袁愛紅治療膽囊切除術后綜合征臨證經驗*

楊鈺凇，袁愛紅，解鴻宇，張樂樂，闞文靜

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽省中醫院 安徽合肥 230000

膽囊切除術后綜合征（PCS）的主要表現為[1]膽囊切除術后原有癥狀持續存在，或一段時間后出現反復發作的上腹或右上腹脹痛、隱痛，可伴有反酸、噯氣、惡心嘔吐、大便不調等胃腸道功能紊亂癥狀。該病癥狀與胃痛、腹痛、脅痛等疾病癥狀相似，又因患者有膽囊切除病史，故非肝膽外科醫師在缺乏相關檢查時，極易誤診，且西醫治療上多以對癥治療為主，缺乏針對性。中醫對本病洞見癥結，針灸的療效更是立竿見影，近年來研究[2-3]可證實中醫對本病有著獨到的優勢。

袁愛紅現任安徽中醫藥大學第一附屬醫院針灸康復二科主任，主任醫師，針灸學博士、博士研究生導師，第5批全國名老中醫（楊駿）學術經驗繼承人。從事針灸臨床20余年，擅長針灸中藥結合治療肥胖、糖尿病神經病變、甲亢眼病、月經不調、多囊卵巢綜合征、蕁麻疹、痤瘡、面癱、頸肩腰腿痛、中風等常見病，對多種疑難病癥有獨到見解并獲良好療效，在治療PCS方面亦有獨特經驗。筆者有幸跟師學習，現將其經驗總結如下。

病因病機認識

本病在中醫學上無相關病名與之對應，結合其臨床表現可歸屬于“腹痛”范疇。有研究認為[4]該病多因濕熱蘊結于肝膽，肝失疏泄，脾胃失于運化所致；亦有探究PCS證候規律的研究發現[5]，該病主要有 6 個證型：肝氣郁結、肝膽濕熱、脾胃虛弱、寒凝陽衰、膽擾心神和氣滯血瘀。袁師認為該病病位在“膽”，與“肝、脾胃”密切相關，病理因素為“寒、熱、濕、瘀”。肝膽病寒熱錯雜之象在臨床上亦多見，故多數患者雖為肝膽濕熱，臨床診療時不可忽視寒濕致病的可能。

袁師認為，膽腑是功能性的概念，并不局限于其解剖結構，《靈樞·本輸》載：“膽者中精之腑”，《脈經》曰：“肝之余氣泄于膽，聚而成精”。它既有貯存和濃縮膽汁之功能，亦可助肝調暢氣機。膽囊切除必然使其氣機紊亂，影響氣機升降。《素問·奇病論》云：“夫肝者，中之將也，取決于膽”，由此可知膽可影響肝之疏泄功能。肝膽屬木，木旺而乘土，肝氣橫逆犯于脾胃，脾胃運化功能失司，水濕困于中焦，亦可加重氣機紊亂。

現代研究認為[6]，PCS的病因主要為膽系內和膽系外這兩種，膽系內病因有以下幾種[7]：①膽囊切除后殘留病變，繼發梗阻或炎癥；②膽石再發；③殘留膽囊管過長繼發炎癥；④繼發腫瘤。膽系外原因可能為膽外疾病、胃動力異常、腸道微生物代謝異常和精神因素，但仍需進一步研究[8-10]。相關影像學檢查[11]包括腹部超聲、腹部CT、消化道鋇餐造影、內鏡檢查、內鏡逆行性胰膽管造影、磁共振胰膽管造影等，上述輔助檢查各有優劣，臨床上選擇需結合患者自身情況。

現代醫學研究發現，膽囊切除后的患者出現臨床癥狀的病理變化可能是Oddi括約肌基礎壓力增高，收縮增強，致膽總管代償性擴張，而治療多予以解痙止痛等對癥處理[12]，故癥狀多反復發作，會給患者帶來痛苦及經濟損失，而對于膽腑認識的不足可能是造成這一現象的原因。

診療思路

1 中西結合明確診斷

參照《消化疾病診療指南》[13]，PCS診斷標準為：①膽囊切除術后；②術后出現右脅脹悶疼痛或上腹部不適，厭食、腸鳴腹瀉、惡心等癥狀；③排除合并胰腺炎、消化道潰瘍、肝炎、腫瘤等；④術后影像學檢查未見膽管結石。膽囊切除術后患者再次出現右上腹疼痛時，多治以肝、胃，PCS這一診斷會因其既往膽囊切除史而被忽略，因而難以診斷。本病的診斷需與消化道潰瘍、肝炎、肝臟占位等疾病相鑒別，后三者雖有可能出現右脅部、右上腹疼痛，并伴有惡心嘔吐、反酸噯氣、腸鳴腹瀉等消化道相關癥狀，但通過消化道內鏡、腹部CT、肝膽胰脾彩超等檢查可明確診斷，因而完善相關檢查，在影像學檢查的基礎上可排除消化道潰瘍等其他可能導致的膽區疼痛疾病，以資鑒別。

