基于臨床勝任力的客觀結構化臨床考試方法的評價

［摘要］ 目的 分析與評價臨床醫學專業畢業生客觀結構化臨床考試（OSCE）方法，為進一步完善OSCE和開展醫學生臨床能力評價提供依據。

方法 分析了2005—2019年臨床醫學專業畢業生OSCE的特點，并在2019年考核后，向畢業生和考官（教師）發放調查問卷進行OSCE評價。

結果 2005—2019年3個不同階段，OSCE考站越來越多，考核內容越來越全面，考試時間越來越長，評分標準越來越嚴格，對考官（教師）的培訓越來越規范，且逐漸增加了對醫學生有關OSCE的指導，但不同階段OSCE均缺乏考核后的反饋環節。90%以上考官（教師）和醫學生認為OSCE優于傳統的考核方式，具有較高的實用性和可操作性，可以充分反映醫學生的臨床勝任力；74.4%醫學生認為OSCE站點多、難度大、考核時間長，但可以接受；20%左右考官（教師）和醫學生認為OSCE不能充分反映職業態度和醫學人文素養。雖然88.5%的考官（教師）掌握了OSCE考核方法與技巧，但所有考官（教師）均認為仍需加強OSCE培訓。

結論 OSCE是一種有效的考核臨床勝任力的方法，但應進一步完善考站設計、加強考前指導、增加考后反饋以及強化考官（教師）培訓，以更好地發揮OSCE的作用。

［關鍵詞］ 教育考核；教學；學生，醫科；臨床工作能力；客觀結構化臨床考試

［中圖分類號］ G642

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0131-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.015

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20230303.0911.004.html;2023-03-03 17：31：07

EVALUATION OF OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION BASED ON CLINICAL COMPETENCE

WANG Yuansong， WANG Hongqiao， YANG Yongjie， WANG Jing， LIU Chengyu

（Clinical Skills Teaching Experimental Center， Medical College of Qingdao University， Qingdao 266071， China）

; ［ABSTRACT］ "Objective "To analyze and evaluate the objective structured clinical examination （OSCE） method in graduates majoring in clinical medicine， and to provide a basis for further improving OSCE and evaluating the clinical skills of medical students.

Methods "The characteristics of OSCE were analyzed for the graduates majoring in clinical medicine in 2005-2019， and a questionnaire was distributed to graduates and examiners （teachers） for OSCE evaluation after assessment in 2019.

Results

During the three different stages from 2005 to 2019， there was an increase in the number of OSCE test stations， and the contents of the examination became more and more comprehensive， with a longer examination time and stricter scoring standards. The trai-

ning of examiners （teachers） was more standardized， with an increase in the guidance on OSCE for medical students， but there was a lack of feedback after examination in the different stages of OSCE. More than 90% of the examiners （teachers） and medical students believed that OSCE was better than the traditional assessment methods and had high practicability and operability， which could fully reflect the clinical competence of medical students; 74.4% of the medical students believed that OSCE had many test stations， was difficult， and had a long assessment time， which were all acceptable; about 20% of the examiners （teachers） and medical students believed that OSCE did not adequately reflect professional attitudes and medical humanities. Although 88.5% of the examiners （teachers） mastered the assessment methods and skills of OSCE， all of them believed that it was necessary to further strengthen OSCE training.

Conclusion "OSCE is an effective method to assess clinical competence， but it is necessary to further improve test station design， strengthen pre-examination guidance， add post-examination feedback， and enhance the training of examiners （teachers）， so as to give full play to the role of OSCE.

［KEY WORDS］ "educational measurement; teaching; students， medical; clinical competence; objective structured clinical examination

醫學人才培養質量是健康中國建設的根本保證，醫學教育的最終目標是培養具備臨床勝任力的“五術”醫學人才［1-3］。教育部臨床醫學專業認證工作委員會制訂的《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業》明確了醫學本科畢業生應達到的臨床能力領域的14項基本要求［4］。在如何培養醫學生臨床勝任力方面，國內外許多院校進行了大量的探索與實踐，也取得了較好的效果［5-14］。而當前臨床教師和醫學教學工作者所面臨的最具有挑戰性的任務是對醫學生臨床勝任力的評價，因此，推進以臨床勝任力為導向的教育教學改革，是一項非常重要的工作任務［2，15-16］。自2005年至今，我們嘗試采用客觀結構化臨床考試（OSCE），對臨床醫學專業畢業生進行臨床勝任力考核，將其成績作為畢業成績之一，經過多年的探索與實踐，逐步建立了比較規范化的OSCE［17-20］。本研究旨在分析與評價臨床醫學專業畢業生OSCE方法，為進一步完善OSCE和開展醫學生臨床能力評價提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

