有晶體眼后房型人工晶體植入術矯治高度近視的效果觀察

吳志兵，胡 駿，尚 潔

（蕪湖昭美眼科醫院，安徽 蕪湖 243001）

近視是眼科門診常見疾病，屬于屈光不正性疾病。高度近視又稱病理性近視，在所有近視患者群體中占比約2%[1]。探求安全有效的近視矯正矯治方法是眼科領域研究的重點內容。配鏡和屈光手術是矯治高度近視常用的兩種方法。配鏡易于被患者接受，且安全有效，但隨著患者近視程度的加重，配鏡會存在視野相對狹小、物像縮小、厚重等缺點，可能會導致患者出現單眼視、復視癥狀，對其立體視覺的形成造成不良影響。屈光手術則分為角膜屈光手術和有晶體眼人工晶體植入術兩類。高度近視治療過程中的主流術式為角膜屈光術，該術式安全性高，裸眼視力矯正效果好，且效果具有可預測性，但對高度近視、薄角膜、大瞳孔以及合并干眼癥的患者并不適用[2]。有晶體眼后房型人工晶體（implantable collamer lens，ICL）植入術適應癥更廣，對散光、近視的矯正度數范圍更大，且受高度近視患者角膜厚度和外形的影響更小，與角膜屈光術相比，能保留角膜的完整性，且具有潛在可逆性，目前越來越被眼科醫師和高度近視患者所接受。本文選擇2020 年6 月至2022 年6 月在蕪湖昭美眼科醫院門診接受近視矯治的70 例高度近視患者為研究樣本，探討ICL V4c 植入術對高度近視的矯治效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月至2022 年6 月在蕪湖昭美眼科醫院門診接受近視矯治的70 例高度近視患者，包括男34 例（52 只患眼），女36 例（64 只患眼）；年齡22 ～39 歲，平均（28.13±5.47）歲；術前驗光結果顯示：等效球鏡度（-13.02±3.25）D，柱鏡度（-1.55±0.95）D，主覺驗光球鏡度（-11.30±5.27）D，術前裸眼視力（0.04±0.02），最佳矯正視力（0.58±0.31），術 前 非 接 觸 眼 壓（16.97±3.73）mmHg，眼 軸（31.01±1.49）mm。納入標準：（1）眼壓正常，除角膜厚度外前房深度≥2.8 mm，角膜內皮細胞密度≥2000 個/mm2 ；（2）近視度數≥-6.00 D。排除標準：（1）免疫系統疾病、嚴重全身性感染、內眼手術史、有眼部活動性病癥；（2）存在角膜內皮營養不良；（3）存在青光眼；（4）妊娠期或哺乳期女性患者。

1.2 手術方法

對于佩戴有角膜接觸鏡的患者，需囑咐其在術前停止佩戴，軟性角膜接觸鏡至少停戴2 周，硬性角膜接觸鏡則需停戴3 周。完善術前檢查（包括完整的屈光檢查、裸眼視力檢查、最佳矯正視力檢查等），并完成角膜曲率、角膜內皮密度、角膜中央厚度、角膜水平直徑準確測量以及角膜規則性檢查。測量前房深度、眼壓和眼軸長度，并進行眼底鏡檢查，排除存在眼底器質性疾病和活動性疾病的患者。術前對術眼淚道和結膜囊進行沖洗，術前1 h 以散瞳劑進行散瞳。人工晶體由瑞士STAAR Surgical 公司生產，型號為V4c 型。表面麻醉后于顯微鏡視野下在專用推注器內裝入環曲面ICL V4c。注入時先對右前方定位孔進行準確定位，并注意晶體正面朝上，若植入散光型晶體，術前需在角膜緣標記散光軸向。在仰臥位狀態下，于患者顳側做長約3.2mm 的輔助切口和透明角膜切口。向前房內注入少許黏彈劑，并用推注器將ICL V4c 推入前房。待人工晶體緩慢展開后，在晶體調位器的幫助下，將人工晶體四角經輔助切口推入位于虹膜后的睫狀溝內，使其處于自身晶體和虹膜之間。散光型晶體則用晶體調位器調整到術前標記的軸向上，用沖洗針頭，輕壓切口后唇，將黏彈劑沖洗干凈。充盈前房并水密切口，術畢為患者佩戴好眼罩。若患者需進行雙眼手術，在進行第二眼手術時需更換所有器械，并重新消毒。術后用左氧氟沙星滴眼液點局部術眼（3 ～4 次／ d，連用3 ～4 周）、氯替潑諾混懸滴眼液（2 ～3 次/d，連用1 周）和普拉諾芬滴眼液（2 ～3次/d，連用3 ～4 周）。

1.3 觀察指標

復查時間包括術后1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月，具體內容包括矯正視力、角膜內皮細胞計數、裸眼視力、前房深度、屈光度、眼壓、眼軸，對比術前與術后末次復查的數據差異。觀察患者并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

以SPSS 20.0 軟件進行數據的統計分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICLV4c 植入術術前檢查和術后末次復查結果的對比

患者矯正視力、裸眼視力高于術前，前房深度、屈光度低于術前（P＜0.05）；術后角膜內皮細胞計數、眼壓、眼軸與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ICL V4c 植入術術前檢查和術后末次復查結果的對比（± s，n=70）

表1 ICL V4c 植入術術前檢查和術后末次復查結果的對比（± s，n=70）

時間段 矯正視力 角膜內皮細胞計數（個/mm2）裸眼視力 前房深度（mm）屈光度（D）眼壓（mmHg）眼軸（mm）術前 0.58±0.31 2834.05±376.56 0.04±0.02 3.51±0.28 -13.02±3.25 16.97±3.73 31.01±1.49術后 0.90±0.27 2735.16±350.84 0.63±0.26 3.20±0.15 -1.27±0.85 17.85±3.15 31.13±1.47 t 值 6.513 1.608 18.930 8.165 29.264 1.508 0.480 P 值 0.000 0.110 0.000 0.000 0.000 0.134 0.632

