基層醫院耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥特征分析

李志鵬，嚴英杰，邱 蕾，吳建榮*

（杭州市臨安區第一人民醫院 1.檢驗科 2.藥劑科，浙江 杭州 311300）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一種革蘭氏陰性條件致病菌，廣泛分布于空氣、水、土壤等自然界，以及人的皮膚、呼吸道與腸道黏膜中。PA 也存在于醫院的各種環境中，是引起醫院感染的主要病原菌之一，且可引起廣泛的感染，包括呼吸機相關性肺炎、皮膚感染、敗血癥及囊性纖維化患者的慢性肺部感染等[1-2]。近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的分離率始終保持在較高水平。全國耐藥監測網（CARSS）發布的《2020 年全國細菌耐藥監測報告》指出，PA 在革蘭陰性菌中的分離率排在第三位，CRPA 的分離率為18.3%，且CRPA 的耐藥機制復雜，給臨床治療造成了較大的困難。本研究以2020 年1 月至2021 年12 月杭州市臨安區第一人民醫院分離得到的CRPA 為研究對象，分析其臨床分布和耐藥情況，以期為臨床合理用藥、降低細菌耐藥性以及醫院感染的防控提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

回顧性分析2020 年1 月至2021 年12 月從杭州市臨安區第一人民醫院臨床送檢標本中分離得到的CRPA 的相關資料。送檢標本種類主要有痰液、尿液、血液、咽拭子、分泌物等。入選菌株只統計分離得到的CRPA，同一患者同一部位多次檢出的同一菌株不重復計入。

1.2 試劑與儀器

哥倫比亞血瓊脂（鄭州博賽生物技術股份有限公司），法國梅里埃VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定分析儀及配套的GN 鑒定卡、GN-AST13 藥敏卡。

1.3 菌株分離

將臨床送檢標本接種于哥倫比亞血瓊脂，放置于35℃、5% 的CO2孵育箱中培養過夜。對培養出可疑的PA 菌株進行分純、鑒定和藥敏試驗。標本的分離培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第四版進行，采用儀器法對菌株進行藥物敏感性檢測，依據美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2020 年制定的標準對檢測結果進行判斷。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。應用Whonet 5.6 軟件對菌株的臨床分布及對常用抗菌藥物的耐藥性進行分析。

2 結果

2.1 CRPA 的分離情況

在2020 年1 月至2021 年12 月的臨床送檢標本中共分離出653 株PA，其中CRPA 有146 株，占22.4%。在146 株CRPA 中，有112 株分離自患者的痰液標本，占76.7%，其次是分泌物標本14 株，占9.6%，咽拭子標本8 株，占5.5%。CRPA 標本類型的分布情況見表1。

表1 CRPA 標本類型分布

2.2 CRPA 的科室分布

CRPA 檢出最多的科室為重癥監護病房（ICU），共52 株，占35.6%，其次是呼吸內科39 株，占26.7%，全科17 株，占11.6%，內分泌科、急診科、心血管科各檢出1 株。CRPA 的科室分布情況見表2。

2.3 CRPA 感染患者的性別及年齡分布

146 株CRPA 中，從男性患者中分離出的有96株，占65.8%，從女性患者中分離出的有50 株，占34.2%。年齡分布上，61 ～70 歲年齡段患者檢出CRPA 最多，共54 株，占37.0%，其次是81 ～90歲共32 株，再次是71 ～80 歲共27 株。CRPA 主要從老年患者中檢出，10 歲以下患者中未檢出CRPA。CRPA 感染患者的年齡分布情況見圖1。

圖1 CRPA 感染患者的年齡分布情況

2.4 CRPA 對常用抗菌藥物的耐藥率

本次分離得到的CRPA 對亞胺培南的耐藥率最高，達100.0%，其次是環丙沙星，為54.1%，頭孢他啶為43.8%，左氧氟沙星為39.7%，CRPA 對阿米卡星的耐藥率最低，為1.4%。CRPA 的藥敏試驗結果見表3。