參加2019年臨床醫學專業醫學生OSCE的考官（教師）26名，男性12名，女性14名，年齡38～47歲，職稱均為副教授及以上，所從事的專業主要是內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急救醫學、醫學影像學等。考前對每位考官（教師）進行嚴格的16學時的培訓。2014年級臨床醫學專業畢業生399名，男性154名，女性245名，年齡22～25歲。考前采用集體指導的方式對每位醫學生OSCE考核進行3學時的指導。

1.2 研究方法

分析了2005—2019年臨床醫學專業畢業生3種OSCE的特點，并于2019年考核后，向2014年級臨床醫學專業醫學生和考官（教師）發放調查問卷，評價醫學生和考官（教師）對OSCE的認識。

2 結" 果

2.1 不同階段OSCE分析

2005—2019年，OSCE共經歷了2005—2011年初始階段、2012—2017年發展階段、2018—2019年基本成熟階段等3個不同的階段，分別采用了3種不同的OSCE方法，用于臨床醫學專業畢業生臨床勝任力考核［17，19，21］。見表1～3。3個不同階段OSCE比較見表4。從表1～4中可以看出，OSCE考站設置越來越多，考核內容越來越全面，考核時間越來越長，評分標準越來越嚴格，對考官（教師）的培訓越來越規范，且逐漸增加了對醫學生有關OSCE的指導，但3個階段OSCE方法均缺乏考核后的反饋環節。

2.2 醫學生對OSCE的評價

考核結束后向醫學生發放調查問卷399份，回收399份，回收率為100%，合格問卷為392份，合格率為98.2%。90%以上醫學生認為OSCE優于傳統的考核方法，具有較高的實用性和可操作性，可以充分反映醫學生的臨床勝任力，有必要繼續開展OSCE。但有15.8%的醫學生認為OSCE不能充分反映職業態度和醫學人文素養。74.4%的醫學生認為OSCE站點多、難度大、考核時間長，但可以接受。見表5。

2.3 考官（教師）對OSCE的評價

考核結束后向考官（教師）發放調查問卷26份，回收26份，回收率為100%，合格率為100%。96%以上的考官（教師）認為 OSCE優于傳統的考核方式，具有較高的實用性和可操作性，可以充分反映醫學生的臨床勝任力，有必要繼續開展OSCE。但23.1%的考官（教師）認為OSCE不能充分反映職業態度和醫學人文素養，11.5%的考官（教師）認為 OSCE站點多、難度大、時間長。96%以上的考官（教師）認為考前應對醫學生進行指導，且考核結束后應及時進行反饋。雖然88.5%的考官（教師）掌握了OSCE考核方法與技巧，但所有考官（教師）均認為仍需加強OSCE培訓。見表6。

3 討" 論

強化臨床教學過程管理，加快以能力為導向的醫學生考試評價改革，是培養仁心仁術的醫學人才的基本措施之一［2］。OSCE、微型臨床評估演練（Mini-CEX）和操作技能直接觀察（DOPS）等考核與評價方法是評價醫學生臨床勝任力的主要方法［4］。OSCE是一種多站式臨床考試，是在模擬臨床真實環境下考核與評價臨床勝任力的方法，常用于本科生和畢業后階段的高利害終結性評價，已被廣泛應用于不同教育階段、不同專業和世界不同地區醫學生和臨床醫生臨床勝任力的考核與評價［21-27］。

自2005年以來，我們逐漸建立了站點設置比較合理、形式比較規范、考核過程比較嚴格、考核范圍比較廣泛的OSCE方法，并應用于臨床醫學專業畢業生的臨床勝任力考核，取得了較好的效果。但是，無論是初始階段、發展階段，還是基本成熟階段的OSCE，都缺乏考核后對醫學生的反饋環節，提示OSCE設計尚不完善，缺乏針對性。本研究中，96%以上的考官（教師）認為考核前要對醫學生進行指導，考核后要及時進行反饋。因為提供反饋是教師（考官）在促進醫學生學習方面所能做的最有價值的工作，也是有效學習的4個關鍵原則之一［22］。因此，在完善OSCE過程中要增加反饋環節，無論是書面反饋、視頻反饋，還是集體反饋、個體反饋，都能使OSCE更加完善與有效［28-31］。

本文研究結果顯示，90%以上的考官（教師）和醫學生認為OSCE優于傳統的考核方式，具有較高的實用性和可操作性，可以充分反映醫學生的臨床勝任力，有必要繼續開展OSCE考核。提示OSCE是一種被廣大師生認可和接受的臨床勝任力考核方法。雖然OSCE站點設置越多，其效果越可靠，但其花費的時間也越長，可能帶來的問題也越多［32］。盡管如此，OSCE還是具有改善醫學生臨床學習的總體表現、增加醫學生在臨床勝任力方面的信心，以及提高臨床教師教學水平和激發其臨床教學熱情等作用［33-35］。

