童佳兵辨治咳嗽經驗淺析*

尤巧云，朱張求，童佳兵，2

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

咳嗽是肺部疾病的常見癥狀，是中醫獨立的病證之一[1]。中醫認為，咳嗽主要因外邪犯肺，肺失宣降，肺氣上逆作咳。西醫強調咳嗽是最常見的呼吸道癥狀之一，主要因咳嗽中樞延髓受刺激后引發，或氣道出現了高反應性后收縮而咳。它常見于急性氣管-支氣管炎、咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，，CVA）、慢性咽喉炎、上呼吸道感染、肺間質纖維化等呼吸系統疾病[2]。咳嗽亦是其他系統疾病的次要癥狀，他臟疾病久治不愈而致肺虛也會出現咳嗽。頻繁或長期咳嗽給患者的生活及工作帶來嚴重困擾，嚴重時可危及生命[3]。因此，臨床上應重視對咳嗽的治療。

童佳兵（1975-），男，安徽中醫藥大學第一附屬醫院呼吸內科主任醫師，國家中醫藥管理局中醫肺病重點學科后備學科帶頭人，安徽省重點學科中醫內科學后備學科帶頭人，世界中醫藥聯合會呼吸病專業委員會常務理事，國家重點專科肺病學科學術繼承人，從事臨床、科研、教學工作15余年，對治療呼吸系統疾病經驗豐富，尤擅于診治臨床咳嗽，診療獨特，療效顯著。本文主要對我師辨治咳嗽的學術思想及臨床經驗介紹如下。

病因病機

《景岳全書》“咳嗽之要……一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”可見，咳嗽按病因可分為外感、內傷兩大類[4]，外感咳嗽多由風、寒、暑、濕、燥、火六淫侵襲入肺所致，故《河間六書·咳嗽論》提出六淫均可令人咳。而內傷咳嗽多因外感咳嗽遷延不愈，肺、脾、腎等臟腑功能失調，影響肺而引起咳嗽。《內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。西醫認為咳嗽病因較多，除呼吸系統病外，心血管疾病、胸膜疾病、中樞神經因素及某些藥物或心理因素也能引起咳嗽[5]。我師遵從古今醫家思想，強調咳嗽首辨外感內傷，尤重視內傷久咳中對于五臟咳辨治，強調不可忽視臟腑之間傳變致咳。此外，從西醫角度探討五臟咳的發生機制，注重中西醫思維的結合與轉換也是我師辨治咳嗽的特色之一。

1 外感咳嗽

外感咳嗽臨床較為常見，《素問·宣明五氣論篇》最早提出外感咳嗽： “五氣所病……肺為咳。”指出其病位在肺[6]。外感咳嗽主要因外感六淫犯肺，肺失肅降，肺氣上逆所致。《醫學三字經》曰：“肺為臟腑之華蓋……客氣干之則嗆而咳矣。”由于四時之氣各異，人體因體質不同易感之邪亦不同，故有風咳、寒咳、暑咳、燥咳等。然我師綜合古代醫家思想，亦認為風為百病之長、六淫之首，它邪多挾風而入，故外感咳嗽常以風為先導，按病邪性質可將其分為風寒、風熱、風燥等，其中尤以風邪挾寒者居多。

2 內傷咳嗽

內傷咳嗽多因肺病遷延不愈，日久耗氣傷陰，肺失宣肅而咳。又五臟六腑皆令人咳，不止于肺，故內傷咳嗽還可見于五臟功能失調，即他臟病變犯肺或肺臟自身病變使肺失宣肅而咳[7]。我師擅于從五臟辨治內傷咳嗽，十分強調從中西醫兩個不同角度辨治五臟咳。他擅于先從中醫病因病機確定病變臟腑，再結合西醫對五臟咳的認識確定具體病變原因，不可忽視臟腑之間的相互傳變，不忘四時咳嗽變化。

2.1 從肺論咳 我師認為，肺咳為一切咳嗽之主導，四季均可發。《景岳全書·咳嗽》亦云：“咳癥雖多，無非肺病。”肺咳在臨床上最為常見，其病因雖多，但歸根結底追究于肺。肺咳發生主要因肺臟自病和他臟及肺，均會耗傷肺氣肺陰，影響肺之宣降，最終導致肺氣上逆而咳[8]。故有“咳嗽不止于肺，亦不離于肺”之說。《素問·咳論》曰：“肺咳之狀……甚則唾血。”肺咳主要表現為咳嗽伴喘息，咳甚時伴有咯血等。西醫認為肺咳涵蓋范圍廣泛，從鼻咽部至小氣管直至整個呼吸道黏膜受刺激均會引起咳嗽，其刺激可為分泌物、漏出物、滲出物或化學性刺激物。臨床上喉癌、喉結核及咽喉炎可引起干咳；感冒后咳嗽、感染后咳嗽、慢性支氣管炎、CVA及嗜酸細胞支氣管炎等可引起濕咳，以上均可按肺咳辨證論治[9]。

