王振強(qiáng)應(yīng)用“和”法治療乳腺癌類圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)

馮疆鑫，張紅偉，王振強(qiáng)

1 華北理工大學(xué) 河北唐山 063700

2 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061000

2020年IARC報(bào)道全球癌癥新發(fā)病例996萬例，其中乳腺癌居榜首位置[1]。目前已證實(shí)乳腺癌患者中62.8%屬于激素依賴型[2]。乳腺癌內(nèi)分泌治療現(xiàn)已納入NCCN指南，輔助內(nèi)分泌治療對(duì)于ER（estrogen receptor雌激素受體）或 PR（progesterone receptor孕激素受體）陽性的乳腺癌患者來說，已成為重要的治療手段[3]。乳腺癌患者在長(zhǎng)期接受內(nèi)分泌治療的同時(shí)，會(huì)抑制卵巢功能、下調(diào)激素水平，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者產(chǎn)生潮熱、汗出、心悸、乏力等一系列的癥狀，此癥狀稱之為乳腺癌類圍絕經(jīng)期綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用心理療法、調(diào)節(jié)神經(jīng)療法、激素替代療法來治療此病，效果往往不佳。中醫(yī)藥獨(dú)具其特色與優(yōu)勢(shì)，可通過患者個(gè)體化癥狀隨證施治，使人體達(dá)到平衡穩(wěn)定的狀態(tài)，故應(yīng)以“和”法為中心思想，從整體治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的類圍絕經(jīng)期綜合征。

王振強(qiáng)，主任中醫(yī)師，劉完素學(xué)術(shù)思想研究室主任，國(guó)醫(yī)大師路志正學(xué)術(shù)思想傳承工作室滄州分站負(fù)責(zé)人，第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二批河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，滄州市名中醫(yī)。王振強(qiáng)主任中醫(yī)師從醫(yī)30余年，擅長(zhǎng)治療腫瘤及術(shù)后放化療毒副反應(yīng)、癌前病變、脾胃病、風(fēng)濕病等疾病。現(xiàn)將其論治乳腺癌內(nèi)分泌患者類圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

病因病機(jī)

王主任認(rèn)為，乳腺癌內(nèi)分泌患者類圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)在于氣血失和、陰陽失衡，其中氣血失和責(zé)之脾，陰陽失衡責(zé)于腎。

1 氣血失和責(zé)之脾

《活法機(jī)要》有云“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰”。王主任認(rèn)為，本病脾之氣血失和分為內(nèi)外因，外因：現(xiàn)乳腺癌患者多采取手術(shù)治療，切除局部病灶，其“峻攻”之下，正氣耗損，以傷脾絡(luò)，故致脾胃虛弱，耗傷氣血、病邪入侵。內(nèi)因：陽明經(jīng)仰賴于脾之后天氣血生化之源，持續(xù)的內(nèi)分泌藥物治療使得脾胃功能長(zhǎng)期損耗、陽明運(yùn)化無權(quán)。外因銳器之傷，內(nèi)因藥毒之損，則臨床可見面色蒼白、頭暈眼花、不思飲食、惡心欲嘔、食入不化、氣短懶言等氣血失和所致諸癥。

2 陰陽失衡責(zé)之腎

《素問·生氣通天論》有云“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏”。王主任認(rèn)為，乳腺癌患者在歷經(jīng)手術(shù)與放化療后，本已氣血虧虛，腎氣不足，“陽氣”虛浮于外而無力固攝，加之內(nèi)分泌治療乃人為干預(yù)激素分泌，導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸進(jìn)一步失調(diào)，擾亂腎之陰陽平衡，耗竭天癸，臨床可見汗出、心煩失眠、神疲乏力、口苦咽干、腰膝酸軟、畏寒肢涼等癥。腎精充盈乃化天癸，而腎精所依靠“先天之精”與“后天之精”皆受損，則陰陽取之無源，精氣乃絕，使得患者加速或提前進(jìn)入圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)狀態(tài)。

治療思路

在中醫(yī)學(xué)中，乳腺癌內(nèi)分泌治療所致類圍絕經(jīng)期綜合征無具體疾病名稱，但根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，臨床多將其歸為“臟躁”“百合病”“郁證”等范疇，無特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)，診療應(yīng)以“和”為治，從整體論之。

