布魯氏菌感染背景下明串珠菌致血流感染1例并文獻復習

駱朝京 張春蘭

1.廣西醫科大學附屬武鳴醫院院感科，廣西南寧 530199；

2.廣西醫科大學附屬武鳴醫院感染性疾病科，廣西南寧 530199

布魯氏菌病（簡稱“布病”）是由布魯氏菌屬引起的人畜共患傳染病，可感染人、牛、羊、豬、犬等動物，臨床上主要表現為發熱、多汗、關節痛、肝脾腫大和淋巴結腫大等臨床表現，潛伏期可能短至3 d或長達幾周[1]。人體攝入布魯氏菌后，該菌進入腸黏膜下層，在那里它們被巨噬細胞轉運至淋巴組織，癥狀通常持續數月，慢性感染可能持續數年[1-2]。布病與多種疾病具有相似或相近的臨床特征，給臨床診斷帶來困擾，尤其在布病非主要疫源地區，常見誤診病例。明串珠菌常應用于食品工程中，1984年Shlaes等[3]首次證實明串珠菌為可導致人體發病的條件致病菌，此后其導致的相關血流混合感染鮮有報道。本文就1例布魯氏菌感染背景下明串珠菌致血流感染病例進行報告并文獻復習。

1 病例資料

患者，女性，50歲，長期從事屠宰業工作，因“頸肩部疼痛伴左手麻木5月余，發熱4月余”于2018年8月28日2∶17急診平車入院。患者于2018年3月出現頸肩部疼痛伴左上肢麻痛，當時無發熱、畏寒、寒戰，無胸悶、胸痛、消瘦，無尿頻、尿急、尿痛，無活動受限、肢體抽搐，無腹瀉、月經異常等癥狀，未行特殊處理，上述癥狀未見明顯緩解。2018年4月患者出現發熱，體溫波動在37.5～38.5℃，伴畏寒，仍有肩部疼痛，無咳嗽、咳痰、咯血，無盜汗、鼻塞流涕，無腹瀉、腹脹、腹痛等不適，患者于2018年4月13日至康復醫學科門診就診，查頸椎間盤CT：①C3/C4、C4/C5、C5/C6及C6/C7椎間盤突出。②頸椎退行性變。當時醫生建議患者住院查明發熱伴關節痛的原因，但患者拒絕住院。患者回家后停止了屠宰工作，仍有頸肩部疼痛伴左手麻木、發熱等癥狀，持續約4月余，于2018年8月28日再次至該院就診，門診擬“頸椎間盤突出癥、發熱待查”收入感染性疾病科。患者自發病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近5個月體重減輕10 kg。

入院查體：體溫39°C，呼吸20次/min，心率90次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識清晰，精神一般，對答切題。心臟、肺臟、腹部檢查未見明顯異常。頸椎生理曲度變直，各椎體棘突無明顯壓痛，雙肩部局部壓痛，以左肩部明顯，左側胸鎖關節處壓痛明顯，左肩關節主動外展、上舉活動稍受限，左手示指、中指皮膚感覺稍遲鈍，遠端血運可。右肘部肱骨外上髁處局部壓痛，右肘關節主動屈伸活動可，遠端血運正常。

入院后完善相關檢查，血常規：WBC 11.07×109/L，NEUT% 81.4%。hs-CRP ＞5.0 mg/L，CRP 168.23 mg/L，FERR 1484 ng/ml，PCT 0.88 ng/ml，ESR 85 mm/h。肝 功 能：DBIL 10.96 μmol/L，DB/TB 0.71，γ-GT 87 U/L，ALP 400 U/L，ADA 31 U/L，PA 74.7 mg/L，CHE 4894 U/L，5-NT：31 U/L，TP 60.36 g/L，ALB 31.3 g/L。腎功能、電解質、心肌標志物均未見異常。腫瘤標志物全套大致正常。HIV：陰性。ANA、抗雙鏈DNA抗體：陰性。抗核抗體譜：陰性。γ干擾素釋放試驗：陰性。PPD皮試試驗：陰性。找瘧原蟲：未找到瘧原蟲。尿液細菌培養：無細菌生長。雙側血標養培養：明串珠菌，排除采樣及檢驗操作污染。鏈球菌科細菌藥敏試驗：對氨芐西林、青霉素、氯霉素、左氧氟沙星敏感。胸部CT平掃未見明顯異常。心臟超聲、腹部超聲、泌尿系超聲均未見異常。DR：右肘未見骨、關節病變。骨盆未見骨、關節病變。CT提示：C6/C7椎間盤突出；C4/C5椎間盤突出（右側外側型？），建議MRI進一步檢查。頸椎骨質增生。患者長期發熱，入院提升WBC、PCT、CRP明顯升高，但尿培養、胸部CT、心臟超聲、腹部超聲、泌尿系超聲均未見異常，考慮不除外血流感染，入院后暫予哌拉西林他唑巴坦抗感染、補液、護肝等治療。但患者仍有反復高熱伴有頸肩部疼痛。考慮患者既往長期宰羊，發病前個3月才停止宰羊，現患者反復高熱、關節疼痛，考慮不排除布魯氏菌病導致發熱，屬地疾病預防與控制機構流行病學調查，其夫妻兩人均從事同一種屠宰業工作，抽血外送具備資質實驗室行布魯氏菌抗體檢測，結果：患者陽性（1∶400），其配偶陽性（1∶200）、子女陰性。根據《布魯氏菌病診療專家共識》和《布魯氏菌病診斷WS 269-2009》[1，4]，患者從事屠宰工作，臨床癥狀存在發熱、頸肩部疼痛，輔助檢查提示布魯氏菌抗體檢測陽性（1∶400）、雙側血標養培養：明串珠菌，患者確診為布魯氏菌病合并明串珠菌感染敗血癥、頸椎病，予利福平（6周）+多西環素（6周）抗布魯菌病、左氧氟沙星抗細菌治療患者癥狀好轉；其配偶經抗布魯氏菌病治療后好轉。