2.2 從心論咳 我師認為，心咳是咳嗽中較為嚴重的一種，尤其是心衰的病人更應重視從心論咳。《素問·咳論》：“心咳之狀……甚則咽腫喉痹。”首次細分出心咳，提出心咳主要表現為咳嗽伴咳吐白痰，咳甚伴心慌、胸悶，咽喉腫痛，聲音嘶啞，舌尖紅等[10]。我師擅從中西醫兩方面思考，從中醫來看，心主血，肺主氣，氣血互存互用。又心肺同居上焦，肺屬金，心屬火，火克金，若心火亢盛，火邪擾肺，肺失清肅，日久耗血傷陰致肺陰不足，故久咳不愈。從西醫來看，心咳與心血管疾病息息相關。研究表明[11]，當左心衰或二尖瓣狹窄引起肺淤血、肺水腫時，肺泡及支氣管內會出現液體滲出，導致咳嗽咳痰，痰多呈粉紅色泡沫狀，伴氣喘，活動后加重，夜間仰臥明顯，坐起改善。故臨床上西醫的肺水腫、心包積液、心功能不全、心肌梗死、心力衰竭、肺心病等心肺二臟疾病均可從心咳論治。特別強調的是，我師擅于從舌苔辨心咳，心咳病人往往伴舌尖發紅、舌頭青紫，特予重視。

2.3 從肝論咳 我師認為，肝咳臨床大多與情志密切相關，女性好發。《素問·咳論》：“肝咳之狀……轉則兩肋下滿。”可見肝咳常伴脅下痛，主因肝脈布散于脅肋部、上貫膈交肺所致。肝屬木，主疏泄；肺屬金，主宣降，均可調暢氣機。故情志不舒或暴怒可導致木火刑金而咳。其主要表現為咳聲高亢，呈陣發性，隨情志變化，兼有面赤口苦，或胸脅隱痛，咽部梗塞感，胸悶、喜太息，舌紅，苔薄白，脈弦。從西醫角度思考，我師認為肝咳與氣道過敏導致的咳嗽十分相似[9]，故臨床上嗜酸粒細胞性支氣管炎、CVA、變應性咳嗽等與過敏相關的咳嗽，均可從肝咳辨證論治。如王行寬教授[12]認為CVA不同于一般的“咳嗽”“哮證”，不應從哮喘論治，提倡將其以“風咳”命名并從肝論治，主方用清肝寧肺湯，療效顯著。另外，許多醫家擅于從肝論治百日咳[13]。最后，我師擅從望診辨別肝咳，因肝咳常伴有面目色黃、蜘蛛痣、肝掌等，可協助診斷。

2.4 從脾論咳 我師認為，脾咳主要是脾虛失運導致的痰濕咳嗽，好發于長夏[14]。肺主通調水道，脾主運化水液，肺脾二臟在津液代謝輸布方面緊密相連[15]。長夏多暑濕夾雜，濕性黏膩，易阻遏氣機，使脾虛失運，津聚成痰阻肺，肺氣上逆而咳，津液輸布失常還會引起痰飲、水腫等。肺屬金，脾屬土，土生金，故脾為肺之母。脾主運化，若脾虛失運，則釀生痰濕；或肺病日久傷脾，母子相及，也會出現脾咳。《素問·咳論》：“脾咳之狀……動則咳劇。”脾咳主要表現為咳嗽反復不愈，咳聲重濁、咳痰清晰，伴脘痞腹脹、食少便溏，舌苔白膩，脈濡滑等。從西醫角度論脾咳，我師認為脾胃同屬消化系統，在生理功能上息息相關，所以胃食管反流咳嗽、CVA、慢阻肺合并肺心病、喉源性咳嗽、慢性支氣管炎等均可按照脾咳辨治[16]。此外，我師強調脾咳臨床多見于小兒，因小兒“脾常不足[17]”，致脾虛土不生金，常出現肺脾兩虛咳嗽。