2.2 并發癥

70 例患者中有2 例患者發生并發癥，發生率2.86%。其中1 例患者術后眼壓升高，達30 mmHg，予以前房放液，加用鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼，2 次/d；術后第2 天其眼壓恢復正常。另有1 例患者術后拱高過低（110 μm）, 予以換片，換片后拱高525 μm。

3 討論

角膜屈光手術和晶體屈光手術是矯治高度近視的兩種常用矯正術式，角膜屈光術應用范圍廣，但對該手術的中長期并發癥觀察研究[3]顯示其安全性越來越低。高度近視患者受角膜厚度的影響較大，存在屈光回退、干眼、角膜上皮渾濁、角膜變薄、視覺質量降低等癥狀，導致角膜屈光手術的應用受到限制。晶體摘除術則會破壞術后眼部的調節能力，并易引發眼底并發癥。前房型和后房型晶體是有晶體眼人工晶體植入式常用的兩類人工晶體，根據支撐固定應力不同，其中前房型晶體又包括兩類，即房角支撐型和虹膜固定型，在臨床觀察中發現前房型晶體植入易引起虹膜損傷、結膜炎、晶體移位、瞳孔變形等并發癥，現在臨床上已不再應用。ICL V4c 植入可保留自身透明晶狀體，為術后調節提供了生理解剖學基礎和潛在的可逆性，是今后高度近視矯正手術的發展方向[4]。ICL V4c 采用中央孔的設計，植入時無需行周邊虹膜激光造瘺，既減輕了患者的痛苦，又減少了患者往返醫院的時間，對角膜厚度無特殊要求，且損傷前房角和角膜內皮細胞的可能性更小，更符合生理解剖要求[5]。本研究中70 例患者術后的矯正視力、裸眼視力高于術前，前房深度、屈光度低于術前（P＜0.05）。角膜的規則性和正常形態是影響眼睛光學成像質量的主要因素，ICL V4c 植入術可避免角膜屈光術后角膜組織愈合反應、角膜組織張力改變、角膜非球面改變、角膜上皮下渾濁導致的視覺質量降低，最大限度保持角膜形態規則和結構完整。ICL V4c 植入術消除了佩戴框架眼鏡時球面像差和小視現象，術后視網膜上的外物成像率放大，因此可提高術后視覺對比敏感度。曾觀金等[6]的研究中進行3 個月隨訪，結果顯示術后視近舒適的患者占比90%，是因高度近視患者屈光欠矯狀態維持時間長，遠近調節功能長期缺乏鍛煉導致睫狀肌收縮不良甚至發育不良，進而使調節力與睫狀肌功能的相互影響形成惡性循環；而術后緩解了上述情況，使患者視近舒適。ICL V4c 植入術不僅可提高遠視力，在患者遠近視力調節的過程中還能對睫狀肌收縮能力起到有效鍛煉，逐漸恢復并強化調節功能，不僅視遠清晰且視近舒適；術后前房變淺可能與ICL V4c 過長，受拱形部分應力作用促使虹膜前突有關[7]。本研究的結果顯示，患者術后角膜內皮細胞計數、眼壓、眼軸與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05）。說明ICL V4c 植入術效果的可預測性強，且有效性和安全性良好。作為內眼手術，ICL V4c 植入術不可避免地會損傷角膜內皮細胞，且人工晶體屬于特殊的眼內異物，需長期在眼內留置，因此控制患者角膜內皮細胞術后丟失量是目前關注的重點問題[8]。本研究中患者術后角膜內皮細胞計數稍有降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。Veronica Vargas 等[9]研究指出相關細胞內皮細胞年平均丟失量約1.5%，2 ～5 年細胞損失量逐漸降低且穩定（多因術后角膜結構改造所致），提示ICL V4c 術后引發角膜內皮細胞丟失的可能性更小。本組研究并發癥發生率2.86%，包括1 例術后高眼壓，1 例術后拱高過低。高眼壓在術后1 天內發生率較高，類固醇反應、黏彈劑殘留、瞳孔阻滯、房角關閉是高眼壓的主要誘發因素[10]。部分患者術后早期需使用局部降眼壓藥物。術后晚期高眼壓則多發生于激素敏感的患者群體中，主要是由于其使用含激素的滴眼液導致，停用后大部分患者眼壓可降至正常水平。本研究中有1 例患者發生高眼壓，分析原因為術后殘留黏彈劑導致眼壓上升，予以前房放液、局部點降眼壓滴眼液后眼壓降低并恢復正常。提示術中需徹底清除黏彈劑，尤其是晶體后方的黏彈劑，需盡量清除干凈，術后2 h 內注意對眼壓進行測量觀察，及時發現和處理一過性高眼壓。拱高是判斷人工晶體在眼內位置和穩定性的關鍵指標，拱高過大時患者容易發生青光眼，多因虹膜色素過度脫失、房角縮窄和前房變淺導致；拱高過小則自身晶狀體和植入的人工晶體容易接觸，從而易導致白內障。理想拱高在250 ～750 μm 之間，本研究中1 例患者拱高過低（110 μm），及時換片后拱高525 μm。有研究指出，合適大小的人工晶體是保證術后長期安全性的重要因素，選擇晶體大小時應主要根據前房深度、角膜橫徑、睫狀溝距離、睫狀突的形態、晶狀體的厚度等進行綜合考慮。

綜上所述，ICL V4c 植入術具有良好的光學矯正效果，能有效提高高度近視患者的視力，對眼結構無明顯影響，安全性較高，值得推廣應用。