膝關節鏡下內側副韌帶不同松解方式在內側半月板后角損傷治療中的應用對比

楊國棟　郭珈　曲迪　張靜　付海濤　戚超

［摘要］ 目的 探究膝關節鏡下不同內側副韌帶松解方式治療內側半月板后角損傷患者的效果及預后。方法 選取2021年6—8月就診于我院運動醫學科的內側半月板后角損傷需手術治療的患者54例，根據病情及患者意愿分為A組（行膝關節鏡下經皮由外向內淺層松解術）和B組（行膝關節鏡下經前內側入路由內向外松解術）。記錄并比較兩組患者的手術時間及術后第1、3、12個月的隨訪情況，包括局部癥狀持續時間、膝關節疼痛視覺模擬評分、膝關節Lysholm評分量表評分、國際膝關節評分委員會評分及膝關節運動評分。結果 兩組患者手術時間比較無顯著差異（P>0.05），但B組患者的局部癥狀持續時間顯著短于A組（t=11.950，P<0.05）。重復測量設計方差分析結果示，時間對患者術后各項膝關節功能評分有影響顯著（F時間=1 805.492～2 715.143，P<0.05），其中與術后1個月時相比，A、B兩組患者在術后第3、12個月時的各項膝關節功能評分均顯著性升高（F=700.701～1 557.491，P<0.05）。但兩組患者術后各隨訪時間點膝關節功能評分比較無明顯差異（P>0.05）。結論 對于單純內側半月板后角損傷患者，有明確把握前提下推薦使用膝關節鏡下經前內側入路由內向外淺層松解術。

［關鍵詞］ 脛骨半月板損傷；內側副韌帶，膝；關節鏡；關節囊松解；方差分析

［中圖分類號］ R686

［文獻標志碼］ A

A COMPARISON OF DIFFERENT KNEE ARTHROSCOPIC MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT RELEASE TECHNIQUES IN TREATMENT OF MEDIAL MENISCUS POSTERIOR HORN INJURY＼ YANG Guodong， GUO Jia， QU Di， ZHANG Jing， FU Haitao， QI Chao （Faculty of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

［ABSTRACT］ Objective To explore the effectiveness of different knee arthroscopic medial collateral ligament release techniques in the treatment of patients with medial meniscus posterior horn injury and their prognoses. Methods A total of 54 patients with medial meniscus posterior horn injury who underwent surgical treatment at the Department of Sports Medicine in our hospital from June to August 2021 were enrolled. They were divided into group A （who underwent knee arthroscopic percutaneous outside-in， superficial release） and group B （who underwent knee arthroscopic inside-out， anteromedial release） based on the conditions and wishes of the patients. The two groups of patients were recorded and compared for surgical duration and follow-up outcomes of the following indices at 1， 3， and 12 months after surgery： local symptom duration， visual analogue score of knee pain， Lysholm score of knee joints， International Knee Documentations Committee Rating System-based score， and knee joint range of motion score. Results There was no significant difference in surgical duration between the two groups of patients （P>0.05）， but the local symptom duration in group B was significantly shorter than that in group A （t=11.950，P<0.01）. The results of repeated measures analysis of variance showed that time had a significant impact on postoperative knee joint function scores of the patients （F_time=1 805.492-2 715.143，P<0.05）. Compared with the scores 1 month after surgery， knee joint function scores of the patients in groups A and B significantly improved at 3 and 12 months after surgery （F=700.701-1 557.491，P<0.05）. However， there were no significant differences in knee joint function scores between the two groups of patients at each follow-up time point after surgery （P>0.05）. Conclusion For patients with simple medial meniscus posterior horn injury， it is recommended to use knee arthroscopic anteromedial inside-out， superficial release if the surgeons are confident of the condition.

［KEY WORDS］ Tibial meniscus injuries; Medial collateral ligament， knee; Arthroscopes; Joint capsule release; Analysis of variance

