提高酒類消費稅對中國酒精性肝病管理的有效性分析

張飛宇 肖鵬 劉雅麗 柳濤 高沿航

摘要：

提高酒類消費稅經世界衛生組織證實為最具成本效益的降低人口層面酒精消費的公共政策。近年來，國外研究認為提高酒類消費稅可改善酒精相關性肝病（ALD）疾病負擔，但其是否適用于我國ALD管理尚不明晰。因此，本文結合國內外研究證據，從管理我國ALD的角度，分析了影響提稅政策有效性的關鍵因素，包括稅負轉嫁、需求價格彈性及無記錄酒，并介紹了其他有助于ALD管理的公共政策。認為現階段提高酒類消費稅對改善我國ALD疾病負擔是有用但并非有效的政策措施。

關鍵詞：肝疾病， 酒精性； ????? 飲酒； 消費稅

基金項目：國家自然科學基金（81972265， 82170602）； 吉林省自然科學基金（20200201324JC）； 吉林省衛生人才專項（JLSWSRCZX 2021-079）

Effectiveness of increasing alcohol excise taxes in the management of alcohol-associated liver disease in China

ZHANG Feiyu， XIAO Peng， LIU Yali， LIU Tao， GAO Yanhang. （Department of Hepatology， The First Hospital of Jilin University， Changchun 130021， China）

Corresponding author：

GAO Yanhang， yanhang@mail.jlu.edu.cn （ORCID：0000-0002-7248-8290）

Abstract：

Increasing alcohol excise taxes has been confirmed by the World Health Organization as the most cost-effective public policy for reducing alcohol consumption at the population level. In recent years， studies in foreign countries have believed that increasing alcohol excise taxes can improve the burden of alcohol-associated liver disease （ALD）， but it is still unclear whether this policy is applicable to ALD management in China. Therefore， with reference to related research evidence in China and globally， this article analyzes the key factors influencing the effectiveness of the policy of increasing alcohol excise taxes from the perspective of ALD management in China， including tax shifting， price elasticity of demand， and unrecorded alcohol， and introduces other public policies that help curb ALD. We think that increasing alcohol excise taxes is currently a useful but not effective policy for improving the burden of ALD in China.

Key words：Liver Diseases， Alcoholic; ????? Alcohol Drinking; Excise tax

Research funding：

National Natural Science Foundation of China （81972265， 82170602）； National Natural Science Foundation of Jilin Province （20200201324JC） ； Project for Health Talents of Jilin Province （JLSWSRCZX 2021-079）

過去30年，我國酒精消費整體呈上升趨勢。從2005年到2016年，我國15歲及以上人群人均純酒精消費量增長76%，該值在最近的2022年世界衛生組織（WHO） 統計報告上顯示為6.0 L，略高于全球平均水平5.8 L［1-2］。持續增長的酒精消費推動了我國酒精相關性肝病（ALD）疾病負擔不斷增高。一項整合亞洲地區2000—2020年ALD流行病學研究［3］的Meta分析顯示，我國ALD患病率為5.15%，高于亞洲地區總體患病率4.81%。

改善ALD疾病負擔的關鍵之一是減少人口層面酒精消費，例如提高酒類消費稅，其被WHO證實為 “最具成本效益的”公共衛生政策［4］。近年來，越來越多的研究呼吁將提高酒類消費稅納入ALD管理藍圖［5］。因此，本文就提高酒類消費稅在管理我國ALD上的政策有效性進行論述。

1 酒類消費稅與ALD

傳統上，征收酒稅的主要目的是增加財政收入。然而，由于有害飲酒嚴重威脅公眾健康，而酒稅政策能在人口層面影響酒精消費行為，因而近年來被賦予了公共健康導向功能。與其他酒類稅種如關稅、增值稅相比，由于消費稅專門針對包括酒精制品在內的少數商品征收，因而能夠相應提高這類商品的相對價格，而價格上漲可降低酒精消費，故而消費稅是政府控制酒精消費的最佳工具。

