綜合醫院護士導管相關性血流感染認知行為調查及防控措施

黃亞芬,陳 湘,王曉榮,馬 翠,黃燭慶,梅 芷,蘭柳華,梁 榕

中心靜脈導管的置入可減少不必要的反復穿刺和頻繁更換靜脈,被廣泛地應用于臨床,但由于導管置入較深,留置時間長,不可避免地出現一些相關并發癥。其中,導管相關性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)是置管后一種嚴重的并發癥。一旦發生,不僅影響病人原發病的治療,還會額外增加病人的疾病負擔和經濟負擔,甚至增加其死亡風險[1]。2021年2月,國家層面提出年度國家醫療質量十大安全改進目標,將“降低血管內導管相關血流感染發生率”作為護理專業年度質控工作改進目標。其中導管置入和維護是關鍵環節,醫護人員對導管維護知識掌握情況決定著導管維護的質量,同時也決定著CRBSI發生率。然而目前的研究大多數是有關腫瘤內科[2]、放療科[3]的現狀調查,但隨著中心靜脈導管的廣泛使用和病人疾病復雜多樣,在普通科室置入和維護中心靜脈導管的病人也越來越多,臨床上對醫護人員置入和維護導管的要求也越來越高。同年5月國家衛生健康委醫院管理研究所組織專家,在循證的基礎上,反復討論、征求臨床一線意見,提煉出中心靜脈導管置入和維護重點措施依從性評價指引表,本研究較早運用該指引表,調查本院護士中心靜脈導管維護認知現狀,將調查結果和現存標準、指南以及證據相比較,發現問題,為臨床管理提供基線數據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2021年7月對全院護理人員進行CRBSI認知行為調查和抽查臨床重點導管維護科室現場操作行為。納入標準:①取得護士執業資格證書的在職員工,且在有效注冊期內;②中心靜脈導管維護≥3例;③工作年限≥3年;④能夠獨立作答;⑤自愿參與本研究者。排除標準:①事、病、產假者;②目前因精神或心理疾病正在服用精神類藥物者;③實習生和進修生。

1.2 調查小組及分工 成員由3名護理部主任、1名大科總護士長、2名護士長、5名靜療專科護士和3名研究生組成。問卷內容由3名護理部主任和2名長期從事靜療有關工作的護士長審核落實;大科總護士長擔任督導員;護士長對整個過程實施監控;靜療專科護士負責協助完成調查問卷并核對數據完整性及到臨床進行質控查檢;研究生負責對數據進行統計分析。

1.3 調查工具 查閱相關國內外文獻及咨詢5名工作滿20年的臨床一線護理人員,制定可能影響中心靜脈導管維護的一般調查表,包括年齡、性別、工作年限、文化程度、科室、職務、專科護士情況。中心靜脈導管維護量表:采用國家衛生健康委2021年5月發布的《預防血管內導管相關血流感染過程質控工具包(試用版)》中五大指引量表制定成問卷內容,具體包括掌握正確的沖管封管技術、沖封管時間、敷料選擇、預防相關血流性感染措施、各導管留置時間、維護時洗手時機等,由靜療專科護士記錄和收集維護信息,監測評估輸液通路狀況[4]。

1.4 調查方法 ①理論知識調查:將調查問卷內容編制成問卷星形式進行調查。調查人員集中至指定會議室,由項目組組長講解本次問卷調查的目的、方法、內容。項目組成員進行現場指導和監督。為保證問卷填寫質量,每個選項均設置為必答題,要求調查對象在3～10 min內完成。問卷星平臺設置同一手機只能作答1次,防止重復填寫。填寫過程如有疑問,小組成員現場及時解答。題目總計15道,總分100分。②操作行為調查:選取臨床重點導管維護科室,麻醉科、重癥監護室(ICU)、急診科、血管外科、腫瘤內科、放療科、器官移植科對病人進行中心靜脈導管維護的人員進行現場查檢,共計調查導管維護60例。

2 結果

2.1 一般資料 520名護士一般資料:內科片區176人(33.85%),外科片區198人(38.08%),特殊片區146人(28.08%)。詳見表1。

表1 調查人員一般情況資料(n=520)

2.2 中心靜脈導管維護知識答題情況 中心靜脈導管理論知識總分60.8分,及格228人,及格率43.85%;答題正確率較低的前5位是中心靜脈導管使用注意事項(10.07%)、中心靜脈導管留置時間(19.79%)、中心靜脈導管維護時皮膚消毒順序(34.22%)、中心靜脈導管正確的沖管時機(53.48%)、維護導管時的無菌屏障(60.96%),各個條目答題正確率見表2。

表2 中心靜脈導管維護理論知識答題情況(n=520)

2.3 護士CRBSI知識得分影響因素分析 單因素分析結果顯示不同科室、工作年限、職稱、學歷、年齡等類別的護士得分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 影響護士CRBSI得分的單因素分析 單位:分

2.4 中心靜脈導管維護行為現場查檢情況 現場查檢60名中心靜脈導管維護人員行為情況,結果皮膚及導管消毒不規范發生率(23.00%)最高,維護過程中各條目存在問題見表4。

表4 維護重點措施依從性現場查檢情況(n=60)