1 “和”法溯源

“和”作為中國(guó)古代哲學(xué)與自然社會(huì)科學(xué)相互交融產(chǎn)生的特色思想之一，深深的植根于中醫(yī)醫(yī)學(xué)思想中，《內(nèi)經(jīng)》有云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，人作為一個(gè)有機(jī)整體，應(yīng)順應(yīng)自然調(diào)養(yǎng)機(jī)體以致平衡，即“和”狀態(tài)，“謹(jǐn)和陰陽，以平為期”，認(rèn)為治病求和，平其亢逆以致形神供養(yǎng)而“使人和”，如張景岳“補(bǔ)而和之”“溫而和之”“行而和之”，是以各種治法冠“和”名，即作為思維層面和治法層面而言，最終目的都是利用“和”法使人體功能和諧而疾病除之。

2 “和”為核心，補(bǔ)為首要

王主任在臨證中，認(rèn)為本病患者主因乳腺癌復(fù)雜治療后氣血虧耗，陰陽失衡，其病情復(fù)雜、病因多樣，單一治法難以奏效，需“和”諸法方可各抒己長(zhǎng)，故以補(bǔ)氣和血而健脾，榮養(yǎng)機(jī)體，使沖任有度，本病患者機(jī)體虛耗較多，補(bǔ)藥應(yīng)以平和之品而徐徐圖之，兼用理氣藥調(diào)暢氣機(jī)，防止過補(bǔ)而滯；以平衡陰陽而使腎氣充盈，本證患者無典型陰虛或陽虛，不可急于補(bǔ)足或損其有余，應(yīng)對(duì)癥施藥達(dá)兼調(diào)陰陽之效，使五臟陰氣得以滋養(yǎng)、五臟陽氣得以抒發(fā)，以致機(jī)體重回陰平陽秘的狀態(tài)。

3 證癥結(jié)合，因人制宜

《素問·病能論》有云“夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而寫之。此所謂同病異治也。”王主任認(rèn)為，在針對(duì)內(nèi)分泌治療后類圍絕經(jīng)期患者進(jìn)行施治時(shí)，應(yīng)注重患者主觀感受，處于疾病不同階段的患者其癥狀急緩、輕重和兼癥各有不同，需“舍證從癥”或“舍癥從證”，以調(diào)和機(jī)體為根本，辨證論治疾病的病因、病位、病性、病勢(shì)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而達(dá)到證癥結(jié)合、因人制宜而防以偏概全。

臨證心得

1 調(diào)氣血，和陰陽

王主任認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)家有關(guān)乳腺癌類圍絕經(jīng)期綜合征的研究其病機(jī)多以腎陰虛為主，治法常為補(bǔ)腎，但在臨床治療中吾師發(fā)現(xiàn)，徒加補(bǔ)腎之品并無改善癥狀之效，乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療患者病程往往遷延日久，使脾之氣血受損，以致耗傷腎氣，而部分患者無明顯陰虛或陽虛癥狀，如汗出不分晝夜、手足微涼卻又五心煩熱，其因應(yīng)在于機(jī)體失和，故吾師以“和”法為中心思想，自擬“調(diào)和方”，本方重視調(diào)和之法，方中黃芪安內(nèi)攘外，對(duì)內(nèi)補(bǔ)氣對(duì)外固表，為補(bǔ)氣之圣藥，合白術(shù)益氣健脾，脾氣旺則可化生氣血營(yíng)養(yǎng)全身，桂枝溫陽化氣、芍藥酸苦斂陰，二者相合可溫陽益陰、可斂陰涵陽，從而達(dá)到調(diào)和陰陽之功，四者共為君藥；當(dāng)歸養(yǎng)血和陰助芪術(shù)補(bǔ)氣養(yǎng)血，龍骨、牡蠣可潛陽攝納、安魂斂神、固護(hù)精氣，三者為臣藥；過補(bǔ)而滯，故配以陳皮理氣和胃、調(diào)暢氣機(jī)，大棗、生姜相配可補(bǔ)脾和胃、以助藥力，三者共為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性，可起通陽扶衛(wèi)、養(yǎng)心定悸之功，為使藥。全方共奏調(diào)氣血、和陰陽之效。通過補(bǔ)調(diào)氣血以致先天之本生化有源，調(diào)和陰陽以致精氣固守，使先天與后天互資互助，從而使病證分析和遣藥組方與患者機(jī)體產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)使其重回平和狀態(tài)，且兼具防治作用。其外，方中含有“桂枝加龍骨牡蠣湯”，“桂枝加龍骨牡蠣湯”出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，本為治療陰陽失調(diào)之虛勞少腹弦急、男子失精、女子夢(mèng)交、心悸、遺溺等癥，該方原由桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，后世醫(yī)家謂桂枝湯有“外證得之和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之調(diào)陰陽”之效，加之龍骨性平味澀，具有翕收之力，可收斂元?dú)猓諗恐屑婢唛_通之力，可治煩滿、汗出、夜臥不安等癥，牡蠣性微寒味咸，《本經(jīng)》云“久服強(qiáng)骨節(jié)，殺邪鬼”，二者合用可扶正且無斂邪之弊，調(diào)氣養(yǎng)神以達(dá)精神自足。