2.5 從腎論咳 我師認為，腎咳主要跟腎陰腎陽虧虛相關。從中醫來看，腎屬水，肺屬金，水為金之子。《醫權初編》云[18]：“肺為腎母，母虛不能生子……其咳愈甚。”故肺病久咳，母病及子致腎氣虧損，攝納失常，上逆于肺而咳。從生理來看，腎主水，為水之上源；肺主宣肅，為水之下源。腎陽不足，腎蒸騰氣化功能失常，肺失其宣發肅降、通調水道之功，水液聚而上逆犯肺致咳。腎陰不足，虛火灼肺，耗肺傷陰，煉液成痰，痰壅于肺致肺失肅降而咳。“腎咳之狀……甚則咳涎”（《素問·咳論》）表明腎咳伴有腰背疼痛不適，咳逆喘息少氣痰中帶血絲，伴頭暈耳鳴、面色顴紅、形體羸弱、潮熱盜汗、夜尿增多等腎虛癥狀，臨床上常見于五更嗽[19]。西醫指出腎咳往往多發于老年體質較差、免疫力較低者，有腎臟病及多種基礎疾病，病程長，病情重，常咳喘并見。西醫常見于慢性腎功能不全、慢阻肺、肺心病、肺間質纖維化，治療過程漫長，預后不佳。

治則治法

對于咳嗽的治療，我師強調以“辨證論治”為首要，外感咳嗽主要從肺論治；內傷咳嗽不僅要從肺論治，還要從中醫的整體觀念“五臟六腑皆令人咳”思考，兼從他臟論治[20]。此外，我師強調咳嗽重在預防，尤其是對于易患感染后咳嗽的患者，疫苗接種及中藥預防尤為重要[21]。

1 治外感咳嗽，重在祛風顧脾，防病傳變

對于外感咳嗽的治療，我師尤以“祛風”為要。風為六淫之首、百病之長，易挾他邪侵犯人體，因此外感咳嗽常以風為主導，表現為風寒、風熱、風燥二邪并存之象。同時，我師注重祛邪宣肺，肺脾同治。脾主運化，為肺之母；肺主宣肅，為脾之子。肺脾二臟在津液的代謝輸布方面密切相關[15]。故臨床上脾虛失運，濕蘊生痰壅遏肺氣出現的痰濕咳嗽治療時應兼顧健脾化濕。所以我師強調外感咳嗽應以祛風為要，治肺同時兼顧治脾。臨床常以祛風解表、宣肺止咳為治則，配合健脾化痰之劑口服，常用組方：蜜紫苑、蜜百部、蜜麻黃、炒紫蘇子、炒苦杏仁、桔梗、瓜蔞、地龍、炒僵蠶、法半夏、白術、白扁豆、懷山藥、絞股藍、陳皮、旋覆花、炙甘草等。

我師重視“上醫治未病”的預防觀念，強調在治外感咳嗽方中適當加用治療他臟藥材以防疾病遷延。若患者伴有情志抑郁或易怒、喜太息等肝氣不舒表現，我師常常加用柴胡、川芎、月季花、香附、木蝴蝶等；若患者伴有失眠多夢、心悸等心神不寧表現，我師常常加用酸棗仁、百合、合歡皮等；若患者伴有納差便溏、飲食積滯、胃脘脹滿等脾失健運表現，我師常常加用炒白術、炒谷芽、炒麥芽、炒扁豆等；若患者伴有腰痛耳鳴、遺尿遺精等腎虛表現，我師常常加用熟地黃、遠志、蛤蚧、白果、五味子等。在治外感咳嗽之方中加用治他臟之要藥可以起到“先安未受邪之地”之功，同時配合適當的情志療法、呼吸操、運動鍛煉（太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等）能夠顧護衛氣，防病傳變。