袁師臨證注重“辨證論治，舌脈互參，輔以腧穴按診”。診查舌脈，可得機體正邪之盛衰，氣血精液運行是否調暢，明了陰陽之變化，能探究疾病根源。肝氣郁結者可見舌苔薄白，脈弦；肝膽濕熱者可見舌紅苔黃膩，脈弦滑數；血瘀者可見舌質紫黯，脈沉澀；寒濕者可見舌暗苔白膩，脈弦。袁師閱讀經典，結合其二十年臨床經驗，積極運用腧穴診斷，依據針灸理論，腧穴可反應相關臟腑功能，具有反應病癥、協助診斷的作用，肝膽病患者多陽陵泉及膽囊穴壓痛，針刺陽陵泉及膽囊穴以通利膽氣而癥狀改善，亦可佐證患者疼痛因肝膽而起。肝膽病所遇的寒熱不明或寒熱錯雜等情況，亦可以方測證，以針測證，通過治療后機體反應明確診斷。中西結合的診斷方式可極大減少漏診、誤診等情況，減少患者痛苦及經濟損失。

2 針藥結合共奏其效

袁師診療思路以“從肝治膽，通利膽氣，補益脾胃”為原則。手術金刃傷木，亦消耗氣血，損傷經絡，致肝膽氣機不暢，肝失疏泄，肝經氣血運行不暢，久而傷及脾胃，升降失常，痰濕內生，繼而加重氣機的阻滯。膽囊切除必然使其氣機紊亂，影響氣機升降。膽之樞機不利，肝主疏泄功能異常，氣血精液必然受到影響，氣機阻滯，血行不暢而引發疼痛，因而從肝論治可為治療PCS的要點。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，PCS的治療需治以脾胃，一為健脾益氣，振奮胃氣，清利水濕，以助調暢氣機，一為既病防變，滋養后天之本。

針刺組方多選用陽陵泉、期門、膽囊穴、百會、神庭、天樞、中脘、足三里、外關及阿是穴。陽陵泉為足少陽膽經合穴、膽腑下合穴，膽囊穴為經外奇穴，二者皆為治療膽絞痛之要穴；期門位于足厥陰肝經，為肝之墓穴，可疏肝理氣，和胃降逆，調暢氣機；選以百會、神庭之督脈穴安神止痛；中脘為八會穴之腑會，天樞位于足陽明胃經，亦為大腸之募穴，二者共用可疏通腑氣，使中焦氣機上下通達；足三里為足陽明胃經之合穴，亦為胃腑之下合穴，可補益脾胃，振奮胃氣，固后天之本；手少陽三焦經之絡穴外關可緩脅痛；阿是穴為近部取穴，直取病所。肝氣郁結者加膻中、太沖以強疏肝理氣之法；肝膽濕熱者加行間、俠溪、陰陵泉以清肝膽濕熱；血瘀者加膈俞、血海以活血化瘀；寒濕者加水分、陰陵泉。

袁師治療PCS亦會予中藥湯劑。茯苓歸心、脾、腎經，可利水滲濕，健脾安神，白術歸脾、胃經，補氣健脾，燥濕利水，二者共用以益氣健脾祛濕，扶土而抑木；薏苡仁可助茯苓、白術健脾利濕；延胡索歸心、肝、脾經，可活血行氣止痛，白芍歸肝、脾經，可柔肝止痛，乳香歸心、肝、脾經，活血止痛；柴胡歸肝、三焦、膽經，可疏肝解郁，理氣止痛，枳殼歸脾、胃經，可理氣寬中行滯，法半夏歸脾、胃經，可降逆消痞散結，三藥合用可疏肝理氣，調暢氣機而止痛；炙甘草歸脾、胃經，可補脾益氣、緩急止痛，調和諸藥。肝氣郁結者加予香附、郁金、川楝子，三者可奏疏肝解郁、理氣止痛之功；肝膽濕熱者加龍膽草、山梔子、川楝子以清利肝膽濕熱；血瘀者加桃仁、紅花以活血化瘀；寒濕者加蒼術、紫蘇梗，二者性溫，合用可散寒去濕，理氣止痛。