本文結果還顯示，74.4%的醫學生認為OSCE站點多、難度大、考核時間長，但可以接受，且各站點考核時間充足，能夠適應OSCE，這與我們以往的研究結果略有不同［19］，可能與當時的考站少、題量小、難度低有關。還有11.5%的考官（教師）認為OSCE站點多、難度大，這的確是OSCE的特點，即站點越多，難度越大，考核結果則越可靠［36］。但有20%左右的考官（教師）和醫學生認為OSCE不能充分反映職業態度和醫學人文素養，這可能與標準化病人（SP）站點過少而模擬人站點過多有關，也與考官（教師）、醫學生對職業態度和醫學人文精神的認識不同以及考核方法單一有關。評價職業態度和醫學人文素養，需要綜合使用多種評價工具［22］。我們可以聯合采用Mini-CEX、DOPS、360°反饋評價、責任指數（CI）、醫師職業精神迷你測試（P-MEX）等方法［37-39］，來評價醫學生的職業精神與醫學人文精神。

本文結果顯示，絕大多數考官（教師）掌握了OSCE考核方法與技巧，但所有考官（教師）還迫切需要OSCE培訓，提示目前考官（教師）還不完全掌握OSCE考核方法與技巧。因為考官（教師）在考試前、考試期間和考試后發揮的作用是不同的，所以，加強考官（教師）培訓也是有效開展OSCE的重點工作之一。

總之，OSCE是一種有效的考核醫學生臨床勝任力的方法，在多年的教學實踐中也取得了較好的效果。但尚需要進一步完善考站設計、增加考核后的反饋環節以及強化考官（教師）培訓，以更好地發揮OSCE的作用。

［參考文獻］

［1］柏楊，黃繼東，孫鵬，等. 適應醫學創新人才培養的創新教育體系的構建與實踐［J］." 中華醫學教育雜志， 2014，34（4）：498-499，533.

［2］國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見（國辦發［2020］34號）［Z/OL］. 2020-09-17.

［3］朱慶雙，張建，賈建國，等. 以崗位勝任力為核心的臨床實踐能力培養模式的構建［J］." 醫學教育管理， 2016，2（1）：332-339.

［4］教育部臨床醫學專業認證工作委員會. 中國本科醫學教學標準——臨床醫學專業（2016版）［M］." 北京：北京大學醫學出版社， 2018.

［5］李榮梅，孫慧哲，李繼，等. 醫學生臨床實踐能力培養途徑的思考與實踐［J］. "中華醫學教育探索雜志， 2012，11（5）：514-515.

［6］黃繼東，樊宏孝，翟羽. 提高醫學生臨床實踐能力的探索［J］." 中華醫學教育探索雜志， 2013，12（5）：499-502.

［7］劉成玉，王元松，李云芳，等. 卓越醫生教育培養計劃下學生臨床實踐能力培養的思考［J］." 中華醫學教育探索雜志， 2017，16（3）：303-306.

［8］谷雪明，尹劍，張旭，等. 本科臨床醫學人才實踐能力培養模式的建立與應用［J］." 中華醫學教育探索雜志， 2017，16（6）：546-550.

［9］史宏濤，劉達瑾，段麗琴，等. 基于問題學習結合學生標準化病人在臨床實踐能力培養中的應用［J］." 中華醫學教育雜志， 2019，39（5）：353-356.

［10］王元松，楊永潔，張代軍，等. 基于卓越醫生培養的臨床實踐能力教學創新與實踐［J］. 青島大學學報（醫學版）， 2020，56（1）：112-115.

［11］OWENS D R， MEDALLA C M， BROWN K N， et al. Problem-solving in clinical practice： Persisting respiratory distress in a premature infant［J］." Archives of Disease in Childhood Education and Practice Edition， 2021，106（4）：239-243.

［12］CHAOU C H， YU S R， CHANG Y C， et al. The evolution of medical students’ preparedness for clinical practice during the transition of graduation： a longitudinal study from the undergraduate to postgraduate periods［J］." BMC Medical Education， 2021，21（1）：260.

［13］HAWKINS N， YOUNAN H C， FYFE M， et al. Exploring why medical students still feel underprepared for clinical practice： a qualitative analysis of an authentic on-call simulation［J］." BMC Medical Education， 2021，21（1）：165.

［14］王元松，劉成玉. 強化臨床基本技能培養的實踐教學模式［J］." 實驗室研究與探索， 2009，28（12）：131-133.

［15］教育部，國家衛生健康委員會，國家中醫藥管理局. 關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見（教高〔2018〕4號）［Z/OL］. 2018-09-17.

［16］國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見（國辦發〔2017〕63號）［Z/OL］. 2017-07-03.