2 關(guān)注藥理研究進(jìn)展

王主任較為關(guān)注中藥應(yīng)用于乳腺癌的研究進(jìn)展。近年來一些研究為使乳腺癌診療更科學(xué)化，使用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘工具、采用多層次綜合分析中藥用藥規(guī)律，分析出中藥有效治療乳腺癌中的高頻次使用藥物，其中，冉冉[4]等研究中顯示，乳腺癌術(shù)后中醫(yī)藥輔助治療高頻次藥物包括黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草；胡升芳[5]等研究中顯示，補(bǔ)益精血、理氣和胃的常用藥物包含甘草、陳皮；馬繼恒[6]整理分析51位當(dāng)代名中醫(yī)的乳腺癌用藥分析中顯示，用藥頻次排名前50的藥物包括黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、芍藥、陳皮、甘草。因此，王主任在遣藥組方時(shí)不僅多有采用以上取得良好療效的高頻次使用藥物，還采用已被研究證明對(duì)癌癥具有特殊療效的藥物，其中，黃芪多糖（APS）為黃芪中最主要的生物活性成分之一，其可誘導(dǎo)人乳腺癌MDAMB-231細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而達(dá)到抑制乳腺癌生長(zhǎng)的作用[7]；白術(shù)內(nèi)成分可加速癌細(xì)胞凋亡，減緩癌細(xì)胞增殖，抑制癌細(xì)胞向正常組織侵襲轉(zhuǎn)移的能力以達(dá)到抗癌作用[8]。

王主任另外注意到，中醫(yī)藥輔助內(nèi)分泌治療效果良好，但經(jīng)雌激素篩查實(shí)驗(yàn)證實(shí)，一些植物中藥具有雌激素活性，使得中藥作用于乳腺癌產(chǎn)生安全問題，故吾師在遣藥組方時(shí)，多有使用研究中安全性較高的藥物為組成。黃晶晶[9]研究中顯示，經(jīng)雌激素篩查實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有雌激素活性的植物中藥中，有4味用藥頻次較高的中藥為：甘草、黃芪、芍藥、當(dāng)歸，但結(jié)果表明無論是否與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，上述幾種植物中藥都不會(huì)升高患者體內(nèi)雌激素水平。

驗(yàn)案舉隅

患 者，女 性，48歲，2021年 11月 16日 初 診。主訴：左乳乳腺癌術(shù)后16個(gè)月，伴汗出乏力、心煩失眠5月余。現(xiàn)病史：患者自訴1年前因左乳4.2cm×3.5cm×3.8cm腫物，行左側(cè)乳房全切+腋下清掃術(shù)，術(shù)后病理為左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，0/4，免疫組化提示：ER（強(qiáng)，>95%+），PR（中 - 強(qiáng)， 約 90%+），HER-2（2+），Ki-67（約20%+）。術(shù)后行化療和內(nèi)分泌治療，術(shù)后化療6個(gè)周期，化療方案為：TEC（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺），未行放療和靶向治療，并口服阿那曲唑進(jìn)行內(nèi)分泌治療至今。性激素水平：FSH為2.62IU/L，雌二醇 17ng/L，孕酮 0.71μg/L，LH 為 10.42IU/L。現(xiàn)癥：情緒不穩(wěn)，面色無華，乏力懶言，時(shí)有頭暈眼花，汗出不分晝夜，情緒激動(dòng)時(shí)更甚，腰膝酸軟，手足潮濕，不思飲食，納入不化，稍有思慮則眠差易醒。大便尚可，小便調(diào)，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：左乳癌術(shù)后、類圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥，證屬氣血失和，陰陽失衡。治宜調(diào)氣血、和陰陽。予中藥口服，同時(shí)繼服內(nèi)分泌藥物。處方：黃芪15g，白術(shù) 10g，當(dāng)歸 10g，陳皮 9g，桂枝 9g，芍藥 9g，煅龍骨25g，煅牡蠣 25g，酸棗仁 20g，合歡皮 12g，炒麥芽 10g，杜仲15g，生姜9g，甘草6g，大棗3枚。14劑，1劑/d，水煎早晚分服。