2 討論

2.1 布病疫情傳播風險

布魯氏菌病是世界上人畜共患病之一，對人類健康構成嚴重威脅。世界衛生組織（WHO）和世界動物衛生組織（OIE）推薦了根除或控制布魯氏菌病的策略和措施，在實施了長達數十年的計劃之后，只有23個參與國家和地區中的少數國家實現了免于動物布魯氏菌病的侵害[5]。隨著我國經濟及運輸業的發展，促進了農牧業交易。不同區域之間活羊調運網絡發達，農區和半農半牧區的布魯氏菌病暴發風險較高。患者所在地區非布病主要疫源地，畜牧布病疫情呈散發態勢[6]。對廣西某規模化種山羊養殖場羊群隨機抽取的羊血清進行布魯氏菌感染情況調查，45份羊血清中，41份為布魯氏菌陰性，4份為陽性，陽性率為8.89%[7]。廣西某市羊布魯氏菌病抗體監測，檢測結果：3661份羊血清樣品中2份為羊布魯氏菌病抗體陽性，總體陽性率為0.05%，群體陽性率為0.90%（1/111）。規模養殖場的羊布魯氏菌病抗體陽性率為0%（0/3074），群體陽性率為0%（0/90）；散養戶的羊布魯氏菌病抗體陽性率為0.34%（2/587），群體陽性率為4.76%（1/21），個別散養戶的羊群中存在布魯氏菌病[8]。本病例從事屠宰業，屬地疾病預防控制機構流行病學調查結論，感染途徑源于所購當地鄉鎮個體散養戶的活羊，說明該地區存在布病疫情傳播風險。

2.2 布病癥狀及診斷

布魯氏菌為胞內生長的革蘭陰性球菌，未被人體消滅的細菌感染細胞后進入血液循環在肝、脾、骨髓、淋巴結等單核-吞噬細胞系統中形成新的感染灶，引起相應的臟器出現漿液性炎性反應和壞死等中毒癥狀[2，9]。人類一旦感染，需使用抗菌藥物規范治療，并防止復發。由于布病“隱匿”性特點及臨床癥狀具有多樣性，給臨床診斷治療帶來難度。有學者回顧性分析297例布魯氏菌病患者的病歷，根據開始治療前的病程將他們分為四組：＜10 d；11～30 d；31～90 d；＞90 d。開始治療前＞30 d的持續時間可導致更嚴重的臨床表現和結果，而＞90 d的疾病持續時間則進一步加劇人布魯氏菌病的臨床進展[10]。有系統評價和薈萃分析[11]，24篇文章提供了2148例患者的誤診信息，誤診病例主要發生在非牧區，首次就診時，大多數患者被誤診為其他疾病。骨關節疼痛是布病最為常見的并發癥，85%患者可出現關節痛[12]。結合本患者于2018年4月份出現發熱伴關節痛癥狀，但因患者個人原因，未能進一步明確診斷，遲至2018年8月份住院開始治療前的病程＞90 d，期間導致反復發熱，病情加重。因此，在布病非流行地區對于發熱合并關節痛的患者，需警惕有無合并布病的可能。

2.3 明串珠菌的特點

明串珠菌常應用于生產發酵乳制品等食品加工，盡管被認為致病性低，但在人類機體特殊條件下，如免疫力低下或有其他特殊基礎性疾病等，可致感染[13-14]。該菌可導致健康嬰兒膿毒癥[15]，也可致具有免疫能力的住院患者菌血癥，造成嚴重的感染[16]。與其他病原體合并感染雖較少見，但需引起重視。一例肝移植受者中與耐萬古霉素腸球菌混合感染[17]。有一例Boerhaave綜合征患者發生明串珠菌合并尼泊爾葡萄球菌感染，經MALDI-TOF質譜法確認的明串珠菌來源于奶酪[18]；2015年，有中國學者從一名83歲的膽囊結石癥患者血液中分離出一株明串珠菌，并提出正確鑒別明患珠菌有助于發現由該病原體引起的感染的發生率和頻率的觀點，并提示食品發酵中使用條件致病微生物可能會引起質疑[19]。Gagliardo也提出有必要提高人們對用于兒童的食品添加劑中的微生物易位相關的潛在并發癥的認識[20]。

本病例布魯氏菌合并明串珠菌血液感染，是臨床上罕見病例之一。血液標本采樣時間為入院48 h內，可以明確明串珠菌為院外感染，其感染途徑不明，在院外無侵入性診療操作情況下，病原菌通過自然飲食，經消化道感染人體的可能性較大。非布病主要疫源地群眾對該病的認識不足，導致治療前病程長，造成人體功能的改變，可能是明串珠菌的易感因素之一。對于發熱患者，臨床醫生需從多角度思考問題，以免誤診。