尤昭玲因時制宜治療多囊卵巢綜合征并先兆流產臨證經驗*

陳嘉明 ，劉芮 ，劉慧萍 ，邢敏 ，尤昭玲

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410208

尤昭玲教授系全國第4批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，從事中醫和中西醫結合婦科相關工作40余年，在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮切口假腔、宮環出血、體外受精胚胎移植中醫輔治等婦科疑難病癥治療方面，有其獨特的診療思路及見解，獨創“望眼辨巢法[1]”“調泡七法[2]”“調膜十法[3]”等特色辨治方法治療生殖相關疾病，學貫中西，繼中納西，以心悟妙，立足臨床，用西醫的觀念審視疾病的本質，在中醫理論指導下以中醫綜合手段診治疾病，臨床療效頗顯。

多 囊 卵 巢 綜 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的婦科內分泌代謝紊亂疾病，罹患此病患者不僅較“平人”難以受孕而有子，且有子而又難以孕育胎兒順利生產，常呈現一低四高的生育結局——妊娠率低、生化妊娠率高、流產率、早產率高、妊娠并發癥高。流行病學調查顯示，PCOS女性自然流產的概率高達42%～73%[4]，其發生自然流產的風險是健康女性流產風險的3倍。先兆流產是指妊娠28周前先出現少量陰道流血，無妊娠物排出，繼而出現陣發性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符的疾病[5]。目前，PCOS患者妊娠早期發生先兆流產的病因尚不明確，現代醫學有研究表明，可能與高胰島素血癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥、肥胖、自身免疫性因素、染色體異常和黃體功能不全等因素有關[6-7]。西醫治療此病主要針對病因予以對癥支持治療，如黃體酮肌注提供黃體支持，阿司匹林口服、低分子肝素鈉皮下注射改善子宮動脈血供、潑尼松口服預防免疫性流產、外源性補充雌孕激素等[8]。然而，大多激素藥物保胎給母體肝臟帶來較大的負擔及其他副損傷，且其對胎兒的遠期影響尚未可知，因此，尋求安全有效的中西醫結合調治方案十分有意義。

病因病機

中醫古籍中傳統醫學對PCOS沒有形成系統認識，因其癥狀涉及范圍廣泛，依據其主要臨床癥狀及表現，多劃分屬于“不孕癥”“閉經”“月經后期”“月經過少”“崩漏”等疾病范疇[9]進行辨證論治，先兆流產屬中醫學“胎漏”“胎動不安”范疇，妊娠期陰道少量出血，時下時止，或淋漓不斷，而無腰酸腹痛者，為“胎漏”；妊娠期出現腰酸腹痛，小腹下墜，或陰道少量出血者，為“胎動不安”[10]。

尤師認為腎虛沖任不固為本病病機之本，脾失統攝、腎不固胎為發病關鍵。PCOS患者先天稟賦不足，則五臟虛弱，以脾腎尤甚。明代著名補虛專家綺石在其代表著《理虛元鑒》中曰：“因先天者，受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房……精血不旺，致命所生之子夭弱。”先天腎氣主管人的生殖功能，育齡期PCOS患者腎中精氣不足，生殖之精不充，卵子屬生殖之精，其發育成熟與腎精之盛衰密切相關，導致卵泡及受精卵發育障礙。夫胎孕形成，在于“兩精相搏，合而成形”，精藏于腎，成孕之際，有賴于父母生殖之精的壯旺而相合成形；受孕之后，仍需母體腎氣的充盛封藏維系胎元之長養，而PCOS患者本于先天稟賦不足，故腎氣虛弱，則沖任不固，不能固攝胎元，系胎養無力，以致胎漏、胎動不安甚至滑胎；脾虛不足則氣血生化乏源，不能滋養胎元，脾氣虛弱則不能載胎，中氣無力升提而致胎歿墮；加之患者因妊娠出血、腹痛而出現憂慮緊張情緒，易致肝氣郁結、肝郁乘脾、心神不安，故認為腎、脾、心、肝與胞胎關系為密切。因此，尤師在對先兆流產的辨治上[11]，從心、脾、腎入手，以氣、血、精為切入點，提出“補腎健脾，寧心安胎”之治療法則。臨證采用補腎健脾、調暢氣機、寧心濟腎等安胎大法，遣方用藥切忌大寒、大熱、滋膩、淡滲、破血之品，使治病與安胎并舉。

