青年雙眼內源性真菌性眼內炎1例的報道分析

崔英杰，閆忠陽，袁立飛，王 浩，王莉菲*

（1.華北理工大學，河北 唐山 063000 ；2.河北省眼科醫院，河北 邢臺 054000）

內源性真菌性眼內炎（endogenous fungal endophtalmitis，EFE）是指遠端病灶內的真菌經血行播散引起的眼內真菌性感染。EFE 是眼科發病率較低的一種眼病，但病情嚴重者可致盲，甚至危及生命。近年來由于皮質類固醇激素和廣譜抗生素應用越來越廣泛，致使EFE 的發病率逐年上升。EFE 早期易被誤診為葡萄膜炎，因此本病的明確診斷是非常重要的。本文結合已有文獻資料，報道1 例青年雙眼EFE 病例的診治過程，以期為該病的臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者女，30 歲，因雙眼視力模糊逐漸加重15 d于2020 年5 月21 日就診。患者曾于2020 年5 月2日行“人工流產手術”，術后次日出現發熱癥狀，體溫達到39℃～40℃，使用抗生素及退熱藥治療后體溫恢復正常，但出現雙眼視物模糊，并逐漸加重，偶有頭痛。患者既往無眼部疾病史，曾于7 年前及3 年前行兩次剖宮產術。眼科檢查：右眼視力0.02，左眼視力0.08，矯正均不能提高。眼壓：右眼11 mmHg，左眼14 mmHg。雙眼球結膜無充血，前房深淺正常，浮游物（++），前房閃輝（+），晶狀體透明（見圖1），玻璃體腔后部視網膜前可見團狀白色滲出病灶，邊界清（見圖2）。眼底檢查：雙眼視盤邊界清楚、顏色淡紅，視網膜血管大致正常；雙眼黃斑區視網膜前可見白色病灶突入玻璃體腔，乳斑區可見視網膜褶皺，黃斑部視網膜不可見（見圖2）。結合患者病史及眼部表現初步診斷：雙眼內源性眼內炎（真菌性？），收入院。

圖1 真菌性眼內炎患者雙眼眼前節照片

入院后完善血常規、肝功能、免疫八項等常規生化檢查，行顱腦核磁排除顱內感染，全身給予抗真菌試行治療，結果示乙肝e 抗體（+），乙肝表面抗體（+），乙肝核心抗體（+），血紅蛋白95 g/L，其余未見明顯異常。頭顱磁共振成像檢查，見左側額葉皮質下腦白質區腔隙性腦梗死，雙側大腦半球皮質下腦白質多發脫髓鞘。行雙眼B 超（見圖3）檢查示：雙眼玻璃體內密集細小點狀弱回聲，有后運動，左眼視盤顳側局限球壁回聲欠光滑。反復追問患者的既往病史，其訴既往曾患“雙腳足癬”約10 余年，“霉菌性陰道炎”約8 年。根據患者霉菌性陰道炎病史8 年、19 d 前行人工流產手術，以及術后發熱病史，并結合眼部檢查情況，高度懷疑雙眼真菌性眼內炎。遂試行雙眼玻璃體腔注射伏立康唑0.1 mg/0.1 mL 抗真菌治療，同時抽取玻璃體液送培養及宏基因檢測。結果回報：真菌菌絲（-）；上皮細胞（-）；炎性滲出細胞少量；阿米巴孢囊（-）；真菌培養及鑒定（-）。玻璃體液宏基因檢測結果：疑似白色念珠菌片段。明確診斷：雙眼EFE。繼續行局部聯合全身抗真菌治療，再次行雙眼玻璃體腔注射伏立康唑治療。治療后雙眼病灶未見好轉，因病變主要累及雙眼后極部，嚴重影響患者視力，因此分別行雙眼玻璃體切除聯合空氣填充術，術中在未開灌注的情況下接近病灶區行玻璃體切除，收集玻璃體切除液送培養。培養結果顯示：白色念珠菌。術后繼續給予全身及局部抗真菌治療。術后7 d，患者右眼玻璃體腔再次出現混濁，進一步分析病情，因患者血生化指標中白蛋白37.5 g/L，低于正常，考慮患者免疫力低下，遂增加人血白蛋白10 g 靜脈滴注，以提高免疫力。繼續抗真菌治療21 d 后，患者右眼玻璃體腔混濁消失，雙眼視力提高，右眼矯正視力0.16，左眼矯正視力0.2。眼底恢復良好（見圖4）。患者于2020 年6 月8 日病情好轉出院，術后復查矯正視力恢復至右眼0.3，左眼0.4。

