上尿路結石梗阻所致膿毒血癥的菌群分布及抗生素敏感譜特點

田 園，劉彼得，李九智*

（新疆石河子市石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000）

尿源性膿毒血癥是泌尿外科常見的危重癥，其確診標準是必須符合膿毒血癥的診斷標準，同時應當具備泌尿系統或男性生殖系統感染的依據。泌尿道梗阻往往是導致尿源性膿毒血癥的原因，包括泌尿道結石、泌尿道狹窄、泌尿道腫瘤等，其中43% 是尿石癥引起的[1]。通過對尿液、血液標本進行病原菌培養及藥敏試驗，得出上尿路結石所致膿毒血癥的病原菌分布及抗生素敏感譜特點，可指導治療初期抗生素的經驗性使用，對避免膿毒血癥的進展至關重要。本文回顧性分析了2004 年1 月至2021 年9 月在新疆維吾爾自治區人民醫院住院治療的上尿路結石梗阻所致膿毒血癥患者的菌群分布及抗生素敏感譜特點，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2004 年1 月至2021 年9 月在新疆維吾爾自治區人民醫院住院治療的上尿路結石梗阻所致膿毒血癥患者的病歷資料。所有參與者均對本研究知情同意。納入標準：（1）經泌尿系B 超或泌尿系CT平掃等影像學檢查診斷為上尿路結石，并存在尿路梗阻的情況；（2）根據最新的Sepsis-3 診斷標準，序貫（膿毒血癥相關）器官衰竭評分系統（sequential organ failure assessment，SOFA）評分快速增加，累計≥2分，診斷為膿毒血癥。排除標準：（1）非結石所致的上尿路梗阻者；（2）收集標本前1 周內使用抗生素者；（3）存在呼吸道感染、顱內感染等全身其他部位感染者；（4）合并血液系統疾病者；（5）存在其他可能導致膿毒血癥的疾病者；（6）病歷資料不完整者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、惡性腫瘤等）情況。

1.2.2 病原學培養及藥敏試驗 （1）血培養：患者在寒顫或高熱時無菌抽取靜脈血5 ～10 mL，注入血培養瓶中，送至實驗室進行血培養，并對培養出的病原菌進行藥敏試驗；（2）尿培養：患者清潔外陰后留取清晨中段尿于無菌杯內，送至實驗室，進行尿培養，并對培養出的病原菌進行藥敏試驗。

1.3 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件對患者的年齡、性別、合并癥等一般資料及血尿標本中病原菌的檢驗結果進行統計分析處理，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本次研究共納入253 例患者，根據排除標準排除38 例，最終納入215 例。根據病原學培養結果分為陽性組（151 例，70.2%）和陰性組（64 例，29.8%）。分析組間年齡、性別、合并癥差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 病原菌分布

215 例患者中，病原菌培養陽性結果為151 例（70.2%），陰性結果為64 例（29.8%）。在陽性結果患者中，共分離出菌株154 株，其中有3 例患者同時培養出2 種細菌，分別是大腸埃希菌合并銅綠假單胞菌1 例，大腸埃希菌合并肺炎克雷伯菌1 例，緩癥鏈球菌合并表皮葡萄球菌1 例；另有4 例革蘭陽性菌陽性患者和3 例革蘭陰性菌陽性患者未明確感染的具體菌種。154 株病原菌中，有革蘭陰性菌125 株（81.2%），革蘭陽性菌25 株（16.2%），真菌為4 株（2.6%）。革蘭陰性菌中最常見的病原菌為大腸埃希菌，共98株（63.6%），其次為肺炎克雷伯菌13 株（8.4%），奇異變形菌8 株（5.2%）位居第三，其他革蘭陰性菌包括產酸克雷伯菌、銅綠假單胞菌、蜂房哈夫尼菌、弗氏檸檬酸桿菌等。革蘭陽性菌中最常見的菌株為屎腸球菌，共6 株（3.9%），其次為表皮葡萄球菌5 株（3.2%），其他革蘭陽性菌包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、緩癥鏈球菌等。

