云HIS系統應用于基層醫院醫保基金管理探索

摘要：本文以醫療改革為契機，結合Y基層醫院醫保基金管理工作，圍繞云HIS系統應用于基層醫院醫保基金管理的成效進行探討，首先介紹醫療保險基金含義、云HIS系統功能特點，分析云HIS與醫保系統對接系統平臺功能作用，其次闡明云HIS系統應用于基層醫院醫保基金管理的意義，最后研究某基層醫院云HIS系統和國家醫保平臺對接前的問題，總結醫療智能監管系統大數據化的對策，旨在基于大數據與醫保智能監控系統的應用優勢，強化醫保統籌基金的規范化管理，結余更多的醫保統籌基金，以供相關人士參考。

關鍵詞：云HIS系統；基層醫院；醫保基金管理

隨著我國醫保政策的改革與實施，傳統醫院信息系統（HIS）已很難滿足當前醫療保險管理工作的需要。為防止出現醫療機構或醫療人員違規操作的情況，要加強大數據與醫保智能監控，推動基層醫院云HIS系統與國家醫保平臺對接，進而強化基層醫院醫保基金管理。基于此，本文從云HIS系統入手，結合Y基層醫院醫保基金管理工作，總結HIS系統和國家醫保平臺對接前后的醫保基金管理問題與實施成效，對其他醫院云HIS系統在醫保基金管理方面的應用具有一定的指導借鑒意義。

一、概述

（一）醫療保險基金

我國在醫療改革進程發展過程中逐漸構建完善的全民醫保體系，醫療服務的主體逐漸變為醫療保險患者，患者使用醫療保險基金可以享受更為便捷的醫療服務。醫療保險基金是指政府、單位以及個人等多方籌資而建立的專項基金，為保障全體醫療保險患者利益，醫院有責任做好醫療保險基金管理工作，不僅要提高醫保資金的流動性確保資金充足，還要合理利用實現資金效益的最大化，全面提高醫保資金管理質量。

（二）云HIS系統

HIS系統指的是以計算機軟硬件、網絡通訊等技術為依托，對醫院與醫療活動進行管理，該系統能覆蓋醫院所有業務，方便加強財務信息、患者信息、物資信息的收集與共享，向各個管理部門提供相應數據信息。但是由于醫院HIS 系統與國家醫保管理系統采用的程序語言不同，所以不同操作系統平臺上數據的交換存在難度，影響了醫保基金管理的有效性與可靠性。因此，各大醫療機構紛紛開始加強大數據、云計算平臺的應用，由此誕生了云HIS系統。

云HIS系統主要采用數據驅動模式優化流程控制，所有子系統均處于統一云應用框架內，彼此聯系又相互獨立，能滿足所有業務工作需求，具有操作簡單、信息化管理等特點。云HIS系統和國家醫療保險管理系統對接后，方便強化醫療機構的醫保基金管理，醫保患者費用結算時，可調用相應動態鏈接庫等，實時傳送信息和結算費用，還能加強醫療機構與工作人員的審查與監督，提高醫療保險基金使用的規范性與高效性。

（三）云HIS與醫保系統對接系統平臺功能

1.門診掛號收費系統功能

作為云HIS系統的子系統，門診掛號收費系統功能主要體現在當患者在門診使用IC醫保卡就醫時，收賬人員可利用機器讀取醫保IC卡，從數據平臺直接獲取各類檢驗單與開單處方信息等。由于HIS與國家醫保系統對接，可直接將金額上傳醫保中心，便于醫保中心對就診患者所花費用進行會計核算，完成醫療報銷，節約報賬核算時間，為患者費用結算提供方便。結算結束，就診患者還能收到相關票據作為憑證。

2.醫生門診診間系統功能

醫生門診診間系統也是云HIS系統的子系統之一，具有藥品提示以及輔助支持信息既往用藥提示等功能，醫生可利用該系統直接獲取相關信息，在向醫保患者開出檢驗單、藥品時，結合患者醫保卡號、藥品性質等，系統能直接顯示藥品的醫保等級，并直接判定藥品是否進入醫保等、是否符合患者醫保報銷比例等，當醫保患者付費結束后，將按照比例收費，強化醫生門診診間對醫保患者就診情況的信息化管理。