半月板是維持膝關節功能的重要結構，內側半月板相較于外側半月板活動度小，因此更易擠壓在髁間造成損傷。內側半月板最常見的損傷部位是內側半月板后角，其后角的損傷也是膝關節鏡下手術治療的難點。膝關節的內側限制性結構包括內側副韌帶（MCL）、后斜韌帶和包膜，三者統稱為后內側復合體^[1-2]。正是由于內側限制性結構的存在，在一定程度上增加了內側間室的緊張性、限制了手術視野，因此增加了膝關節鏡手術難度以及醫源性損傷發生率。MORAN等^[3]在研究中指出，膝關節鏡下MCL經皮拉花松解在治療內側半月板后角損傷時能有效改善手術視野，且不會增加術后并發癥發生率，但MCL經皮松解仍存在諸如副韌帶過度松解、醫源性軟骨損傷、神經損傷、術后疼痛加劇和皮膚感染等并發癥的可能。為了盡可能減少對患者的有創操作，部分學者認為可采取另一種MCL松解的方式，即膝關節鏡下經前內側入路MCL淺層松解方式，以達到手術治療預期^[4]。本研究針對我院內側半月板后角損傷患者，由同一術者采用膝關節鏡下MCL經皮由外向內淺層松解術或經前內側入路淺層松解術，以探討兩種不同松解方式對內側半月板后角損傷預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6—8月就診于我院運動醫學科的內側半月板損傷患者共54例。患者納入標準：①年齡<50歲者；②單側膝關節內側疼痛者；③MRI檢查示患側膝關節內側半月板后角呈層裂者；④可行膝關節鏡手術者。排除標準：①半月板退行性變者；②合并韌帶或外側半月板損傷者；③既往有膝關節手術史或炎癥性膝關節炎者^[1]。根據病情及病人意愿將患者分為A組（行膝關節鏡下經皮由外向內淺層松解術）和B組（行膝關節鏡下經前內側入路由內向外淺層松解術），每組各27例，兩組患者基線資料比較無顯著差異。見表1。

1.2 術中及術后處理

所有患者的手術均由同一術者完成。患者采取仰臥位，行全身麻醉，使患肢處于90°屈膝位，消毒鋪巾，將充氣止血帶氣壓充至260 mmHg，采用30°膝關節鏡經標準前內側入路和前外側入路依次檢查半月板、軟骨和韌帶。對患者小腿施加適度的外翻外旋應力后，A組患者于膝關節鏡下經前外側入路觀察內側半月板后角，于膝關節內側使用50 mL空針頭或Fast-Fix縫合器針頭對MCL由外向內經皮多點穿刺淺層松解（圖1），以擴大關節內側間隙，達到滿意的手術視野后以自內向外縫合法行內側半月板修復。B組患者于膝關節鏡下經前外側入路觀察內側半月板后角，使用50 mL空針頭或Fast-Fix縫合器針頭經前內側入路由內向外對MCL進行多點穿刺淺層松解（圖2）。操作結束后均使用Fast-Fix縫合器行全內縫合內側半月板1針^[1，3-6]。兩組患者術后康復鍛煉計劃均為即刻進行股四頭肌肌力訓練及踝泵訓練，術后4周內可行患肢不負重的扶拐行走，4周后可行患肢部分負重活動并逐漸增加質量，術后6周可行完全負重活動，術后8周可慢跑，術后12周可行體育鍛煉并恢復正常生活^[1，7-8]。

1.3 指標收集

記錄兩組患者手術時間（以充氣止血帶顯示時間為準）^[9]。兩組患者分別在術后第1、3、12個月隨訪，每次隨訪記錄患者術后局部癥狀持續時間，局部癥狀主要包括膝關節內側間隙疼痛或壓痛、膝關節內側局部皮膚麻木感、膝關節內側間隙腫脹及旋轉擠壓試驗陽性等，并使用膝關節疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節Lysholm評分量表評分、國際膝關節評分委員會（IKDC）評分、膝關節運動（Tegner）評分進行膝關節功能評價；同時，隨訪時注意患者是否存在膝關節不穩定等并發癥情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以x?±s表示，統計處理采用兩獨立樣本的t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以例（率）表示，組間比較采用χ²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術后局部癥狀持續時間比較

A、B組患者手術時間分別為（43.22±5.30）、（43.00±4.99）min，術后局部癥狀持續時間分別為（15.67±3.58）、（4.96±2.97）d，兩組患者手術時間比較無顯著差異（P>0.05），術后局部癥狀持續時間比較差異有顯著性（t=11.950，P<0.01）。精準醫學雜志2023年10月第38卷第5期 J Precis Med， October 2023， Vol.38， No.5