2.3 主要革蘭陰性菌的藥物敏感情況

本研究中，革蘭陰性菌對亞胺培南的敏感率最高，達99.2%，僅1 例肺炎克雷伯菌感染患者對該抗生素耐藥；其次是美洛培南，達98.4%，僅1 例肺炎克雷伯菌和1 例奇異變形桿菌感染患者對該抗生素耐藥。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美洛培南）的敏感率為100.0%。除亞胺培南和美洛培南外，大腸埃希菌對阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦的敏感率也較高，分別為98.4%、87.7%、86.4%、81.2%；大腸埃希菌對左氧氟沙星和哌拉西林的敏感率較低，分別為29.8%、24.4%，其對氨芐西林的敏感率最低，僅為17.7%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南與美洛培南的敏感性也很高，均為92.3%，其對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率分別為84.6%、90.9%、90.9%。詳見表1。

表1 主要革蘭陰性菌的藥物敏感情況

2.4 革蘭陽性菌的藥物敏感情況

本研究中，革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑烷、替拉考寧的敏感率最高，均為100.0%，其對左氧氟沙星、青霉素、紅霉素的敏感率較低，分別為44.4%、29.4%、27.8%。

2.5 真菌的藥物敏感情況

本研究中，除1 株光滑假絲酵母菌對伊曲康唑耐藥外，其余3 株白色假絲酵母菌均對伊曲康唑敏感。4 株真菌均對伏立康唑、氟胞嘧啶、氟康唑敏感。

2.6 病原菌分布及藥物敏感性的性別差異

盡管在尿路結石梗阻所致膿毒血癥感染的發生率中，性別因素并無統計學差異，但男性與女性在病原菌分布方面，尤其是革蘭陰性菌中最常見的大腸埃希菌分布方面，男性（51.0%）與女性（74.0%）有著顯著差異（P＜0.05）。在大腸埃希菌對抗生素的敏感性方面，男性與女性也有所不同（見表2）。女性大腸埃希菌感染者對頭孢他啶的敏感性明顯高于男性（P＜0.05）。男性與女性大腸埃希菌感染者對亞胺培南、美洛培南、呋喃妥因、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素的敏感性均較高，對氨芐西林、哌拉西林、環丙沙星等抗生素的敏感性均較低。

表2 不同性別大腸埃希菌感染者對抗生素的敏感性（%）

3 討論

上尿路結石梗阻可導致腎盂內壓力在急性梗阻的過程中增加，此時細菌及細菌產生的內毒素可通過各種途徑逆流進入血液中，引起尿源性膿毒血癥，造成嚴重的全身中毒、多器官功能衰竭以及感染性休克等，其致死率高達30% 左右[2]。本研究中的病原學培養結果提示，上尿路結石梗阻所致膿毒血癥患者感染率最高的病原菌為大腸埃希菌，原因可能是：（1）相較于其他病原菌，大腸埃希菌受到尿路上皮細胞表面的甘露糖受體的吸附最強；（2）尿路移行上皮和鱗狀上皮的表面可與大腸埃希菌的纖毛形成黏附作用，這種黏附作用依賴于大腸埃希菌纖毛的黏附素，尿路上皮細胞上特殊受體的蛋白分子可被黏附素識別，從而使細菌易在局部停留、繁殖，引起感染。該結果與目前國內外大多數研究[3-6]相符。本研究結果顯示，在性別方面，女性感染大腸埃希菌的比例（74.0%）明顯高于男性（51.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因可能是女性的尿道較男性粗且短，增加了感染的發生風險。針對上尿路結石梗阻所致膿毒血癥，在初始的經驗性治療中就要使用廣譜、高敏的抗生素，對致病菌進行全面的覆蓋和強力的壓制，目的在于抓住有利時機，快速、有效地阻斷疾病向嚴重的全身中毒、多器官功能衰竭及感染性休克等方面發展，提高抗生素治療的成功率。患者病情穩定后為防止細菌產生耐藥性，可將治療藥物調換為窄譜、敏感的抗生素[7]。