3.住院收費系統功能

住院收費系統功能主要針對醫保患者住院期間醫療費用進行管理。當醫保患者住院時，將向醫院提供醫保IC卡，醫保中心會為患者辦理相關入院手續，當患者出院時，結算人員可以結合住院期間的票據信息，核對醫生工作站錄入的麻醉費用、手術費用和處方費用，確定準確無誤后，再結算醫保患者住院期間的所有醫療費用。結算結束后，患者可以打印費用清單，不僅能實時報銷，還能提高住院收費管理效率與準確性。

4.住院醫生工作站功能

住院醫生工作站是面向醫院住院部臨床醫生的工作站，用于滿足醫生日常工作需求。具體而言，住院醫生工作站內提供入院診斷信息、出院信息、轉院信息、手術信息以及相應費用信息。當醫生開具化驗單、檢驗單時，系統將自動進行醫保劃價以及收費處理。此外，借助住院醫生工作站中的醫保管理功能可實現住院醫生工作站與住院收費系統、住院護士站的患者醫療費用數據信息共享，為醫保患者醫療費用收取等提供便捷。

5.住院護士工作站功能

住院護士工作站主要的功能是與住院醫生工作站對接，日常核對住院醫生站傳來的醫囑，并補錄醫生下達醫囑中的材料費用等，生成相應的執行單。同時，住院護士工作站還增添醫保自付金額顯示功能，便于醫保患者及時了解自付費用部分，減少護士日常工作量，切實提高住院護士工作效率以及服務水平。

二、云HIS系統應用于基層醫院醫保基金管理的意義

（一）強化實時跟蹤監控

云HIS系統在基層醫院醫保基金管理中的應用具有重要意義，可以強化醫保費用方面的跟蹤監控。對于醫保管理中的醫療質量管理和費用管理而言，部分醫院都將其納入事后管理范疇，當醫保患者就診結束或出院后，再進行審核管理，月底統一分析費用等，但會產生時間差，也存在醫保管理亂象。但是云HIS系統的應用可以解決這一問題，該系統具有準確性、及時性特點，能加強醫保患者各類信息數據的統計，并實時跟蹤患者診治期間的醫療行為，及時查看其用藥、費用使用情況等，切實提高醫院信息化監控能力。

（二）合理使用醫保基金

部分醫院醫保實施預付制度，如果年底超標，則不予支付，所以醫院需要確保醫保基金的合理使用。但是部分醫院存在醫保基金使用不規范、不合理的問題。而醫院云HIS系統的應用可以為醫保基金的合理使用增加保障。該信息系統應用下，能提供處方檢查、重復檢查提示等服務功能，促使醫院醫生合規利用醫保政策，提高醫保患者檢查、用藥、治療等方面的合理性，促使醫保基金使用更為合理、規范。

（三）優化管理部門工作結構

傳統醫院管理部門工作主要包括考核工作、信息監管工作等，要求醫院數據考核方法科學、考核結果準確，還要結合實際情況調整考核指標等，這在一定程度上增加了醫院管理部門工作的復雜度。云HIS系統應用后，可以起到優化管理部門工作結構的作用，關于醫院考核與監管方面的數據處理將變得更為高效、簡便，不僅能夠解決簡單重復操作的問題，還能減少誤差，進一步提升醫院管理部門考核與監管工作效能。

（四）與市醫保局信息聯動

基層醫院云HIS系統的應用，有利于加強該系統與市醫保局信息聯動。因為云HIS系統采用云構架體系，包括多個子系統，所有數據存儲于云端，并與市醫保局信息互通，方便醫院方面及時掌握醫保政策最新動態，做好醫保患者費用結算工作等。尤其當市醫保局下發有關通知時，云HIS系統能與市醫保局信息聯動，及時將變更信息錄入醫院網絡系統，確保醫院醫療工作正常開展，加強醫院醫保基金管理。

三、云HIS系統應用于基層醫院醫保基金管理的成效分析——以某基層醫院為例

（一）云HIS系統和國家醫保平臺對接前的問題

1.醫院信息系統建設不完備，影響醫保基金管理效率

Y基層醫院的HIS系統和國家醫保平臺對接前存在醫院信息系統建設不完備的問題，難以實時監控醫療就診行為。同時，由于平臺數據不共享，導致部分醫保患者難以及時享受應有的醫保待遇，部分結算報銷收費項目難以做到及時上傳，導致醫保患者不滿Y醫院的醫療工作，嚴重影響該醫院醫療質量，使得患者與醫院之間產生諸多糾紛。另外，Y醫院HIS系統和國家醫保平臺未對接時，醫保財務人員工作負擔過重，每天需要處理較多費用信息，甚至患者費用信息需要重復錄入，從而影響醫保基金管理效率。