［17］劉成玉，王巖青，葉志宏. 臨床醫學專業臨床技能考核結果與分析［J］." 青島大學醫學院學報， 2009，45（1）：73-75，82.

［18］劉成玉，李云芳，王元松，等. 以臨床基本技能培養為核心的臨床技能學實踐教學體系的建立與實踐［J］." 青島大學醫學院學報， 2013，49（5）：461-464.

［19］李云芳，王元松，姚珊珊，等. 醫學生臨床實踐能力考核與評價方法的探索與實踐［J］. 青島大學醫學院學報， 2015，51（5）：614-616.

［20］劉成玉，沈建箴，王元松. 臨床基本技能考核與評價［M］." 北京：人民衛生出版社， 2019.

［21］劉成玉，馬新衡，王晶，等. 形成性評價對醫學生臨床實踐能力的影響［J］." 青島大學學報（醫學版）， 2021，57（3）：455-458.

［22］HARDEN RM， LILLEY P， PATRICIO M. The definitive guide to the OSCE：the objective structured clinical examination as a performance assessment［M］." New York： Elsevier Ltd， 2016.

［23］MLTNER A， LEHMANN M， WACHTER C， et al. For-

mative assessment of practical skills with peer-assessors： qua-

lity features of an OSCE in general medicine at the Heidelberg Medical Faculty［J］." GMS Journal for Medical Education， 2020，37（4）：Doc42.

［24］WALSH E， FOLEY T， SINNOTT C， et al. Developing and piloting a resource for training assessors in use of the Mini-CEX （mini clinical evaluation exercise）［J］." Education for Primary Care， 2017，28（4）：243-245.

［25］姚隆，李華，曾閩榕，等. 基于器官系統的OSCE在臨床實踐教學中的應用［J］." 中華醫學教育探索雜志， 2020，19（4）：458-462.

［26］姚晨姣，姜艷紅，吳健珍，等. 醫學教育不同階段臨床實踐能力考核的分析與啟示［J］. 高校醫學教學研究（電子版）， 2018，8（4）：8-13.

［27］馬新衡，王晶，楊永潔，等. 基于醫教協同的臨床教學同質化的探索與實踐［J］." 青島大學學報（醫學版）， 2021，57（5）：769-772.

［28］STERZ J， LINBEN S， STEFANESCU M C， et al. Implementation of written structured feedback into a surgical OSCE［J］." BMC Medical Education， 2021，21（1）：192.

［29］NGIM C F， FULLERTON P D， RATNASINGAM V， et al. Feedback after OSCE： a comparison of face to face versus an enhanced written feedback［J］." BMC Medical Education， 2021，21（1）：180.

［30］MITCHELL O， COTTON N， LEEDHAM-GREEN K， et al. Video-assisted reflection： improving OSCE feedback［J］." The Clinical Teacher， 2021，18（4）：409-416.

［31］WONG W Y A， ROBERTS C， THISTLETHWAITE J. Impact of structured feedback on examiner judgements in objective structured clinical examinations （OSCEs） using generali-

sability theory［J］." Health Professions Education， 2020，6（2）：271-281.

［32］王維民主譯. 醫學教師必讀——實用教學指導［M］." 北京：北京大學醫學出版社， 2019.

［33］PANDYA K， LEVENE T， SHETYE P. Response to： “Gaining an advantage by sitting an OSCE after your peers： a retrospective study”［J］." Medical Teacher， 2018，40（11）：1193-1194.

［34］COETZEE K， MONTEIRO S. DRIFT happens， sometimes： examining time based rater variance in a high-stakes OSCE［J］." Medical Teacher， 2019，41（7）：819-823.

［35］BDAIR I A A， ABUZAINEH H F， BURQAN H M R， et al. Advantages and disadvantages of the objective structured clinical examination OSCE in nursing education： a literature review［J］." International Journal of Trend in Scientific Research and Development， 2019，3（2）：270-274.

［36］ROSHAL J A， CHEFITZ D， TERREGINO C A， et al. Comparison of self and simulated patient assessments of first-year medical students’ Interpersonal and Communication Skills （ICS） during Objective Structured Clinical Examinations （OSCE）［J］." BMC Medical Education， 2021，21（1）：107.

［37］曾月，侯悅，鞏尊磊，等. 醫師職業精神評價方法及工具的探索［J］." 中國高等醫學教育， 2016（11）：35-36，103.

［38］王元松，王紅巧，周縝，等. 臨床技能學教學實踐中Mini-CEX評價的效果［J］." 青島大學學報（醫學版）， 2021，57（4）：613-616.

［39］劉成玉，劉兆剛，周縝，等. 診斷教學實踐中臨床操作技能直接觀察法評價效果分析［J］. 中華診斷學電子雜志， 2021，9（3）：155-159.

（本文編輯 馬偉平）