接納與承諾療法對(duì)血液透析病人心理靈活性、負(fù)性情緒與睡眠質(zhì)量的影響

盧海珍,李浩宇,王 涵,楊 震,陳國(guó)偉,黃燕林

目前,90%的終末期腎病病人腎替代治療方式為血液透析[1]。心理靈活性是指有意識(shí)的個(gè)體充分接觸當(dāng)下,并在個(gè)人價(jià)值觀的指導(dǎo)下能夠做出積極的行為改變或?yàn)檫_(dá)到既定的價(jià)值觀而持久努力的能力[2]。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)通過(guò)鼓勵(lì)病人接受、正念和基于價(jià)值的行為來(lái)改變他們與自己的思維和身體感覺(jué)之間的關(guān)系,旨在減少思維對(duì)行為和功能的影響,培養(yǎng)與提升心理靈活性[3]。由于透析時(shí)間限制,血液透析病人家庭角色變化及相關(guān)罪惡感產(chǎn)生,讓其喪失心理靈活性[4];此外,心理靈活性水平可影響血液透析病人負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量[5-6]。國(guó)內(nèi)外研究表明,ACT對(duì)提升個(gè)體心理靈活性、改善負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量取得較好效果[7-9]。因此,本研究旨在探討ACT對(duì)維持性血液透析(MHD)病人心理靈活性、負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2020年12月血液凈化部84例血液透析病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為慢性腎臟病5期(改善全球腎臟病預(yù)后組織診斷標(biāo)準(zhǔn)):估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL/(min·1.73 m2)[10];②透析治療≥3個(gè)月,且病情穩(wěn)定無(wú)合并心力衰竭、嚴(yán)重感染或惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病;③年齡≥18歲;④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)>7分。排除標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)行腹膜透析或已行腎移植;②無(wú)法配合者(包括聽(tīng)、視力障礙、精神疾病等);③拒絕參與本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn):①中途轉(zhuǎn)腹膜透析或腎移植或要求自動(dòng)退出;②其他原因失訪。本研究通過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn):NO.倫審2018(KY-E-117)號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ①常規(guī)治療與護(hù)理:告知透析注意事項(xiàng)、血管通路日常護(hù)理、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及并發(fā)癥的預(yù)防等。②心理疏導(dǎo):鼓勵(lì)病人傾訴內(nèi)心的不良情緒,并表示理解。③常規(guī)睡眠指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ACT。成立ACT干預(yù)小組:包括血液凈化部醫(yī)生(副主任醫(yī)師)1人,血液凈化部護(hù)士(具有7年以上的?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn))2人,心理治療師1人,研究者本人。①成員分工:醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估與血液透析處方擬定;?？谱o(hù)士主要負(fù)責(zé)血液透析治療操作及與各學(xué)科成員之間的協(xié)調(diào)溝通;心理治療師參考ACT簡(jiǎn)明實(shí)操手冊(cè)《ACT就這么簡(jiǎn)單》,培訓(xùn)ACT理論、實(shí)施技巧與步驟及案例實(shí)操;研究者本人主要負(fù)責(zé)課題評(píng)估、具體實(shí)施與數(shù)據(jù)收集。②組員培訓(xùn):培訓(xùn)ACT理論、實(shí)施技巧與步驟及案例實(shí)操、血液透析相關(guān)知識(shí)。