2021年11月30日二診。患者情緒改善，乏力懶言、頭暈眼花、腰膝酸軟、手足潮濕較前好轉(zhuǎn)，仍有汗出不分晝夜，但較前汗出量明顯減輕，食欲較前稍有好轉(zhuǎn)，但納后胃脘痞滿，失眠較前輕，偶有大便溏。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。上方當(dāng)歸減為6g，枳實(shí)易陳皮為9g，加炒山藥15g，補(bǔ)骨脂10g。14劑，煎服同前，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以調(diào)暢心情。

2021年12月18日三診。患者情緒穩(wěn)定，乏力懶言、頭暈眼花較前明顯改善，汗出較前明顯緩解，偶有頭胸少汗出，食欲好轉(zhuǎn)，但納入后偶有脹滿感，眠易醒，二便調(diào)，舌脈同前。上方加夜交藤15g，余藥同前。14劑，煎服同前。囑患者定期復(fù)查性激素水平。

2022年1月20日四診。患者情緒較好，自述諸證基本緩解，納后無明顯不適，睡眠較前改善，二便調(diào)，舌脈同前。上方陳皮易枳實(shí)為9g，余藥同前。7劑，煎服同前。復(fù)查性激素水平：FSH為3.23IU/L，雌二醇16ng/L，孕酮0.86μg/L，LH為11.21IU/L。隨訪1月，癥狀基本消失，患者未再述其他不適。

按：本案患者為中年女性，其體制本為虛弱，又歷經(jīng)乳腺癌手術(shù)耗氣傷血，使得正氣不足，于之后接受內(nèi)分泌治療中出現(xiàn)一系列不適癥狀，初診時(shí)病情遷延已5月余，進(jìn)一步耗傷陰陽，使機(jī)體處于氣血失和、陰陽失衡狀態(tài)。氣血失和則頭目失養(yǎng)、脾失健運(yùn)，故面色無華、乏力懶言、頭暈眼花、不思飲食；汗為津液，陽虛則氣不攝津，因而汗出，若汗出不止則陰傷，陰傷則陽無以附，故汗出不分晝夜；氣血失和則不能濡養(yǎng)心神，陰陽失衡則陽不入陰以致失眠，故有情緒不穩(wěn)、稍有思慮則眠差；內(nèi)分泌治療導(dǎo)致腎氣不足，故腰膝酸軟手足潮濕。方以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，配陳皮以理氣、炒麥芽以健胃消食；輔桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)和陰陽，配杜仲以強(qiáng)筋骨；酸棗仁、合歡皮解郁寧心安神，全方具有補(bǔ)益氣血調(diào)脾胃、平衡陰陽固腎氣以致安和五臟之功。二診患者胃脘痞滿，考慮因補(bǔ)而滯，故以枳實(shí)易陳皮增行氣之力，當(dāng)歸可潤(rùn)腸通便，故減量；偶有大便溏考慮脾腎虛損尚未恢復(fù)，故加炒山藥、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎。三診患者訴睡眠質(zhì)量稍差，故加以夜交藤引陽入陰調(diào)整睡眠；四診患者諸證好轉(zhuǎn)，可見精氣復(fù)原，訴納后無明顯不適，因枳實(shí)行氣之力較強(qiáng)，故易為陳皮且兼具健脾之效。

結(jié) 語

吾師在治療乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療后產(chǎn)生的類圍絕經(jīng)期綜合征中的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：重調(diào)平衡：本證患者病因病機(jī)在于氣血不和、陰陽失調(diào)，若一味重補(bǔ)恐有欲速則不達(dá)之過，應(yīng)重在調(diào)和機(jī)體，使氣血充養(yǎng)而通暢，陰陽互根互用而平衡。巧用經(jīng)方：“桂枝加龍骨牡蠣湯”本為治療虛勞少腹弦急，陰部寒冷等癥，但其重視調(diào)和陰陽之法與本證不謀而合，故診治應(yīng)不拘于方而重病機(jī)。現(xiàn)代研究中多有可取之處，故應(yīng)廣開視野而納之。縱觀吾師治療經(jīng)驗(yàn)，展示了中醫(yī)以辨證論治、改善整體使人體順應(yīng)自然界生長(zhǎng)規(guī)律為特色，值得學(xué)習(xí)。