提高酒類消費稅能降低人口層面酒精消費，這引發了研究者進一步探究提稅政策對改善ALD疾病負擔的作用。美國一項模型研究［6］納入了1971—1998年30個州的面板數據以明確不同酒精飲料消費稅對肝硬化死亡率的影響，結果顯示白酒消費稅每增加1美元，肝硬化死亡率可下降1.7%～2.6%，而啤酒稅和葡萄酒稅無此相關性。另一項來自美國的研究［7］將2002—2015年器官共享聯合網絡數據庫中因ALD行肝移植的數據與人均酒精消費量數據相匹配，結果發現白酒消費稅每增加1倍，人均白酒消費量將減少8%～10%，ALD肝移植量可降低6%～7%。上述研究提示提稅政策有利于降低ALD疾病負擔。

2 提高酒類消費稅管理ALD的有效性分析

WHO提出3個影響提稅政策有效性的關鍵因素，包括稅負轉嫁、需求價格彈性及無記錄酒［4］。故而，基于以上3點，結合我國現階段實際情況，探討提高酒類消費稅在ALD負擔改善方面的有效性。

2.1 稅負轉嫁 稅負指因國家征稅而造成的一種經濟負擔，而稅負轉嫁指納稅人通過將應繳稅金全部或部分轉移給他人承擔，以減輕稅負的經濟行為。提稅政策通過提高價格而發揮作用，因而稅負轉嫁程度越高，提價效果越好。稅負轉嫁受到多因素影響，包括制造商及零售商的戰略行為、市場結構等，而在酒類消費過程中，提稅政策的有效性主要取決于零售商是否通過提高酒類價格將稅收增加轉嫁給消費者［8］。英國研究者［9］發現，在非現場消費環境如酒類商店、超市，英國零售商對居價格分布底部15%的各類酒精飲料存在稅負轉嫁不足，即價格漲幅低于稅負漲幅，而售價高于中位價格的酒精飲料則轉嫁過度，即價格漲幅高于稅負漲幅。同樣，在現場消費環境如酒吧、餐廳，盡管增稅促進所有價格區間的酒精飲料價格上漲，但廉價酒稅負轉嫁不足，高價酒轉嫁過度同樣存在［8］。低價酒因其本身價格低廉而成為公眾主要的消費對象，尤其在低收入人群中，這促使零售商將廉價酒納入促銷活動和價格競爭中，導致低價酒稅負轉嫁不足［9］。顯然，稅負轉嫁不足削弱了提稅政策的有效性。Parikh等［10］最近也提出了相似的觀點，他發現當稅收增加不能很好地轉移到酒類價格時，提稅政策無法改善ALD死亡率。

我國尚缺乏酒精飲料在零售終端稅負轉嫁水平的相關研究，但目前我國酒類消費稅征稅環節設在生產、委托加工或進口環節，而在之后的批發、零售等流通環節不再征稅，這種征稅環節過前且單一的征稅方式實際限制了提稅政策的有效性，因為距離消費端越遠，企業避稅空間越大，導致實際稅負率明顯低于法定稅負率［11］。

2.2 需求價格彈性

影響提稅政策有效性的另一關鍵因素是公眾對酒精飲料的需求價格彈性（price elasticity of demand， PED）大小。PED是衡量價格變動與需求量變動關系的經濟學指標，可定量描述一定時期內一種商品的需求量相對變動對于其價格的相對變動的反應程度或敏感程度。依據需求定律，價格提高，則需求量減少，故PED應為負數，但為了分析和比較的方便，一般使用其絕對值表示。PED可分為5種類型，常見類型包括富有彈性（1＜PED）和缺乏彈性（0＜PED＜1）。富有彈性意味著消費者需求數量的相對變化大于價格的相對變化，缺乏彈性與之相反。酒作為日常消費品，其PED通常缺乏彈性。

酒精飲料PED具有異質性，受多因素影響包括酒精飲料類型、性別、年齡、飲酒模式和社會經濟地位（socioeconomic status， SES），這些因素也是ALD的危險因素。因此，有必要基于不同危險因素對PED進行深入討論。