因時制宜遣方用藥

尤師以《黃帝內經》“天人相應”為理論基礎，根據“女子血海盈虧有期”的生理特性來遣方用藥，順應月經周期中不同時期氣血陰陽的變化規律，借助子午流注理論為指導，瀉則乘其盛，補則隨其去，逢時為開，過時為闔，通過調整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的平衡，從而提高女性的生殖能力。尤師將此法運用到PCOS患者的孕育治療當中，順應氣血灌注、盛衰開闔的有利時機，權衡陰陽，調和氣血，因時制宜。調經助孕時，順應患者基礎體溫變化辨證用藥，調補腎之陰陽，調和氣血之盛衰。經后期，基礎體溫呈低溫相，此時陰長陽消，常以補腎填精、調沖任為主，如常用紫石英、黃精、菟絲子、熟地黃、枸杞子、覆盆子、桑椹子等以填補腎精；排卵期，基礎體溫臨近升高之時，此時陰極陽生，為氤氳之時，治療常佐以活血調肝之品，如郁金、月季花、赤芍、玫瑰花、三七花等，亦可適當加入溫陽之品，如香附、紫河車等，以助排卵；經前期，基礎體溫高溫相臨近降低之時，此時陽極陰生，宜因勢利導，加入疏肝下血之品，如路路通、牛膝、柴胡、郁金、澤蘭、澤瀉等。安胎時，結合十二經脈氣血流注之變化時刻，巳時（9—11點）、酉時（17—19點）分別為脾腎兩經的“開經”之時，為脾、腎兩經功能旺盛之時，此時服藥可鼓舞此兩經之氣，使藥力直達病所，可增強藥物治療的敏感性，充分健脾攝胎、固腎系胎，促進胎元長養、謹防墮胎滑胎，可達事半功倍之療效。

中西醫結合臨證診療心悟

尤師對于有生育要求的育齡期PCOS患者的診治，主要以補腎調經、助孕安胎為要，具體分為兩期4個階段。

1 備孕期

由于育齡期PCOS的生理特點，患者獲得妊娠往往需要經歷一個漫長的過程，對于此類進入備孕期要求調理的患者，尤教授提出首先要進行全面的病史采集，了解患者的現病史（如備孕的年限、性生活的頻率、既往妊娠的詳細情況等）、月經史（如經期、周期、是否用人工周期或短效避孕藥等服藥情況等）、既往病史及手術史、備孕期間相關檢查治療史（如相關內分泌激素檢查、有無促排卵治療、輸卵管通暢度檢查、配偶精液檢查等）、體格檢查（如BMI、第二性征發育情況等），必要時完善相關檢查，并根據檢查結果及四診情況制定切實可行的個體化治療方案。

尤教授常采用中西醫結合助孕治療，中醫治療一般分經行期及經后期兩階段進行辨證論治。經行期為血滿胞宮、溢瀉之時，為重陽轉陰之機，治療時間一般在月經周期第1～6d；經后期為經血下泄后、血海空虛之時，為陰長陽消期，即卵泡期，治療時間一般在月經周期第5天開始至優勢卵泡直徑至18mm以上時，此階段治療期間必要時可配合西藥促排卵，促排卵常選用克羅米芬或來曲唑，連服5d，并利用B超進行卵泡監測，若卵泡直徑達18～20mm，可當日或次日注射HCG誘發排卵，并囑患者注射后當日或第2～3天同房，48～72h陰超監測卵泡是否排出，排卵后予口服10d黃體酮或地屈孕酮補充黃體，服完后次日驗孕。在予上述治療的同時配合中醫治療，具體治療方案見表1。

2 早孕期

因PCOS患者妊娠后流產率高，故建議患者可在指導同房的當日，即開始安胎保胎，這是收尾之作，也是鞏固成果。尤師一般分兩個階段進行安胎：①著床前，即指導同房當日至停經40d前，尤師安胎重在攝托，脾主腎輔，健脾益腎以固攝托養胎元。因PCOS患者先天稟賦不足，脾腎尤甚，而成孕之初，關鍵在脾，妊娠種子，猶萬物始萌于土，脾五行屬土，土稟承納之功，能化生萬物，正如古人所云“養胎全在脾胃，譬之鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮”，因此尤師在早期安胎時更重視健脾以“攝胎”。②著床后，即停經40d后，尤師安胎重在系固，腎主脾輔，益腎健脾以維系穩固胎元。因PCOS患者本于脾腎兩臟稟賦之不足，而受孕之后，關鍵在腎，胎元種植后需借助母體腎氣維系以長養，腎五行屬水，水曰潤下，滋養萬物，腎精滋養胎元，猶水澆灌胞中妊娠之種子，胎元之長養有賴胞脈輸送腎精之滋養，腎藏精，精生氣，精充則氣旺，胞脈系于腎，腎氣盛則孕后胞脈有力舉固胎元，使胎無下墜之慮。具體治療方法見表1。

