C-TIRADS及超微血管成像技術評估橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結節性質的價值

劉偉亮，陸海永，鄭英娟，李朝喜，溫德惠

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是臨床常見的自身免疫性疾病，其發病率呈逐年遞增的趨勢［1］。甲狀腺癌是一種常見的內分泌惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中較為常見的病理類型。HT 患者并發PTC 的發病率顯著高于正常人群［2］。目前超聲是判斷甲狀腺結節良惡性的首選方法。但HT 患者甲狀腺濾泡、纖維結締組織和淋巴細胞均會發生不同程度的生理變化，導致HT 的超聲征象呈多樣化的表現；且HT 患者甲狀腺發生局部病變時，其超聲征象和惡性結節的超聲特征存在重疊［3-4］。有研究顯示，2020 甲狀腺結節超聲惡性危險分層中國指南（CTIRADS）評估甲狀腺結節性質的診斷效能優于韓國放射學會和韓國甲狀腺放射學會聯合推出的超聲甲狀腺影像報告和數據系統（K-TIRADS）、2015 年美國甲狀腺協會提出的成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南（2015ATA）和美國放射學會提出的超聲甲狀腺影像報告和數據系統（ACR-TIRADS）［5-6］。另有研究表明，當HT 合并甲狀腺惡性結節時，甲狀腺實質的血供會產生較大的變化［7］。本研究旨在分析甲狀腺結節的超聲征象和甲狀腺實質的血供類型，探討C-TIRADS 和超微血管顯像技術（superb microvasular imaging，SMI）診斷HT 患者甲狀腺結節良、惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月—2021年10月河北北方學院附屬第一醫院收治的HT 合并甲狀腺結節患者272 例，其中男81 例，女191 例；年齡20~84 歲，平均年齡（44.5±10.9）歲。排除標準：（1）超聲影像質量不佳或病理學結果不全者；（2）二次手術的患者；（3）有頭頸部放療或治療史的患者。以手術病理結果為金標準，判斷HT 患者合并甲狀腺結節的性質。

1.2 甲狀腺超聲檢查方法 采用美國GE Logiq 9 型及荷蘭Philips iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為5~13 MHz。患者取仰臥位，頭后仰，應用常規超聲對甲狀腺進行全面掃查，調節儀器以達到最佳的超聲成像質量，觀察甲狀腺結節大小、形態、邊界、鈣化以及內部回聲等征象。調用SMI 觀察甲狀腺實質的血供情況，避免對腫瘤加壓，調整取樣框大小，以恰好覆蓋腫瘤及周邊1 cm 范圍為宜，彩色壁濾波＜50 Hz，彩色血流速度為1~2 cm/s，適當調整血流增益至小血管顯現，避免明顯外溢，找出腫瘤血管最豐富的切面，然后凍結存圖。由2名經過專業訓練的超聲醫師在各自不知病理結果前提下采用協商一致的方法對圖像進行回顧性分析。

1.3 超聲甲狀腺影像報告和數據系統分類標準

1.3.1 C-TIRADS 分類標準 C-TIRADS 依據多中心大樣本研究將實性、微鈣化、極低回聲、邊界模糊、邊緣不規則或甲狀腺外侵犯以及垂直位作為可疑惡性超聲特征，彗星尾偽象為良性特征。計數上述可疑惡性超聲特征的個數得分值，如果存在彗星尾偽象，則將總分值減1，最終分值為得到結節的風險分層。

1.3.2 甲狀腺實質血供分級標準 甲狀腺實質血供分為4類：（1）無明顯改變或輕度增多型，甲狀腺實質內可見點狀血流信號。（2）中度增多型，甲狀腺實質內可見條狀血流信號分布。（3）明顯增多型，甲狀腺實質內可見地圖樣或火海樣明顯增多的血流信號分布。（4）明顯減少型，甲狀腺實質內未見明顯血流信號。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估C-TIRADS 及C-TIRADS 聯合SMI 診斷HT患者合并甲狀腺結節性質的診斷效能，采用配對χ2（McNemar）檢驗比較2 種方法的敏感度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果及一般資料比較 HT 合并甲狀腺良性結節患者113 例（良性組），其中男48 例，女65例，平均年齡（44.7±10.8）歲；124個良性甲狀腺結節包含55 個結節性甲狀腺腫，15 個甲狀腺瘤，48 個橋本結節和6個嗜酸性結節；良性結節最大徑（24.3±9.6）mm，結節平均直徑（11.6±3.2）mm。HT合并甲狀腺惡性結節患者159 例（惡性組），其中男33 例，女126例，平均年齡（48.1±8.5）歲；178個惡性結節包含121個甲狀腺乳頭狀癌，33個甲狀腺濾泡狀癌，20個髓樣癌和4個淋巴瘤；惡性結節最大徑（25.1±4.8）mm，結節平均直徑（11.2±2.0）mm。惡性組女性比例（χ2=14.906）和年齡（t=3.006）均高于良性組（P＜0.05），結節平均直徑差異無統計學意義（t=1.398，P＞0.05）。