表3 CRPA 的藥敏試驗結果（%）

3 討論

PA 是引起醫院感染和醫療相關感染的常見病原菌之一[3]。由于碳青霉烯類藥物的廣泛使用，CRPA的出現和傳播，以及PA 對很多抗菌藥物存在天然耐藥，使得臨床醫生對抗菌藥物的選擇和使用受到了一定限制。與其他對抗菌藥物敏感的病原微生物相比，CRPA 增加了患者的發病率和死亡率[4]，也導致了嚴重的公共衛生問題。世界衛生組織將CRPA 列為急需新的治療方案的優先病原體[5]。本研究發現，我院CRPA 的檢出率為22.4%，高于2020 年中國耐藥監測網統計的全國平均水平18.3%，但低于浙江的25.6%，略高于美國的10% ～20%[6]。這種情況的出現可能與基層醫院用藥習慣以及地區間的差異等有關。本研究中CRPA 分離率居于前3 位的標本分別是痰液、分泌物、咽拭子，且多來自痰液標本，這與國內的報道[7-9]相一致。究其原因可能是痰液標本比較容易留取，是臨床最常見的送檢標本，另外也提示PA 最容易感染呼吸系統[7]。本研究發現，CRPA 主要分離自ICU 和呼吸內科，其在這兩個科室的總檢出率為62.3%（91/146），其中ICU 的CRPA 檢出率居第一位，這與國內的報道[9-10]相一致。主要是因為ICU患者一般病情嚴重、病程長、免疫功能低下、多使用廣譜抗菌藥物，同時伴有氣管插管等侵入性操作，易引起CRPA 的機會性或侵入性感染[11-12]。呼吸內科患者的年齡普遍偏高，多患有基礎疾病及慢性呼吸系統疾病，抵抗力低[9]，加之不規范使用抗菌藥物[13]，因此也易引起機會性感染，特別是CRPA 感染。本研究中，CRPA 的檢出率男性高于女性，且在年齡分布上61 ～70 歲年齡段患者檢出CRPA 最多，這與國內的報道[10]相一致。同時，CRPA 主要從老年患者中檢出，10 歲以下患者中未檢出CRPA。原因可能是老年患者常患有多種基礎疾病，機體功能、抵抗力及免疫力下降，易引起CRPA 的機會性感染[14]。本研究發現，在臨床常用的抗菌藥物中，CRPA 對亞胺培南的耐藥率最高，達100.0%，其次是環丙沙星，為54.1%，頭孢他啶為43.8%，左氧氟沙星為39.7%，CRPA 對阿米卡星的耐藥率最低，為1.4%。這與國內的相關報道[15-16]略有不同，可能是因為各個地區PA 感染的用藥情況以及PA 的耐藥基因不同。對于我院來說，應減少喹諾酮類藥物、三四代頭孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦的使用，適當增加氨基糖苷類藥物的使用。

CRPA 的耐藥機制主要是細菌細胞膜的通透性降低，如OprD2 是以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素進入細菌的唯一通道[17]，OprD2 的減少、缺失或突變都會使OprD 的表達受到限制，從而導致細菌對藥物的敏感性降低。此外，PA 主動外排泵系統的過度表達可將頭孢菌素類和碳青霉烯類抗菌藥物從菌體內排出，增加細菌的耐藥性[18]。PA 可以產生水解酶（如超廣譜β- 內酰胺酶、產金屬β- 內酰胺酶，OXA酶等），水解β- 內酰胺類抗菌藥物，也可以產生鈍化酶，如氨基糖苷類鈍化酶能夠滅活氨基糖苷類藥物，導致藥物的作用靶位發生改變，降低或失去與相關藥物的結合能力[19]。PA 生物膜的形成可使抗菌藥物難以進入細菌內，進而增加了細菌的耐藥性。PA 的耐藥機制非常多，也非常復雜，其對碳青霉烯類抗菌藥物產生的耐藥性是多種耐藥機制共同作用的結果，不同的耐藥菌株可能有不同的耐藥機制，這給臨床治療帶來了巨大的困難和挑戰。

綜上所述，基層醫院的CRPA 主要從痰液標本中分離出，多分布在ICU 和呼吸內科病房，且其對多種抗菌藥物均有較高的耐藥性。在臨床上，我們應減少不必要的侵入性操作，嚴格遵循無菌操作原則以及醫院感染控制規范，做到合理使用抗菌藥物，預防和減少CRPA 引起的醫院感染，減少耐藥菌的傳播。