2 治五臟咳，重在分清主次，隨證加減

肺咳者：若是肺系疾病遷延不愈，日久致咳，應以宣肺止咳化痰為主；若是他臟疾病遷延致肺，在止咳的基礎上，兼治他臟疾病。常用組方：桔梗、炒紫蘇子、炒苦杏仁、蜜百部、蜜紫苑、蜜桑白皮、陳皮、醋五味子、金沸草等。心咳者：心咳相當于西醫的肺心病、肺水腫、心包積液、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病中出現的咳嗽，病本在心，病標在肺，治療應心肺并重。中藥可予以活血化瘀、養心安神之劑，加用止咳化痰藥。因心疾易引起水腫，中藥配伍中需加利水藥，常用組方：生地黃、桃仁、藏紅花、浙貝母、苦杏仁、桔梗、枳殼、蜜桑白皮、茯苓、酸棗仁、柏子仁。心火上擾所致咳嗽主要選用清心瀉火、宣肺止咳之藥，如生地黃、通草、酒炒黃連、酒炒黃芩、白茅根、桑白皮、川貝母、蜜紫苑等。肝咳者：肝咳者大多并非肝臟器官本身發生病變，多由于情志不暢所致，治療主以疏肝降火、順氣止咳。常用組方：炒山梔、青黛、訶子、酒炒黃芩、柴胡、浙貝母、蜜紫菀、百部、桔梗、瓜蔞、旋覆花等。脾咳者：脾咳者以虛為主，我師強調肺脾同治，治療多在健脾氣、補脾陽的基礎上，加用燥濕、理氣、化痰之藥。常用組方：苦杏仁、蜜紫菀、浙貝母、黨參、炒白術、法半夏、陳皮、茯苓、枇杷葉、薏苡仁等。若為喉源性咳嗽則注重運用“升提法”，常在組方上加用柴胡、葛根、升麻等升提之品[22]。若小兒患脾咳，治療上尤重培養脾土，常用藥物有黨參、茯苓、白術、杏仁、法半夏、川貝母等，劑量應小。腎咳者：腎咳主以腎虛為主，多有慢性腎臟病及其他基礎疾病，治療上應首先重視對腎臟本身疾病的治療。腎陽不足者，應以溫腎補陽止咳為主，常用藥物有附子、白術、芍藥、茯苓、生姜、蜜紫苑、蜜百部、款冬花；腎陰不足者，應以滋陰補腎止咳為主，常用藥物有生地黃、山茱萸、玄參、山藥、茯苓、麥冬、牡丹皮、枇杷葉、桔梗、白果等。

病案舉隅

1 病案一

王某，女，37歲，2021年12月3日初診。主訴：咳嗽4d。患者于2021年11月27日因受涼后出現咳嗽，有鼻塞、流涕，伴痰，量少、色白，質稀易咳出，微惡寒，無發熱，患者自行口服三九感冒靈與阿奇霉素后癥狀未好轉。12月3日患者就診于我科門診，查血常規提示中性粒細胞百分比升高、胸部CT未見異常。刻下癥見咳嗽伴咳黃膿痰，夜甚，伴咽癢、納差，夜寐可，二便調。查體：咽部充血，扁桃體未見腫大，雙肺聽診呼吸音稍粗，舌紅，苔薄黃，脈浮數。西醫診斷為上呼吸道感染；中醫診斷是咳嗽病，辨證為風熱犯肺證。病機因感受風寒郁而化熱，熱邪蘊肺，肺失清肅而咳。治法：疏風清熱、宣肺止咳。用藥：蜜麻黃6g，荊芥 10g，白前 10g，金沸草 10g，黃芩片 10g，炒僵蠶10g，蜜紫苑 10g，蜜百部 10g，陳皮 10g，法半夏 9g，炒苦杏仁 10g，炒紫蘇子 10g，旋復花 10g，射干 10g，木蝴蝶10g，炙甘草6g。共6劑，另予以止嗽化痰顆粒（每晚1包）和咳喘片（5.0g，3次/d）配合治療。

2021年12月10日二診。患者自訴咳嗽好轉，現偶有咳白稀痰，咽癢好轉，納寐可。鞏固療效，用藥在原方基礎上去炒僵蠶、蜜麻黃、金沸草、黃芩片、炒紫蘇子、射干、木蝴蝶，加用姜竹茹10g，紫蘇葉10g，蘆根20g，訶子10g。1月隨訪，癥狀消失。

按：該患者因初感風寒之邪，未及時治療，風寒郁久化火而轉為風熱，舌紅，苔薄黃，脈浮數均為風熱之象。《景岳全書》云：“蓋外感之嗽，必因偶受風寒，故或為寒熱，或為氣急，或為鼻塞聲重，頭痛吐痰……即外感證也。”又“風盛則癢”，風熱犯肺，肺失清肅而出現咳嗽，氣粗或咳聲音啞、咽癢；肺熱蒸液成痰，故痰黏而黃稠、難咳。根據患者病史、癥狀及查體可診斷為外感咳嗽之風熱犯肺證。“肺熱嗽必痰稠面紅，身熱喘滿，當降火清痰”，“外因者，六淫之邪，自表侵肺，治用辛散，則肺清而嗽止。”（《類證治裁》）指出治外感風熱咳嗽宜清、宜辛、宜散。故疏風清熱、宣肺止咳是關鍵。蜜麻黃為發汗解表之要藥，《本草綱目》云：“麻黃乃肺經專藥，故治肺病多用之。”荊芥、炒僵蠶解表祛風；蜜紫菀、蜜百部、炒苦杏仁、炒紫蘇子、白前共奏降氣止咳化痰之功；金沸草、射干、木蝴蝶、黃芩片均可清肺利咽；臨證加減，諸藥相配，療效顯著。