圖3 真菌性眼內炎患者雙眼B 型超聲圖像

圖4 真菌性眼內炎患者治療后雙眼眼底廣角照相

2 討論

EFE 最常見的致病菌是白色念珠菌[1]，曲霉菌、隱球菌、球孢子菌感染等比較少見。張艷瓊等[2]回顧了十年共40 例（50 眼）EFE 患者，發現由真菌感染引起的EFE 占57%。本病的易感人群為近期有人工流產術等外科手術史者[3]，或長期使用糖皮質激素、抗生素、免疫抑制劑者，以及患有糖尿病或腫瘤等免疫力低下者[2]。EFE 的平均潛伏期在30 d 左右[2]，全身表現為發熱等癥狀，局部表現為雙眼先后發病，首先侵犯脈絡膜或視網膜，多表現為白色或淡黃色邊界模糊的絨毛樣斑片；可伴有不同程度的玻璃體炎，表現為合并真菌膿腫球，出現特征性“串珠樣”團塊狀混濁[4]，若出現眼前節炎性病灶則表示病情已發展至晚期[5]。EFE 的診斷多是臨床診斷，并不一定能通過檢測確診[2]。Sallam 等[6]發現在43 只眼患有EFE 的患者中，只有11 例（25.6%）患者的玻璃體穿刺培養呈陽性，檢出率較低。若采用聚合酶鏈式反應（PCR）技術檢測眼內樣本中的真菌DNA 片段，則陽性率較高[7]。玻璃體液檢測在眼內炎診斷方面比房水檢測更敏感，陽性率更高。獲取玻璃體液的方法有玻璃體抽液和玻璃體切割，后者比前者陽性率高[8]。本病例在玻璃體腔注藥的同時抽取玻璃體液，進行真菌培養結果為陰性，而后于玻璃體切除術中在近病灶處收集玻璃體切除液，進行標本培養，結果為陽性。

EFE 的治療分為全身治療和局部治療，主要治療藥物為兩性霉素B、氟康唑、奧立康唑等，但兩性霉素B 的眼內滲透性較差，不易透過血眼屏障[9]。臨床上常采用全身治療結合局部玻璃體腔注射伏立康唑0.1 mL 治療，并且每24 h 需要重復注射一次[10]。若抗感染治療效果不理想，則采取玻璃體切除手術治療。但臨床上患者經常是在接受藥物治療的同時行玻璃體切除術，因此目前玻璃體切除術的治療效果還沒有確切的證據。然而，Sallam 等[6]認為雖然玻璃體切除術在提高患者預后視力上并沒有明顯的效果，可卻能顯著消除EFE 的視網膜并發癥，將視網膜脫離的風險降低5 倍。因此，玻璃體切除術對于EFE 來說是一種重要的治療方式。EFE 多見于老年人、全身情況較差者及免疫力低下者，因此在抗真菌治療的同時增強機體免疫力對改善患者的預后具有積極的效果，這為眼內炎的治療提供了新思路。本例患者為青年女性，有明確的手術史，眼部表現主要為輕度前葡萄膜炎反應，視網膜前出現典型的黃白色病灶并突入玻璃體腔內。結合既往史，其特征符合EFE 診斷。同時，玻璃體液基因測定也證實了白色念珠菌感染。經抗真菌局部和全身治療后效果不明顯，故行玻璃體切除術，去除病灶。本病例白蛋白輕度降低，雖然未出現明顯免疫力低下的表現，但為增強療效，給予人血白蛋白治療，以提高機體免疫力。治療后病灶消退，視力提高。由此，考慮控制感染與增強機體免疫力密切相關。EFE 患者的視力預后與早期診斷和及時治療有關，足量全療程給予局部及全身抗真菌治療，及時去除病灶，同時增強機體免疫力是控制真菌感染的有效手段。

對于臨床醫生來說，應充分熟悉EFE 的診斷標準，并能識別其典型的眼底表現, 遵循正確的診治流程，且在診治眼部情況的同時，需要進一步進行全身原發病灶的尋找及治療，以明確診斷，迅速控制炎癥，盡可能地保護患者的視功能。