肩袖肌腱、LHBT 的損傷；二是肱骨頭上移后，與肩袖同為肩關節動態穩定結構的LHBT 的壓力增加，持續的壓力刺激造成LHBT 的炎癥或撕裂；三是岡上肌腱和肩胛下肌腱的纖維是肩袖間隙的重要組成部分，維持著LHBT 在結節間溝內滑動的穩定性，尤其肩胛下肌腱被認為是LHBT 的首要穩定結構，其損傷會導致LHBT 的不穩繼發LHBT 脫位及撕裂［17-18］。

肩袖撕裂和LHBT 損傷都是肩關節疼痛的常見原因。對于全層肩袖撕裂，肩袖修補術能夠重建肩袖結構完整性，有效地緩解疼痛及恢復功能［19］。但是對合并的LHBT 損傷若不予處理，術后可能會殘留肩關節疼痛癥狀，影響肩袖修補手術效果。LHBT 損傷的關節鏡下治療存在清理術、切斷術、固定術、肩袖足印區轉位固定術這4 種方案。LHBT 清理術僅對磨損的LHBT 纖維及周圍滑膜進行清理修整，能在一定程度上減輕其導致的疼痛，但對于脫位或明顯撕裂的LHBT 效果有限。BOUTSIADIS 等［10］提出的LHBT 轉位固定術（Chinese way）是針對肩袖修補張力大、再撕裂率高而采取的在肱骨大結節岡上肌腱足印區植入錨釘縫合固定LHBT 的方案，可以達到對岡上肌腱減張和輔助替代上關節囊的效果，主要適用于巨大撕裂或不可修復性撕裂［20-21］。針對中大型可修復肩袖撕裂，目前常用的手術方式為LHBT 切斷術與LHBT固定術。

DESAI 等［9，14］提出修補肩袖的同時于盂上結節處切斷LHBT 可以使患者疼痛癥狀明顯緩解，獲得了良好的臨床效果，但KELLY 等［22］則指出LHBT 切斷后會出現畸形外觀、肘關節屈曲肌力下降和肱二頭肌遠端痙攣疼痛。LHBT 固定術通過在肱骨的結節間溝或胸大肌腱下方植入錨釘或擠壓螺釘來固定LHBT，重建LHBT 止點，可以保持肌腱的長度和張力。FRANCESCHETTI 等［15-16，23］研究后發現在肱骨不同高度固定LHBT 均可以獲得滿意的臨床效果，且大大減少了Popeye 畸形和肌肉酸痛無力的發生。LHBT 切斷術與固定術孰優孰劣尚未達成共識，基于對手術方案選擇提供參考的初衷，作者對分別接受LHBT 切斷術與LHBT 固定術的中大肩袖撕裂患者的手術效果進行了回顧性對比研究。

ZHANG 等［24-25］對比LHBT 切斷術和固定術治療肩袖中小撕裂臨床效果后發現兩種術式術后功能評分、肌肉無力、酸痛、Popeye 畸形等各方面比較無明顯差別。而LEE 等［26］則指出雖然兩種術式均能獲得滿意的臨床療效，但LHBT 切斷組有著更高的Popeye 畸形發生率和更弱的前臂旋后肌力。本研究中LHBT 切斷術與固定術在術后1年疼痛、功能評分、關節活動度、肩袖再撕裂率方面均無顯著差異，而在Popeye 畸形以及屈肘、旋后肌力方面雖然LHBT 固定組略優于LHBT 切斷組，但差異并無統計學意義（P＞0.05）。LHBT 切斷后Popeye 畸形發生率并不高，作者認為其原因是手術后長時間支具固定，肩肘關節活動減少，LHBT 斷端少許回縮后在結節間溝附近與周圍組織粘連，達到了自動固定的效果，使得LHBT 未能大幅度回縮而出現明顯Popeye 畸形。反而，LHBT 固定術因為術中增加了結節間溝清理、錨釘植入、縫合LHBT 以及取出LHBT 關節腔內部分等操作步驟而導致手術難度增加，手術時間長于LHBT 切斷術，顯而易見地也增加了耗材以及麻醉相關的費用。

本研究中手術醫師對LHBT 處理方案的決策參考了患者年齡、對畸形外觀的排斥、對體力勞動和運動的需求各方面因素，但回顧性研究后發現LHBT 固定組患者平均年齡（62.0 歲）與LHBT 切斷組（65.6 歲）相比差異并無統計學意義（P＞0.05）。而LHBT 切斷后未對屈肘、旋后肌力產生決定性影響，與肱二頭肌本身特殊的雙頭解剖結構有關，LHBT 的屈肘及前臂旋后功能由肱二頭肌短頭腱以及肱肌、旋后肌代償，另外LHBT 切斷后自動粘連固定也保留了LHBT 的部分肌力。鑒于兩種術式術后較低的Popeye 畸形發生率以及相近的肌肉無力發生率，作者建議針對60 歲以上可修復肩袖撕裂患者采取更為簡單、經濟的LHBT 切斷術。

本研究存在一定的局限性：樣本量偏小，隨訪時間短，針對屈肘及前臂旋后肌力的評估是由檢查者進行肌力抗阻手法檢查，結果相對偏主觀，將來我們會引入電子測力計將肌力測量進行量化，進行大樣本前瞻性隨機對照試驗并長期隨訪研究。

綜上所述，LHBT 切斷術和固定術聯合肩袖修補術治療合并肱二頭肌長頭腱損傷的中大肩袖撕裂均可獲得滿意的臨床效果，兩種術式Popeye 畸形以及屈肘、前臂旋后無力發生率接近，但LHBT切斷術手術時間更短，花費更少，是更為簡便、經濟的手術方式。

【Author contributions】MA Dong：methodology,data curation,formal analysis,writing-original draft;YUAN Bo:conceptualization,investigation,validation;LI Yumin:supervision,writing-review &editing.All authors read and aplproved the final manuscript.