2.2 HT 合并甲狀腺良、惡性結節的超聲表現 甲狀腺惡性結節的結構、回聲、邊緣和鈣化與良性結節差異有統計學意義（P＜0.05），惡性結節多表現為實性低回聲或極低回聲，并伴有甲狀腺外侵犯和局灶性強回聲；良性結節多為無局灶性強回聲的高/等回聲的結節；甲狀腺惡性結節的縱橫比和聲暈與良性結節差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 甲狀腺實質血供情況 2組甲狀腺實質血供差異有統計學意義（χ2=112.808，P＜0.05）。惡性組甲狀腺實質血供類型以無明顯改變或輕度增多為主，良性組甲狀腺實質血供以中度增多及無明顯改變或輕度增多為主，見表2。

2.4 C-TIRADS 診斷HT 合并甲狀腺結節性質的情況 C-TIRADS 診斷HT 合并甲狀腺結節性質分級標準的計算惡性率均在建議惡性率范圍內，見表3。

Tab.1 Comparison of ultrasonographic features of thyroid nodules between the two groups表1 良、惡性結節的超聲征象比較 ［例（%）］

Tab.2 Comparison of thyroid parenchyma blood supply between the benign group and the malignant group表2 惡性組與良性組甲狀腺實質血供情況比較［例（%）］

2.5 C-TIRADS 及SMI 對HT 合并甲狀腺結節性質的診斷效能 ROC 曲線結果顯示，C-TIRADS 診斷HT合并甲狀腺結節性質的最佳診斷截點C-TIRADS 4C，C-TIRADS 聯合SMI 診斷HT 合并甲狀腺結節性質的診斷截點為C-TIRADS 4C 且甲狀腺實質血供無明顯改變或輕度增多，C-TIRADS聯合SMI的特異度 和 準 確 性 高 于C-TIRADS（χ2分 別 為17.995、26.977，P＜0.05），敏 感 度 和 陰 性 預 測 值 與CTIRADS 差異無統計學意義（χ2分別為0.582、1.923，P＞0.05），見圖1、表4。

Tab.3 C-TIRADS diagnosis of Hashimoto's thyroiditis with nodular nature表3 C-TIRADS診斷HT合并結節性質的情況

Fig.1 ROC curves of C-TIRADS and C-TIRADS+SMI diagnostic mode圖1 C-TIRADS和C-TIRADS+SMI診斷模式的ROC曲線

Tab.4 The diagnostic efficacy of C-TIRADS and SMI in benign and malignant thyroid nodules表4 C-TIRADS及SMI對甲狀腺結節性質的診斷效能