驗案舉隅

患者，女，34歲，于2021年10月26日就診。主訴：右上腹疼痛不適6d。現病史：2021年10月20日患者突發右上腹疼痛不適，就診于我院普外科門診。輔助檢查：小生化中套：總膽紅素 23 μmol/L；直接膽紅素 5.10 μmol/L；間接膽紅素 17.90 μmol/L，腹部 CT示：左腎結石，余未見明顯異常。治療上予抗感染、護胃等處理，并予消痛貼膏聯合扶他林軟膏外用。患者疼痛未見明顯好轉于我科就診。刻下癥：右上腹疼痛，喜溫喜按，納呆，口苦口干。查體：神清，精神可，心肺（-），腹平坦、對稱，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈顯露，腹軟，無腹肌緊張，右肋下腹直肌外側緣處輕壓痛，無反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及，腹部未捫及包塊，無移動性濁音，腸鳴音約4次/min，雙腎區無叩擊痛，雙側輸尿管點無壓痛。陽陵泉穴輕壓痛，膽囊穴壓痛明顯。舌質暗紅，苔白膩，脈弦數。既往史：2008年因膽結石于長豐縣人民醫院行膽囊切除術，術后無明顯不適。西醫診斷：膽囊切除術后綜合征；中醫診斷：腹痛（寒濕困脾證）。

袁師治則擬以通利膽氣，補益脾胃，散寒去濕。取穴：天樞（雙）、期門（雙）、中脘、阿是穴、外關（雙）、百會、神庭、陽陵泉（雙）、陰陵泉（雙）、膽囊穴（雙）、足三里（雙）。操作：患者取仰臥位，局部腧穴常規消毒。百會、神庭穴平刺進針0.5～0.8mm，期門向外斜刺0.5～0.8mm，余穴直刺進針1～1.2mm。阿是穴選以右上腹壓痛最明顯處，陽陵泉、膽囊穴行提插瀉法，余穴平補平瀉，以患者感覺針下酸麻重脹為宜。得氣后雙側膽囊穴施以溫針灸，各灸3壯。輔以消炎利膽片3粒，3次/d，口服。

2021年10月27日復診。患者訴昨日針后疼痛減輕，服藥后癥狀反復。故針灸處方不變，停消炎利膽片，診察舌脈，舌質暗，苔白膩，脈弦，改以健脾利濕、理氣止痛之湯劑口服，方藥如下：醋延胡索10g，醋北柴胡6g，醋乳香10g，法半夏10g，麩炒蒼術10g，麩炒枳殼10g，炒白芍12g，炙甘草10g，麩炒白術30g，薏苡仁 20g，紫蘇梗 10g，茯苓 30g，7 劑，1 劑 /d，水煎服，早晚分服。

2021年10月28日三診。患者訴右上腹疼痛明顯緩解。查按陽陵泉穴無明顯壓痛，膽囊穴輕壓痛。針灸繼予上方。1周后電話隨訪，患者訴癥狀基本消失。

按：PCS一種功能性疾病，據報道我國發病率為11.5%～50%[14]。該病常發生于腹腔鏡膽囊切除術后，多與膽總管殘余結石、膽管損傷、Oddi氏括約肌收縮障礙等有關[15]。研究證實，中醫藥對PCS的療效明確。侯曉倩[16]以針刺結合大柴胡湯加減治療PCS共35 例，與口服消炎抗感染藥物對照，Oddi括約肌基礎壓、膽總管壓力、膽總管的擴張程度等改善程度較對照組更明顯，總有效率為 91.4%；郭紹舉[17]等以逍遙散結合電針療法治療PCS 為治療組與消炎利膽片治療PCS為對照組進行對比，治療組有效率93.1%，遠遠高于對照組，證實逍遙散結合電針療法具有更好的療效，可見中醫對本病有著獨到的優勢。

初診袁師結合患者病史及輔助檢查，排除胃炎、肝炎、腎結石等疾病，配合腧穴按診，查陽陵泉及膽囊穴壓痛明顯，故明確病位在膽，患者既往有膽囊切除史，符合PCS診斷標準，故而可明確診斷。患者喜溫喜按，納呆，口苦口干，舌質暗紅，苔白膩，脈弦數，有寒濕困脾之證，亦有熱象，寒熱不明，故針灸治療時，選膽囊穴施溫針灸，取艾灸之散寒除濕之意；灸三壯，三為陽數，是為陰病治陽；同時予患者口服消炎利膽片，該藥方中穿心蓮、苦木及溪黃草皆為清熱利濕的苦寒之品，意為以方測證，以針測證。患者服藥后癥狀反而加重，故復診袁師再次診察舌脈，舌質暗，苔白膩，脈弦，明確為寒濕困脾之象，改以健脾利濕、理氣止痛之湯劑口服，從肝論治，亦治以脾胃，故獲得良好的療效。

結 語

袁師認為，整體觀念及對膽腑功能性的認識是我們的優勢，臨床上膽病從肝論治，舒肝理氣止痛，肝膽互為表里，肝舒而膽寧，兼顧固護脾胃，調和氣血，調節氣機升降，氣血具通而痛止。法從證出，治法得宜，療效確切，以“從肝治膽，補益脾胃”為原則的針藥結合治療方法可為膽囊切除術后綜合征的治療提供新思路，針藥并舉，各施其宜，諸法合用，共奏其效，值得推廣應用。