干預(yù)具體方案:建立關(guān)系征得同意,說(shuō)明研究目的,并介紹流程及注意事項(xiàng)等。共六大主題,主題1接納。①針對(duì)存在“透析這么麻煩,不想透析了”的負(fù)性念頭,引導(dǎo)接受血液透析現(xiàn)實(shí)。②指導(dǎo)正念技巧訓(xùn)練,現(xiàn)身示范,至病人考核合格和能夠自行完成訓(xùn)練為止。主題2認(rèn)知解離。①鼓勵(lì)病人表達(dá)負(fù)性情緒和睡眠障礙的感受,引導(dǎo)區(qū)分“想法”和“現(xiàn)實(shí)”。引導(dǎo)病人傾訴真實(shí)顧慮,從不正確的思想中分離出來(lái)。②講述事實(shí):告知血液透析納入慢性病醫(yī)保范疇,可報(bào)銷一定費(fèi)用;合理自我管理,規(guī)律透析,最大程度減少或避免并發(fā)癥的產(chǎn)生;睡眠時(shí)間因人而異,夜間睡眠可滿足機(jī)體需要即可。主題3關(guān)注當(dāng)下。①認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀:規(guī)律透析,雖不能完全消除不適癥狀,但可改善。②樹(shù)立信心:建立微信群,病友之間在群內(nèi)盡情分享感受和經(jīng)驗(yàn),引起共鳴。主題4情景化自我。①自我察覺(jué):觀察自己的負(fù)性想法和睡眠情況,用真實(shí)的情境來(lái)消除不合適的自身看法。②重新審視自我:換角度來(lái)看待(透析能維持日常生活,已經(jīng)很滿足了)。主題5澄清價(jià)值。①提出問(wèn)題:提問(wèn)“在生活中你贊成什么?”“什么對(duì)你真正重要?”②回答問(wèn)題:A.隨著治療和透析技術(shù)的發(fā)展,病人生存期已經(jīng)顯著延長(zhǎng)。B.經(jīng)過(guò)一段時(shí)間透析,部分病人生活自理。C.病情允許下,鼓勵(lì)參與家務(wù),重新工作;勞逸結(jié)合,體現(xiàn)價(jià)值。主題6承諾行動(dòng):①目標(biāo)具體化:由原來(lái)“會(huì)花時(shí)間去散步”“會(huì)少喝水”具體為“每天散步30 min”“用有刻度的杯子來(lái)喝水”確認(rèn)自己能否做到。②睡眠技巧:制作睡眠管理小手冊(cè)并發(fā)放,內(nèi)容包括透析病人睡眠障礙發(fā)生原因和改善技巧等。總結(jié):①引導(dǎo)回顧過(guò)程,分享心得與感受。②總結(jié)6個(gè)核心過(guò)程,發(fā)放小禮品獎(jiǎng)勵(lì)。一對(duì)一干預(yù),每次20～30 min,干預(yù)4周。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具

1.2.3.1 接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition,AAQ-Ⅱ) Bond等[12]在接納與行動(dòng)問(wèn)卷第一版基礎(chǔ)上修訂,包括7個(gè)條目,Likert 7級(jí)評(píng)分法計(jì)分,從“從未”到“總是”依次計(jì)分1～7分,總分為7～49分,得分越高,說(shuō)明心理靈活性越低。量表由曹靜等[13]漢化,Cronbach′s α系數(shù)為0.88,重測(cè)信度為0.80。

1.2.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[14]該量表包括7個(gè)維度(主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙),每個(gè)維度得分0～3分,總分為累計(jì)和,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。總分≤7分為睡眠質(zhì)量好,總分>7分為睡眠質(zhì)量差。

1.2.3.3 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[15]評(píng)估焦慮癥狀的主觀感受。由20個(gè)條目組成,“從沒(méi)有或很少時(shí)間”到“絕大部分或全部時(shí)間”采用Likert 4級(jí)評(píng)分法依次計(jì)分1～4分,其中有5個(gè)條目反向計(jì)分。各條目得分相加得粗分再乘以1.25后得焦慮標(biāo)準(zhǔn)分。<50分者為無(wú)焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。

1.2.3.4 抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)[15]反映抑郁的嚴(yán)重程度。由20個(gè)條目組成,“從沒(méi)有或很少時(shí)間”到“絕大部分或全部時(shí)間”采用Likert 4級(jí)評(píng)分法依次得分1～4分,其中有10個(gè)條目反向計(jì)分,各條目得分相加再乘以1.25后得抑郁標(biāo)準(zhǔn)分。<53分者為無(wú)抑郁,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,≥73分為重度抑郁。

2 結(jié)果

表1 兩組血液透析病人AAQ-Ⅱ得分比較 單位:分

表2 兩組血液透析病人SAS、SDS得分比較 單位:分

表3 兩組血液透析病人睡眠質(zhì)量得分比較 單位:分

(續(xù)表)