2.2.1 酒精飲料類型 我國酒精飲料主要消費類型是白酒和啤酒，占比分別是67%和30%，二者也是ALD高風險人群所偏好的酒精飲料類型。Wagenaar等［12］對112項研究進行系統評價，這些研究主要來自高收入國家，結果發現啤酒的平均PED是0.46，白酒是0.80。然而，基于1993—2006年中國健康與營養調查（China Health and Nutrition Survey， CNHS）的大樣本研究結果顯示，我國白酒PED僅為0.12，啤酒接近0，上述結果明顯低于高收入國家，研究者認為這與中國酒文化濃厚和缺乏完善的控酒政策體系有關［13］。

2.2.2 性別 在我國，男性是酒類消費的主要人群。2015年，我國18歲及以上人群飲酒率為41.3%，其中男性占比61.7%，女性為20.3%［14］。基于CNHS的研究［13］顯示，我國男性PED僅為0.03，女性為0.01。Shi［15］的研究結果與之基本相同，合并數據顯示男性PED為0.07～0.11，女性為0.07，上述指標在面板數據上更低甚至接近0。顯然，在我國，無論男女，對酒精飲料價格變化的反應性均低。

2.2.3 年齡 我國ALD患病高峰在40～49歲［16］。通常來說，長期大量飲酒進展為ALD需要10年以上，這意味著青少年及青年是ALD高風險人群。既往研究［17］證實青春期飲酒可造成大腦結構和功能損害，并與成年期過度飲酒有關［18］。因此，改善青少年有害飲酒尤為重要。一項Meta分析［19］納入了132項以西方國家為主的研究，結果顯示青少年（＜18歲）對酒精飲料價格變化幾乎不敏感。我國目前缺乏關于青少年PED的相關研究，基于CHNS的研究認為18～45歲、46～59歲、60歲以上人群的價格彈性分別為0.40、0.56和0.017，但尚不明確不同年齡段出現PED差異的原因［15］。

2.2.4 飲酒方式 飲酒方式具有多樣性，包括飲酒量、飲酒頻率、是否隨餐飲酒、是否機會性飲酒等，而不同的飲酒方式發生ALD風險不同，因而有必要關注具有高危飲酒模式的人群。目前常用的飲酒模式評價標準主要基于飲酒量及飲酒頻率，分為適度飲酒、重度飲酒和酗酒。國外研究［20-23］普遍認為，與適量飲酒者相比，重度飲酒者和酗酒者由于酒精成癮且偏愛低價酒而對價格變化反應性差，因而難以通過價格政策影響此類人群的酒精消費量。然而，基于CNHS的研究認為，我國重度飲酒者對酒精飲料價格變化的敏感性同適度飲酒者一致，甚至高于少量飲酒者［15］。由于研究者并未給出潛在原因，因而上述結果有待進一步證實。

2.2.5 社會經濟地位（socioeconomic status， SES） SES是基于收入水平、受教育程度、職業等因素，衡量個體相較于他人的經濟及社會狀態的綜合評價指標。在飲酒風險與不同SES人群相關性的研究中存在一個著名悖論，即與高SES人群相比，低SES人群，即使在相同甚至更低的酒精消耗條件下，發生酒精相關危害風險更高［24］。一種可能的解釋是低SES人群比高SES人群具有更高比例的酗酒事件［25］。諸多研究［22，26］證實低收入飲酒者（衡量SES的重要指標之一）對價格變化的反應性強于高收入飲酒者，即提高價格對低收入飲酒者酒精消費行為的影響要強于對中等和高收入飲酒者的影響。由于我國尚缺乏高質量的關于低SES人群對酒類價格變化敏感性研究，因而價格政策在低SES人群的有效性難以判斷。