2.2 兩組患者術后各時間點膝關節功能評分比較

重復測量設計的方差分析結果顯示，時間對兩組患者的各項膝關節功能評分有顯著影響（F時間=1 805.492～2 715.143，P<0.05），而組別、時間與組別交互作用對兩組患者術后各項膝關節功能評分無顯著影響（P>0.05）。與術后1個月時相比，A、B兩組患者在術后第3、12個月時的各項膝關節功能評分均具有顯著差異（F=700.701～1 557.491，P<0.05），兩組患者術后各隨訪時間點各項膝關節功能評分均無顯著差異（P>0.05）。見表2。兩組患者術后各隨訪時間點均未出現膝關節不穩定情況。

3 討論

內側半月板后角的損傷在半月板損傷中較為常見，通常伴有癥狀的內側半月板后角損傷需要行膝關節鏡手術治療。而膝關節鏡下治療內側半月板后角手術的難點在于膝關節內側間隙狹窄，導致鏡下視野受限，難以清楚觀察內側半月板后角，同時缺乏操作空間。因此，通過松解MCL的方式以增加膝關節內側間隙，最終改善術中鏡下視野和操作空間的方法受到更多專家的關注^[10-11]。有學者最初在全膝關節置換手術中采用針刀對MCL穿刺松解，增加膝關節內側間隙^[12-13]，為膝關節鏡下治療內側半月板損傷提供了思路。

有學者在膝關節鏡下治療內側半月板后角損傷時使用18號穿刺針頭對MCL深層組織穿刺松解，以達到改善手術視野及操作空間的目的^[4-5]，該方法同時保留了MCL的淺層組織，旨在防止術后出現膝關節內側不穩。有研究指出松解深層MCL一方面可減少手術帶來的醫源性損傷，另一方面可降低相應并發癥（如膝關節周圍麻木及腫脹等）發生，縮短患者康復時間^[14]。但目前大多數研究結果顯示采取MCL淺層松解后患者同樣在術后隨訪的過程中未出現膝關節外翻不穩定的情況^[1，15-16]。

本研究中對患者采取MCL淺層松解增加膝關節內側間隙寬度，以達到良好的手術視野及足夠的操作空間。目前，松解MCL淺層組織的方式可分為經皮由外向內松解和經前內側入路由內向外松解兩種方式^[4-5]。本研究通過對兩種松解方式進行評估，比較患者手術時間及術后局部癥狀持續時間、膝關節功能評分等，評估兩組患者術后治療效果^[17]。術后隨訪過程中，對患者膝關節穩定性進行評估，兩組患者各隨訪時間點均未出現外翻不穩定現象。上述評估方面，經前內側入路由內向外松解的患者在術后局部癥狀持續時間方面顯示出一定優勢，這與既往一些研究的結果有所差別^{[1，3-4，14-15]}。患者術后出現局部癥狀或體征的主要原因在于膝關節內側局部解剖因素，最重要的是隱神經的分支在膝關節內側穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，分支分布于髕骨下方、小腿內側和足內側緣的皮膚；由外向內經皮淺層松解的患者不僅需多次穿刺膝關節內側皮膚，同時還存在著損傷隱神經及其分支或大隱靜脈等局部血管的風險，這可能是由于A組患者術后局部癥狀持續時間較長（如疼痛、麻木、腫脹等）的原因^[15-17]。本研究中經前內側入路進行MCL松解則在一定程度上避免了損傷膝關節內側皮膚及神經血管的可能，更有利于患者術后康復，為臨床治療內側半月板后角損傷提供了參考。另外，兩組患者的各項膝關節功能評分均隨時間有明顯改善，但兩組間各隨診時間點比較則未見明顯差異，與其他研究的結果較為一致^{[1-3，18-20]}。

本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究中納入的患者病例數相對較少，術后的隨訪時間相對較短，可能對結果的準確性產生一定影響；其次，本研究中未納入評價關節間隙的明確測量數值，需要借助更加確切的術中測量工具用以評估松解后膝關節內側間隙寬度。

綜上所述，膝關節鏡下MCL淺層松解的兩種方式均可增加內側關節間隙，以達到擴大鏡下手術視野及操作空間的目的。但相較于經皮由外向內淺層松解的術式來說，經前內側入路由內向外松解術患者術后膝關節局部癥狀持續時間明顯縮短。對于內側半月板后角損傷患者，有明確把握前提下推薦使用膝關節鏡下經前內側入路由內向外淺層松解術進行治療。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫院醫學倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL27872）。所有試驗過程均遵照《人體醫學研究的倫理準則》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：楊國棟、郭珈、曲迪、戚超參與了研究設計；楊國棟、張靜、付海濤、戚超參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強）