3 討論

HT合并甲狀腺結節時，甲狀腺復雜多樣化的超聲表現會干擾對結節性質的診斷，易造成誤診和漏診［8-9］。快速、便捷地在HT 中檢出惡性結節具有重要意義。本研究272例HT患者共檢出302個甲狀腺結節，其中良性結節124 個，惡性結節178 個。二維超聲結果顯示，良、惡性結節的縱橫比和聲暈無明顯差異，與楊志芳等［3］研究結果一致。但有大量研究指出，縱橫比≥1一般提示甲狀腺結節惡性風險程度較高［10-11］，與本研究結果不一致。分析其原因可能是HT 的炎癥反應及纖維化病理改變促使結節縱向生長。甲狀腺惡性結節一般為實性結節，C-TIRADS亦將結節實性劃分為結節的惡性征象。本研究中惡性結節實性比例為87.6%（156/178）；但本研究中良性結節實性比例亦較高，可能與本研究中橋本結節比例（38.7%，48/124）較高有關；Wu 等［12］研究指出，橋本結節超聲表現均為實性結節。本研究中良性結節具有高/等回聲比例明顯高于惡性結節，臨床上認為高/等回聲為良性結節的重要超聲征象，其特異性較高，惡性結節一般為實性低回聲結節［13-14］。值得注意的是，本組良性結節中極低和低回聲比例為23.4%（29/124），回聲降低可能是淋巴細胞浸潤導致的，這與惡性結節的超聲征象有所重疊。邊緣不規則是鑒別甲狀腺結節良惡性的經典指標。但有研究報道指出，HT合并良性結節時邊緣不規則或者模糊的概率增高，用于判斷HT 合并結節良、惡性的價值不高［4］。本研究結果顯示，良性結節具有邊緣不規則或模糊的超聲征象比例為44.4%（55/124），一方面與HT 不均勻腺體回聲影響了結節邊緣及邊界的特征有關，另一方面與炎性細胞浸潤和間質纖維化有關，故導致HT合并結節性質的判斷難度加大。

惡性結節鈣化是癌細胞快速增殖或組織過度增生，癌細胞供血不足，組織退化壞死的結果［15］。本研究結果顯示，HT合并甲狀腺惡性結節多具有局灶性強回聲（微鈣化、粗鈣化和周圍鈣化）的超聲征象，其中以微鈣化比例較高，與胡梅等［11］研究結果一致。粗鈣化在病理上多為營養不良性鈣化，但是Dilek等［16］研究指出粗鈣化與甲狀腺結節惡性程度高度相關。而HT 合并良性結節以無局灶性強回聲為主。但本研究中有4 例HT 合并良性結節具有微鈣化的超聲征象，術后病理證實為橋本結節，考慮原因可能是間質纖維增生形成的強反射或結節組織中的濃縮膠質成分［4］。盡管如此，局灶性強回聲依然是判斷惡性結節的重要指標。此外，本研究發現HT合并惡性結節更多表現為甲狀腺外侵犯，HT合并良性結節則無此表現，與吳翠怡等［17］研究結果一致，存在此類征象的結節有助臨床醫生的判斷和手術方式的選擇。除此之外，17 例HT 合并良性結節具有彗星尾偽像，69 例HT 合并良性結節邊緣光滑，而HT 合并惡性結節未觀察到此類征象，這可為臨床判斷HT合并結節性質提供參考。

本研究采用C-TIRADS 對結節的惡性程度進行了分級，各級計算惡性率均在指南建議的惡性范圍內。C-TITADS 的最佳診斷截點為4C 類，與鄭琳琳等［18］研究結果一致；C-TIRADS 診斷結節性質的敏感度低于李健等［6，18］研究結果，可能原因是其研究對象為甲狀腺結節，并未合并HT。C-TIRADS診斷HT合并結節性質的特異度較低，可能是HT合并結節時超聲征象復雜多樣化，易與惡性結節混淆造成。雖然甲狀腺結節的血供對結節性質的判斷具有一定指導作用，但容易受結節大小的影響，診斷價值有限。Latina 等［19］研究指出，甲狀腺實質血供增加出現在HT早期或者中期，實質血供減少的情況更多出現在晚期。本研究采用SMI 觀測甲狀腺實質的血供情況，結果顯示，惡性組甲狀腺實質血供類型以無明顯改變或輕度增多為主，良性組甲狀腺實質血供以中度增多及無明顯改變或輕度增多較為常見，與侯怡卿等［7］研究結果一致。本研究采用C-TIRADS 聯合SMI 診斷HT 合并甲狀腺結節性質，結果顯示，特異度和準確性均高于C-TIRADS，提示C-TIRADS聯合SMI可提高HT合并結節性質的診斷效能。

綜上所述，微鈣化、甲狀腺外侵犯和無局灶性強回聲是評估HT合并結節性質的重要超聲征象，實質血供較少合并可疑結節時需要進一步探查。SMI探查甲狀腺實質血供聯合C-TIRADS 有助于提高HT合并結節性質的診斷效能。本研究的不足之處在于樣本量較少，其他能夠區別HT合并結節性質的超聲特征可能會被忽略。