2.3 無記錄酒 無記錄酒指未在官方許可下生產、銷售或交易卻進行消費的酒精飲料［27］。根據全球酒精與健康狀況報告［2］顯示，2016年我國15歲及以上人群人均年純酒精消費量為7.2 L，其中21%是無記錄酒，該比例在2010年為24%，提示無記錄酒在中國酒類消費市場上居高不下。無記錄酒類型多樣，在我國以家庭自制米酒和小酒廠自釀白酒為主［28-30］。米酒酒精度數通常在15%左右，而自釀白酒的酒精度數在35.7%～61.4%，多數高于40%，可見無記錄白酒消費更應受到監管［31］。

與有記錄酒相比，無記錄酒因不必繳稅而售價更低，存在價格優勢。提高酒類消費稅可能加劇這種價格優勢從而驅動消費者，尤其是低收入飲酒者，轉向無記錄酒的消費甚至增加消費量。此外，盡管大部分調查顯示無記錄白酒較少出現質量問題［32］，但仍有少數研究［28，31］發現，部分無記錄白酒存在乙醇、乙醛和砷含量超標。因而由提稅政策所加劇的無記錄酒消費可能會繼發更為突出的安全問題［33-34］。合理監管無記錄酒使用尤為重要。目前國內研究認為地域文化是導致無記錄酒生產、銷售和過度消費的主要原因，例如無記錄酒的消費，在北方多于南方，農村多于城市［29，32，35］。因而，制訂貼合當地酒文化特點的無記錄酒監管政策更為合理，例如加強無記錄酒質量安全監管、限制生產及銷售。

3 完善ALD管理策略

盡管提高酒類消費稅有助于降低人口層面酒精消費，但從靶向ALD高風險人群的角度看，提稅政策對青少年、重度飲酒者和酗酒者的效應欠佳，因而，設立其他控酒策略，構建完善的控酒政策體系，有助于ALD綜合管理。正如Parikh等［10］所說“控酒政策越嚴格，ALD死亡率越低”。

其他價格政策，例如保持稅收與通貨膨脹或收入水平同步、推行最小單位價格政策，不但能保證酒稅政策的有效性，還弱化了稅負轉嫁不足的影響。2018年5月，蘇格蘭成為首個正式推行最小單位價格法案的國家，該政策靶向低價、高度數酒精飲料，確保了酒精飲料的價格上漲，顯著抑制了非現場酒類消費和過量酒精消費行為［36］。

青少年飲酒是一個復雜問題，難以通過任何單一政策解決。研究［37］證實降低酒類產品可及性、限制促銷和健康教育等多項控酒政策組合施行有助于降低青少年酒精消費。例如降低青少年聚集地周圍酒類銷售場所密度、禁止面向青少年的酒類促銷活動和廣告宣傳。冰島通過實施六項健康教育政策，包括實行宵禁、簽署家庭承諾書、增加課外活動等，在20年內，將青少年飲酒率從42%降至5%。

持續戒酒是有效治療ALD的基礎。然而，由于大多數患者合并酒精依賴綜合征導致戒酒困難。Avancea等［38］從政策角度提出了建議，研究發現臨床醫生為酒精性肝硬化代償期患者提供戒酒藥物如阿坎酸、納曲酮，及社會心理干預治療如認知行為療法、動機增強療法等，是實現戒酒的極具成本效益的政策，甚至有助于推遲失代償事件發生。

4 總結及展望

基于以上分析可以發現，現階段通過提高酒類消費稅改善我國ALD疾病負擔是有用但并非有效的政策措施。然而，酒稅政策作為控酒政策體系的一部分，仍需充分發揮其在人口層面減少酒類消費的政策效應，因而，有必要深入研究以下問題：（1）不同消費環境下的稅負轉嫁機制；（2）不同人群對酒類價格變化的反應性；（3）無記錄酒的監管；（4）完善的控酒政策體系的構建。總之，公共政策制定者應重視制定有效的、以人口為基礎的ALD管理藍圖。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張飛宇、肖鵬、劉雅麗、柳濤負責構建初步思路，查閱文獻和撰寫論文；高沿航負責寫作思路優化，論文修改和最后定稿。

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收稿日期：

2022-10-23；錄用日期：2022-11-25

本文編輯：王亞南

引證本文：

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