3 討論

3.1 現狀分析

3.1.1 CRBSI理論知識掌握情況 研究顯示,醫護人員對指南的依從性達到95%以上,能有效預防CRBSI的發生[5]。本研究結果顯示臨床科室護士中心靜脈導管知識正確率不高,平均60.8分,及格率43.85%,處于中低等水平。但明顯高于諶紹林等[6-7]調查的ICU護士對血管內導管相關感染預防認知的調查(43.85% 與10.4%及43.85%與22.8%),可能與本院是靜療專科護士培訓基地有關,靜療相關各種管理制度、培訓、質控措施完善。另外,經單因素分析結果顯示不同科室、工作年限、職稱、學歷、年齡等護士得分比較差異無統計學意義,與諶紹林等[6]的研究結果不一致,可能是與本研究所用的調查表、研究對象不一致有關。

3.1.2 護士對CRBSI行為調查情況 本研究通過現場查檢中心靜脈導管維護60例發現,中心靜脈導管維護時消毒皮膚及導管不規范存在的問題最多,本研究調查到的結果與李希西等[8]的研究結果基本一致,表明醫護人員存在對導管維護流程不明確、導管維護操作不規范等問題,如消毒范圍不夠、消毒順序不對等情況。有研究顯示醫護人員教育對于預防CRBSI的發生非常重要,開辦有關穿刺技術及感染控制的培訓課程可以使CRBSI的發生率下降28%[9]。

3.2 應對策略

3.2.1 開展持續專項培訓,提高掌握度 本研究發現,全院各科護士雖然對CRBSI專科理論知識有一定的掌握,但是在臨床置入和維護過程中仍然存在較多的問題。因此,護理管理部門或醫院感染管理科應該組織培訓。尤其是可以開展以靜療專科護士為中心,每月定期開展專項理論和操作技能培訓,以及開展靜療工作坊專項技術培訓,提高整體技術水平。尤其是針對導管重點置管和維護科室如麻醉科、ICU、急診科、血管外科、腫瘤內科、放療科、器官移植科,要求置管人員必須人人掌握,定期進行考核。研究表明,微信、情景教學、分層培訓、標準化教學等培訓方式可以有效提高學習成效和知識技能水平[10-12]。因此,可以引入多元化的培訓方式,針對不同特征的人員開展有針對性的培訓,提高培訓質量。

3.2.2 改良專項查檢表,加強前瞻性監測 在國家衛生健康委2021年5月發布《預防血管內導管相關血流感染過程質控工具包(試用版)》中的五大指引評價表的基礎上加以優化,使內容更加簡潔、實用、易行。優化后的查檢表包括:CRBSI防控管理質控表、中心靜脈導管置入重點措施質控表、中心靜脈導管維護重點措施質控表、CRBSI事件報告查檢表。涵蓋了置管的各階段以及發生CRBSI事件的上報程序,全院采用“護理部—科護士長—護士長一責任護士”四級風險管理的模式,形成CRBSI防控人人有責、全科參與的氛圍。同時,可以引入感染管理護士、感染質控小組、品管圈、PDCA等多種管理模式,讓每個人都參與中心靜脈導管感染防控工作的督導檢查、反饋,從而提高醫療水平。

3.2.3 開展信息化前饋控制,實現導管精細化管理 隨著數字化醫院建設的不斷推進,傳統的手工處理模式已經不能適應現代醫院管理工作發展的需要,實現數字化管理已經成為醫院管理必然的發展趨勢,建立一套完整全面共享的臨床信息導管監控系統十分必要。信息系統的構建,可實時了解病人管理結局的現狀及變化情況,為醫院管理質量評價及改進提供了依據[13]。對置管病人進行全面有效的監測、評估和分析,智能化無感采集預警信息并及時提醒醫護人員進行早期干預,實現導管精細化管理,減少CRBSI發生率,并很好地保存數據,為科研及醫院感染的管理提供依據[14-16]。研究顯示,應用血管通路管理系統對病人進行管理后工作效率提高10倍[17]。

3.2.4 加強多學科協同管理 多學科協作下,可基于最佳證據,制定或修訂操作標準、規范,并進行教育、培訓、置管及維護人員資格認證,會使依從性行為改善為級聯反應,最終降低CRBSI發生率。研究顯示,多學科合作可以使CRBSI發生率下降59.5%[18]。CRBSI管理涉及多學科、多部門,包括置管醫師/護士、維護護士、感染診斷及監控者、感染控制管理員、耗材管理員、檢驗技術員等。國家衛生健康委員會也明確指出:醫療機構需要成立由醫務部、護理部、醫院感染科、臨床科室等相關部門組成的專項工作小組,建立CRBSI的多部門聯合監測管理[19]。研究顯示,多學科協作可聚焦重點人群,早期診斷CRBSI高發人群,提高CRBSI防控重點措施依從性水平[20]。

4 小結

CRBSI是常見的醫院感染,但CRBSI是一個可預防的并發癥,加強導管從“置入—維護—拔管”的全過程管理尤為重要。醫護人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和CRBSI預防與控制措施的培訓和教育,熟練掌握相關指南要點及標準操作規范。加強醫護人員的專業培訓,建立和完善培訓監控系統,只有更清晰地認識到預防感染的重要性,才能防患于未然,將CRBSI的發生率降到最低。然本研究只是一個現狀調查,對于如何監控CRBSI值得深入研究,后期將開展中心靜脈導管感染監控系統,自動識別易感因素,針對高危病人進行早期綜合干預,最終預防CRBSI的發生。