2 病案二

吳某，女，51歲，2021年10月19日初診。主訴：咳嗽咳痰半年。患者自訴半年前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，期間就診于安徽省立醫院，口服孟魯司特片、復方甲氧那明膠囊等藥后癥狀稍好轉。但仍間斷性咳嗽，氣逆陣咳，咳時面紅目赤，隨情志變化，咳痰量中，色黃白相間，伴胸脅隱痛，咽干，喜太息，口干苦，唇角起皰。2021年10月19日前往我科門診，查胸部CT可見兩肺紋理增多、增粗，兩肺多發斑點、斑片及條索狀高密度影，提示兩肺炎癥，血常規提示白細胞計數10.78×109/L，中性粒細胞百分比85.90%。查體：咽部紅腫，兩側扁桃體輕度腫大，雙肺聽診呼吸音粗，舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫診斷：肺部感染。中醫診斷：咳嗽病，辨證是肝火犯肺證。患者自訴與丈夫關系不融洽，病機為長期情志不舒致肝失疏泄，肝郁化火，肺失宣降，上逆而咳。治療上以清肺瀉肝、化痰止咳為原則，同時強調調暢情志，適當放松心情。用藥：黃芩片10g，青黛10g，地骨皮10g，桑白皮10g，海蛤殼 10g，梔子 10g，浙貝母 10g，苦杏仁 10g，旋覆花 10g，郁金 10g，百合 10g，桔梗 15g，枳殼 10g，射干10g，山豆根 4g，北沙參 10g，天花粉 10g，甘草 6g，共7劑。

2021年10月26日二診。患者咳嗽咳痰好轉，痰量少色白，仍有胸脅隱痛。鞏固治療，用藥在原方基礎上去桑白皮、黃芩片、浙貝母、北沙參、天冬，加用金沸草10g，陳皮10g，酸棗仁10，茯神10g。1月后隨訪，癥狀改善，原方繼服。3月隨訪，癥狀消失，未曾再發。

按：患者中年女性，臨近更年期。自訴與家屬關系不和睦，平素情志不舒，好生悶氣，故分析其咳嗽主要與肝相關。肝主疏泄，調暢情志，《類證治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆。若肝失條達舒暢，則血郁氣滯，常病氣逆郁滯……亦能傷灼肺金而為咳[23]。”故肝氣不舒，肺失宣降可致咳逆，隨情志變化，伴胸脅部不適、喜太息；肝火上炎可致面紅目赤、口苦咽干；肝火灼肺日久耗傷津液，故出現咽干、口干、唇角起皰；結合患者舌脈象及查體，我師認為該患者屬典型木火刑金肝咳。治療以清肺瀉肝、化痰止咳之劑口服，方中黃芩片、青黛、梔子、地骨皮乃清肺瀉肝之要藥；苦杏仁、海蛤殼、浙貝母、射干、山豆根均可清熱化痰止咳；郁金、百合、桔梗、枳殼共奏行氣解郁之功，諸藥合用，配合適當自我情緒調節，療效突出。

小 結

咳嗽病因復雜，不論外感還是內傷，均會影響肺之宣肅而引發咳嗽。咳嗽日久會出現多種并發癥[3]，嚴重影響患者生活、工作和學習，所以臨床上對其進行準確的辨證論治十分重要。我師主要從以下幾點辨治咳嗽：①我師擅于運用“辨證論治”“整體觀念”的中醫思維，根據咳嗽病因病機重視對其進行臟腑辨證論治。治外感咳嗽，重在祛風顧脾，防病傳變；治五臟咳，重在分清主次，隨證加減，不忘四時咳嗽變化。②我師擅于從中西醫兩方面對五臟咳進行辨證，先從中醫病因病機確定病變臟腑，再結合西醫對五臟咳的認識確定具體病變原因，不可忽視臟腑之間的相互傳變，并采用中西醫結合方式對其進行治療，療效顯著。③我師重視“上醫治未病”的預防觀念，喜在治療外感咳嗽的方劑中加用治五臟的中藥，以防疾病內傳。