與此同時，確認妊娠后，除了定期監測激素三項及婦科超聲外，建議患者完善凝血常規、血液流變學、同型半胱氨酸、促甲狀腺素、泌乳素、血型、25羥基微生素D、傳染病四項（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、優生優育四項、自身抗體（如抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗核抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體）等相關檢查，排查由內分泌因素、感染因素、血栓前狀態、免疫因素等引起的流產，參照既往孕產史，結合孕期超聲檢查及必要的血液學檢查指標，綜合分析判斷胎元發育情況，根據個體差異，制定有針對性、個體化的保胎方案，做到有的放矢，精準診斷、精準用藥、精準保胎。

驗案舉隅

胡某，女，30歲，已婚，孕0，深圳市人。2020年8月14日初診。因結婚1年正常性生活未避孕未孕，要求調理受孕就診。患者訴12歲初潮，既往月經欠規律，月經周期為4～5d/1～2月，量偏少，色鮮紅，少許血塊，無痛經。LMP：2020年7月10日，PMP：5月6日（黃體酮20mg，連續肌注5d后停藥）。反復西醫院就診，2019年3至6月予達英-35調理月經周期，與此同時，月經第5天始予來曲唑2.5mg，1次/d，連用5d促排卵，監測卵泡，生長效果不明顯。2020年3月性激素水平測定：FSH 7.42U/L，LH 19.72U/L，P 0.51ng/mL，E229pg/mL，PRL 18.22ng/mL。2020年 3月在外院行雙側卵巢打孔術，術后監測卵泡，生長效果均不明顯。2020年4月外院B超示：子宮前壁低回聲團塊，約1.1cm×0.8cm，考慮子宮肌瘤可能，雙側卵巢呈多囊樣變；抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體均正常，子宮輸卵管通液正常。配偶精液檢查正常。患者此次慕名來診，無明顯不適，白帶量少，納眠可，小便調，大便偏干，身材中等、體毛不多。舌淡，邊有齒印，苔白厚，脈細弦。婦科檢查無明顯異常。西醫診斷：多囊卵巢綜合征； 中醫診斷：月經后期（肝郁脾虛證）。治法：疏肝解郁，健脾利濕通絡。予處方一：助卵湯加減：黨參、炙黃芪各15g，沙參、淮山藥各20g，麥冬、菟絲子、覆盆子、桑椹子、桑寄生、補骨脂、肉蓯蓉、黃精、香附各10g，甘草5g。取21劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。配合耳穴壓豆（取內分泌、皮質下、肝、脾、腎穴），按壓1～2次/d，5～10min/次。

2020年9月5日二診。末次月經2020年8月29日—9月4日，量偏少，色鮮紅，小血塊，無痛經，自覺腰酸，神倦，納眠可，二便調，舌淡紅邊有齒印，苔薄膩，脈細。①予以處方一加紫石英20g，取14付，水煎服，1劑/d，配合耳穴壓豆（取內分泌、皮質下、肝、脾、腎穴）。②暖巢煲2個，月經干凈開始服用，5d/1個，選用肉料洗凈煲湯，指導患者于酉時（17～19點）腎經的“開經”之時服用，以助腎氣。并囑患者自行監測基礎體溫。月經來潮第1天開始，予以處方二：逍遙散加減：柴胡、當歸、牡丹皮、石斛、梔子、蓮肉、澤蘭、澤瀉、橘葉、荔核各10g，沙參、車前子、牛膝各15g，益母草20g，甘草5g。取7付，水煎服，1劑/d。先后予以處方一、處方二，連續治療3個月經周期，監測基礎體溫，B超提示排卵正常，高溫相維持13～14d。

2020年12月13日三診。末次月經：2020年12月11日至今。舌淡紅邊有齒印，苔薄白，脈細。本月月經第5天開始予氯米芬50mg/d，連用5天促排卵，繼續口服處方一14付，暖巢煲2個，月經第5天，第9天煲湯于酉時服用，配合耳穴壓豆（取內分泌、皮質下、肝、脾、腎穴）。自月經周期第10天來院監測卵泡。月經周期第10天：右側卵泡12mm×11mm，子宮內膜厚6mm；月經第15天：右側卵泡18mm×15mm，子宮內膜厚9mm；月經第17天：右側卵泡19mm×15mm，子宮內膜厚9mm。