3 討論

3.1 ACT干預(yù)可有效提升血液透析病人心理靈活性 本研究結(jié)果顯示,實(shí)施ACT可提升病人心理靈活性,這與戴春花等[16]的研究結(jié)果相一致。血液透析病人經(jīng)歷疾病特有的負(fù)擔(dān)及與尿毒癥和透析治療相關(guān)的不適[17],以及軀體功能改變導(dǎo)致病人產(chǎn)生病恥感[18-19],承受巨大的軀體和心理痛苦,難以控制的負(fù)面感受,導(dǎo)致心理靈活性降低。較低心理靈活性常使血液透析病人產(chǎn)生消極回避行為,不斷放大痛苦[20];如此反復(fù)循環(huán),呈現(xiàn)惡性進(jìn)展。ACT是一種以心理靈活性為核心的心理干預(yù)方法,實(shí)施ACT“接納”干預(yù),采用“流沙隱喻”,引導(dǎo)病人不逃避與抗拒患病和血液透析事實(shí),鼓勵(lì)以一種觀察和接納的態(tài)度去面對(duì)。病人從“別人有這些并發(fā)癥,我會(huì)不會(huì)也有”的認(rèn)知與想法中解離出來(lái),區(qū)分“想法”和“現(xiàn)實(shí)”,真正認(rèn)識(shí)與關(guān)注當(dāng)下,并明確自我價(jià)值觀,最后采取實(shí)際行動(dòng)如合理的自我管理、規(guī)律透析等而不是消極態(tài)度來(lái)避免或減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.2 ACT干預(yù)可有效改善血液透析病人負(fù)性情緒 漫長(zhǎng)而頻繁的透析以及治療帶來(lái)的各種不適和對(duì)日常生活的改變,給病人帶來(lái)巨大精神壓力,產(chǎn)生負(fù)性情緒。負(fù)性情緒可降低病人治療依從性,影響其生活質(zhì)量,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。病人常常試圖擺脫負(fù)性情緒,以至于不停地過(guò)多關(guān)注這些情緒的感受,因此有必要對(duì)其負(fù)性情緒采取針對(duì)性的干預(yù)措施。非藥物干預(yù)具有成本低、方便實(shí)施、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用[24]。ACT通過(guò)隱喻、正念技術(shù)的方式接受負(fù)性情緒,目的是引導(dǎo)病人擺脫無(wú)謂的掙扎和消除負(fù)面情緒及體驗(yàn),以實(shí)現(xiàn)心理靈活性的提升。表2顯示,干預(yù)組實(shí)施ACT后SAS、SDS得分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明實(shí)施ACT可有效改善血液透析病人負(fù)性情緒,優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)。范玉屏等[25]同樣證明了ACT可有效緩解焦慮及抑郁等負(fù)性情緒,與本研究結(jié)果相一致。

3.3 ACT干預(yù)可有效提高血液透析病人睡眠質(zhì)量 長(zhǎng)期藥物治療睡眠障礙存在一定的副作用,替代心理療法越來(lái)越受到認(rèn)可[26]。與傳統(tǒng)心理治療不同的是,ACT并非強(qiáng)調(diào)改變個(gè)體的看法,而是允許負(fù)性想法存在但又不受其控制,以達(dá)到減少想法對(duì)個(gè)體行為的影響[27]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組PSQI總分、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙得分較常規(guī)護(hù)理組明顯降低。然而既往研究發(fā)現(xiàn)ACT干預(yù)對(duì)睡眠質(zhì)量無(wú)明顯改善,與本研究結(jié)果存在差異[28-29]。分析可能是慢性疼痛者通過(guò)藥物控制疼痛后睡眠質(zhì)量也隨之改善,導(dǎo)致干預(yù)不明顯。而肺癌是全球發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤[30],病人承擔(dān)著包括睡眠障礙等多種癥狀負(fù)擔(dān),降低了治療信心[31],難以糾正其睡眠問(wèn)題。然而,干預(yù)后兩組血液透析病人睡眠障礙、催眠藥物維度得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是睡眠障礙是日積月累的過(guò)程,有甚者長(zhǎng)期需要催眠藥物來(lái)糾正,而ACT僅開(kāi)展了4周干預(yù),難以糾正睡眠障礙和減少催眠藥物的使用。因此,今后研究可增加干預(yù)時(shí)間,并行長(zhǎng)期追蹤和隨訪,以進(jìn)一步明確ACT干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用ACT對(duì)血液透析病人進(jìn)行干預(yù),探討了對(duì)其心理靈活性、負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量的影響,對(duì)血液透析病人的心理靈活性、負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量起到積極干預(yù)效果。受時(shí)間、人力和物力等因素限制,本研究?jī)H為單中心研究,樣本量較少,下一步研究需加大樣本,開(kāi)展多中心研究,以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。