2.醫保收費監管審核不嚴，醫保基金使用不規范

Y基層醫院醫保基金管理過程中存在醫保收費監管審核不嚴的問題，部分醫生無正當理由為醫保患者開具高價藥以收取回扣，會影響醫院口碑和患者家庭經濟。監管審核不嚴的原因是監管機制欠缺，缺少智能監控平臺，很多科室運行以主治醫師出具診療單確定醫保患者所用藥品等，未能核對診療單，導致醫務人員弄虛作假、醫保統籌資金使用不規范。

（二）醫療智能監管系統大數據化對策

1.多方合作整合數據庫

第一，Y基層醫院可以加快云HIS系統和國家醫保平臺的對接，搭建大數據系統，便于查詢醫保患者病歷數據信息等，加強醫院醫保基金管理。第二，當地政府要依托醫保中心核心平臺，整合涉及醫保的數據，包括參保人員信息、醫療檢查信息等，提高數據分類管理水平，構建醫保監管中心數據庫。第三，醫保監管部門與有關管理機構要結合自身權限與需求，利用相關數據庫平臺及時調取信息，加強醫保患者就醫期間醫療行為的監測，并監督是否存在過量開藥、開具高價藥等情況，充分發揮大數據平臺的作用。

2.完善數據精準調取和預警機制

Y基層醫院之前雖然能排查非正常數據，但存在技術不成熟、準確度不高等問題。對此，該院可以細化數據庫與智能監控系統分析規則。同時，建立獨立且相關聯的數據排查體系，為每個醫保患者構建長期數據檔案，加強多類監控信息的數據分析對比，動態監測每筆醫保基金支出，實現數據的精準調取和預警。

3.建立違規行為預警體系和長期監管機制

Y醫院實施多種監督方法，可以重點監督醫保違規行為，同時依托人工和大數據系統的智能交互等，自動識別違規行為，起到預警以及長期監管作用，強化醫院基金管理。例如，如果醫療人員或機構發生違規行為，基于電子監控系統與高精度數據分析體系，可及時從數據中發現異常，并經過智能分析，判斷原因，發出預警通知。

（三）云HIS系統和國家醫保平臺對接后的醫保基金管理成效

1.提高信息錄入準確性，強化醫保基金使用管理

Y基層醫院云HIS系統和國家醫保平臺對接后，基于大數據平臺、醫保智能監控平臺的作用下，切實強化了醫保基金使用管理。第一，通過改善軟硬件設施，確保醫保按時結算報銷。Y醫院加強云HIS系統建設，將系統與國家醫保平臺快速對接，切實滿足按實結算報銷的需求，提高醫保基金管理水平。目前，Y醫院醫保患者的年醫療滿意度達到96%，每年矛盾糾紛案件也大大減少。第二，通過強化信息系統操作，避免人力浪費。Y醫院工作人員在錄入相關信息時，由于雙方平臺對接、數據互通，只需在云HIS系統錄入一次，所錄入的信息可及時上傳至國家醫保平臺，不僅可以節省人力，還能減少因為人工兩次錄入產生的差錯，提升信息錄入的準確性，提高醫保基金的使用效率。

2.實時監控醫院收費標準，確保醫保統籌資金規范使用

為加強醫院醫保基金管理，做好標準收費方面的監控工作，Y醫院依托大數據平臺以及智能監控平臺實時監控各科室收費標準，強化醫保收費方面的信息化管理，增加醫保統籌基金結余，進一步確保醫保統籌資金的規范使用。此外，Y醫院內部設置了相應的收費監管審核機構，能加強醫保患者診療單的嚴格檢查，及時發現問題，提高醫保統籌資金使用的合理性、規范性。

四、結語

綜上所述，本文主要從云HIS系統入手，對HIS系統與國家醫保平臺對接前的醫保基金管理效率問題和醫保基金使用問題進行分析。當前，不少醫院已經采用了多方合作整合數據庫、完善數據精準調取和預警機制、建立違規行為預警體系和長期監管機制的策略，推動了醫療智能監管系統大數據化，具有一定的監督管控效果，不僅提高了信息錄入準確性，強化了醫保基金使用管理，還能利用云HIS系統實時監控醫院收費標準，確保醫保統籌資金規范使用，結余更多的醫保統籌資金，真正做到惠及于民。

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作者簡介：邢忠偉（1974），男，內蒙古自治區呼倫貝爾市牙克石市人，本科學歷，高級工程師，主要研究方向為數字化、網絡化、智能化在醫療衛生行業的深入發展。