碳青霉烯類抗菌藥物（如亞胺培南、美洛培南）對大腸桿菌和肺炎克雷伯菌具有很強的抗菌活性，是目前臨床上治療腸桿菌科細菌感染最為有效和可靠的藥物。然而，由于近年來此類藥物的使用日益增多，導致了相應耐藥菌株的出現，本研究中也出現了該類抗菌藥物的耐藥菌株。臨床上若濫用廣譜抗菌藥物，容易引起菌群失調和繼發性真菌感染。本研究中大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率高達100.0%。因此，針對上尿路結石梗阻所致膿毒血癥患者，可優先采用碳青霉烯類抗菌藥物進行抗感染治療，待患者病情穩定后，再降級使用相對窄譜、敏感的抗生素。本研究中大腸埃希菌對阿米卡星的敏感率為98.4%，但由于此藥存在耳毒性和腎毒性，因此在使用時應多方面考量。本研究中大腸埃希菌對呋喃妥因的敏感率為87.7%。此藥對常見的引起泌尿系統感染的病原菌有效，但在大多數身體組織中并不能達到治療水平，且長期使用還可能引起胃腸道紊亂和罕見的肺部問題。大腸埃希菌對哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率分別為86.4%、81.2%，適合作為碳青霉烯類抗菌藥物降階梯的首選抗生素。頭孢他啶為半合成的第三代頭孢菌素類抗生素，本研究中大腸埃希菌對頭孢他啶的敏感率為65.2%，可見此藥也是治療大腸埃希菌感染的較好選擇。另外，女性大腸埃希菌感染者對頭孢他啶的敏感率高于男性（P＜0.05）。可見，相較于男性，女性更適合使用頭孢他啶治療。《坎貝爾泌尿外科學》中指出，氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）具有廣泛的抗菌活性，使其成為治療泌尿道感染的理想藥物。但由于近年來臨床上不加限制地使用氟喹諾酮類藥物，導致細菌對此類抗生素的耐藥性逐漸上升。本研究中大腸埃希對左氧氟沙星的耐藥率高達70.2%。因此，臨床上應謹慎選擇氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星）作為早期經驗性治療的首選藥物。本研究中革蘭陽性菌的感染率為16.2%。研究報道，亞胺培南對腸球菌具有顯著的抗菌活性，但其效果次于萬古霉素。本研究中革蘭陽性菌對萬古霉素的敏感率高達100.0%。但由于本研究中革蘭陽性菌感染的比例相對較小，因此可先行使用對革蘭陽性菌與革蘭陰性菌活性均較高的亞胺培南治療，如治療后患者的癥狀未能及時緩解，應及時使用抗菌活性更強的萬古霉素，以便有效控制感染，避免對患者造成更大的損傷。

綜上所述，引起上尿路結石梗阻所致膿毒血癥的菌群主要為大腸埃希菌等革蘭陰性菌，一旦發現患者發生上尿路結石梗阻所致膿毒血癥，建議立即使用碳青霉烯類抗菌藥物治療，待病情穩定后可使用哌拉西林/ 他唑巴坦或頭孢哌酮/ 舒巴坦進行治療。碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌活性可以兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，如使用碳青霉烯類抗菌藥物，且上尿路梗阻解除后患者的癥狀仍持續不緩解，應考慮患者是否發生耐藥性較強的革蘭陽性菌感染，并及時更換萬古霉素治療，密切觀察患者病情的變化，合理調整治療方案。氟喹諾酮類藥物在革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中的耐藥率均較高，故應謹慎選擇此類藥物作為早期經驗性治療的藥物。上尿路結石梗阻所致膿毒血癥患者的病情危重，且發展迅速，如不及時治療，可能威脅生命安全，而定期總結分析病原菌的藥敏情況，對促進臨床合理用藥至關重要。