2020年12月30日四診。月經第19天：右側卵泡22mm×19mm，子宮內膜厚12mm；白帶可，大便略干不易解，夜臥欠安。治療予①HCG 1000U肌注，每日1次，連續2日促進卵泡排出。并指導患者同房。②壽胎丸合異功散加減：黨參、生黃芪各15g，白術、桑椹子、覆盆子、菟絲子、淡竹葉、桑葉、合歡皮、荔核、桔梗、烏藥、香附、桑寄生、補骨脂、石斛各10g，蓮心、甘草各5g，取14付，水煎服，1劑/d，配合耳穴壓豆（取脾、心、腎、肝穴）。③著床煲1個，同房后第6天，選用肉料洗凈煲湯，指導患者于巳時（9～11點）脾經“開經”之時服用以健脾固胎。④地屈孕酮片，每次10mg，2次/d，連服10d，囑服完后次日驗孕。月經第23天：查B超提示已排卵。

2021年1月15日五診。末次月經：2020年12月11日—12月15日。自測尿妊娠：陽性。患者訴昨日陰道有少許淡粉色分泌物，下腹部墜脹痛，無肛門墜脹感，伴腰骶酸脹，持續至今未緩解，遂前來就診，查血清HCG 3105.60mIU/mL，經直腸婦科彩超示：宮內液暗區（4mm×4mm×5mm）。現停經35d，少量陰道流血，色黯，偶有下腹部墜脹感，伴有腰酸痛，無肛門墜脹感及放射痛，乳房脹痛，惡心欲吐，納寐可，大便稍秘，小便調。舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑略細。①予養胎方加減6付，處方：黨參、黃芪各30g，白術、蘇梗、陳皮、寄生、菟絲子、續斷、山茱萸、苧麻根、茯苓、肉蓯蓉各10g，阿膠6g，甘草5g，大棗3枚，生姜3片。水煎服，1劑/d，早晚分服，共6付。②安胎煲2個，5d/1個，選用肉料洗凈煲湯于酉時服用。③耳穴壓豆（取腎、肝、脾、子宮、內分泌穴）。

此后每2～3d至門診抽血查孕三項增長可，繼續予以養胎方隨癥加減配合安胎煲及耳穴壓豆等中醫特色治療行保胎治療，患者陰道流血量逐漸減少。2021年2月6日。停經58d，陰道流血2d前干凈，無腹脹腹痛、腰酸等不適，晨起感惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，納食欠佳，寐安，二便調。測血清HCG 156215.50mIU/mL，P 34.34pg/ml，E2 998.30pg/ml，盆腔彩超示：宮內早孕（約8周），活胎。繼續予以上述方案保胎治療至孕3月。

按：本例患者病程日久，性情抑郁，肝郁不舒，平素月經不規則，“經不準，必不受孕”，卵泡生長欠佳并難以排出，實屬脾腎兩虛，氣血不足，精血虛弱，不足以滋養卵泡及推動卵泡的排出；肝血不足，疏泄、條達功能失常，則月經無期。本病以精血虛為本，肝郁為標，重在補腎養血，輔以調肝。故尤師在月經期以逍遙丸為主方，健脾疏肝，在該方基礎上適加補腎益氣和胃及養血柔肝之品。經后期以助卵湯隨癥加減，補腎填精，健脾益氣，通調沖任。患者經以上調理近半年，沖任充盛，血海充盈，氣血調和，故受孕。并根據經驗，對此患者在排卵后繼續治療，在黃體期以補充黃體功能、增加子宮內膜容受性的治療為主，采用“安胎前移[12]”的思想，補腎健脾，固胎攝胎，并分階段論治，配合因時制宜的方法依時辰分別用藥，指導患者根據十二經脈氣血流注之變化時刻，于巳時、酉時之脾、腎兩經功能旺盛之時服藥及藥膳，鼓舞兩經之氣，精準調治。

小 結

隨著社會發展的日新月異，學習、工作、社會壓力增長及不良生活習慣、環境的影響，PCOS的發生率呈增長趨勢，尤師根據其“一低四高”的生育結局，提出早保胎、分期安胎、精準檢查、精準治療的思路及方法，提出了安全有效的中西醫結合精準調治方案，在臨床診療當中獲得了不斐的效驗，其方法和思路值得廣泛研究和推廣利用。