NLR 和PLR 對腹膜透析患者腹膜炎的預測價值

賈成瑋，王荔，楊虎，薛志杰

（天津醫科大學第二醫院腎內科，天津 300211）

腹膜透析是終末期腎臟疾病的主要腎臟替代治療方式，具有操作簡單、費用低廉、安全、透析效率高等優點，主要缺點是腹膜炎發生率較高，約5%～30%，明顯高于血液透析[1]。導致腹膜炎的危險因素較多，包括透析治療本身、腎臟功能、透析并發癥、患者身體狀況等。腹膜炎的診斷主要依賴臨床癥狀和病原學檢測，缺點是細菌培養周期較長，不能提前識別腹膜炎的高危患者，也就不能提供有效的預防策略[2]。腹膜炎增加了透析周期，降低了透析效率，部分患者被迫終止腹膜透析，改為血液透析，增加了患者痛苦和醫療負擔，同時也是患者生活質量下降和死亡率升高的重要不利因素[3]。因此，提高臨床早期診斷腹膜炎的準確性是改善患者透析結局的重要途徑。血液是臨床最易獲得的標本之一，血常規也是臨床應用最廣泛的檢查項目之一。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）綜合了中性粒細胞和淋巴細胞計數，更加全面反映患者的感染和免疫狀態[4]；血小板/淋巴細胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）綜合了血小板和淋巴細胞計數，更加反映患者的血栓和凝血狀態[5]。已有研究表明，NLR 和PLR 與炎癥有關，并且與腹膜透析患者腹膜炎的發生存在密切聯系[6-7]。本研究主要分析血清NLR 和PLR 對腹膜透析患者腹膜炎的預測價值，為臨床診斷提供新指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020 年1 月—2021 年10 月于天津醫科大學第二醫院腎內科首次接受腹膜透析患者共203 例為研究對象，男性117 例，女性86例，年齡19～86 歲，平均（59.0±13.5）歲。納入標準：（1）年齡大于18 歲。（2）符合腹膜透析的應用指征，透析齡至少4 周。（3）有完整的病原學檢查結果。（4）臨床和隨訪資料完整。（5）患者對于本次研究內容知情并同意。排除標準：（1）已經接受血液透析，或者中途更改透析方式。（2）透析前有腹部手術史或者其他原發感染灶，如皮膚感染。（3）惡性腫瘤、嚴重心肺肝功能障礙。（4）除外環境因素及操作不規范引起的相關腹膜炎。本次研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院完善血常規、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖及超聲等檢查，評估疾病嚴重程度，簽署腹膜透析知情同意書，詳細講解透析流程、注意事項和養護技巧。順利置入Tenckhoff 導管作為透析途徑，采用Baxter 公司的1.5%或者2.5%低鈣腹膜透析液，每天3～4 次，每次透析量為2 L，注意糾正貧血，穩定血壓、血糖和電解質，合理飲食等。

常規隨訪6 個月診斷腹膜炎41 例，分為腹膜炎組（n=41），其余患者為無腹膜炎組（n=162）。腹膜炎診斷參照國際腹膜透析協會2016 年制定標準[8]：透析液混濁、腹痛、發熱、惡心、嘔吐等臨床癥狀；透析液培養發現病原體；透析液常規檢查白細胞計數＞100×106/L 且中性粒細胞比例＞50%。以上3 條中符合2 條即可確診。采集透析液避免樣本污染，分別接種于血液增菌需氧瓶和厭氧瓶，采用全自動血液增菌培養儀（BATEC 9240 型，美國BD 公司）于37℃下進行菌種培養，連續培養48～72 h，采用全自動微生物鑒定系統（VITEK 2 COMPACT 型，法國生物梅里埃公司）進行菌種鑒定，病原菌的分離、培養及鑒定操作步驟和標準均參考人民衛生出版社出版的《臨床微生物學檢驗》。

比較腹膜炎組與無腹膜炎組性別、年齡、體重指數、原發腎臟疾病、基礎疾病、吸煙、透析齡、肺炎和腸道感染，實驗室指標包括白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、血肌酐、血鉀、血鈣、白蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT），計算NLR、PLR 和估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。入院透析前采集患者外周靜脈血作為檢測標本，應用邁瑞BC7500 檢測血常規和邁瑞2800 檢測肝、腎功能，放射免疫法檢測CRP 和PCT。數據來源于醫院電子病歷系統。eGFR 根據簡化MDRD 公式進行計算。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0 統計軟件對符合正態分布的計量資料用x±s 描述，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料[n（%）]比較用χ2檢驗；多因素Logistic 回歸分析篩選危險因素，采用逐步后退法；受試者工作特征（ROC）曲線計算曲線下面積（AUC）、敏感性、特異性和臨界值；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹膜炎的臨床特征 共41 例患者發生腹膜炎，其中34 例發生1 次，7 例發生兩次及以上，發生時間主要集中在透析治療后1～6 個月，中位時間為3.5 個月。病原學檢查發現，所有患者均存在感染情況，兩種致病菌感染患者25 例，3 種病原菌感染患者6 例，兩次腹膜炎患者均為同一致病菌感染不進行單獨分析。革蘭陽性菌（G+）感染22 例，其中表皮葡萄球菌12 例，金黃色葡萄球菌10 例；革蘭陰性菌（G-）感染17 例，其中大腸埃希菌14 例，肺炎克雷白桿菌3 例，經敏感性抗生素積極治療均痊愈。真菌2例，更改透析方式，退出腹膜透析，改為血液透析。

2.2 腹膜炎組與無腹膜炎組的臨床資料比較 單因素比較發現，腹膜炎組比無腹膜炎組年齡增加，糖尿病和腸道感染增多，透析齡延長，白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、血肌酐、總膽固醇、空腹血糖、CRP 和PCT、NLR 和PLR 水平升高，而白蛋白降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 腹膜炎組與無腹膜炎組的臨床資料比較[n（%），±s]Tab 1 Comparison of clinical data between the peritonitis group and the non-peritonitis group[n（%），±s]

表1 腹膜炎組與無腹膜炎組的臨床資料比較[n（%），±s]Tab 1 Comparison of clinical data between the peritonitis group and the non-peritonitis group[n（%），±s]

注：NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PLR：血小板/淋巴細胞比值；CRP：C 反應蛋白；PCT：降鈣素原；eGFR：估算的腎小球濾過率

項目 無腹膜炎組（n=162）腹膜炎組（n=41） t/χ2 P男/女 97/65 20/21 1.650 0.199年齡（歲） 55.3±6.7 64.8±8.9 5.968 0.001體重指數（kg/m2） 22.8±1.9 22.6±1.7 0.569 0.427原發腎臟疾病 1.022 0.600慢性腎小球腎炎或腎病綜合征 79（48.8） 19（46.3）糖尿病腎病 68（42.0） 16（39.0）高血壓腎病 15（9.2） 6（14.7）基礎疾病糖尿病 71（43.8） 25（61.0） 3.860 0.049高血壓 20（12.3） 8（19.5） 1.413 0.235心腦血管疾病 90（55.6） 23（56.1） 0.009 0.956吸煙 38（23.5） 13（31.7） 1.184 0.277透析齡（月） 10.6±3.7 16.9±5.5 5.659 0.002肺炎 25（15.4） 5（12.2） 0.272 0.602腸道感染 29（17.9） 18（43.9） 12.433 ＜0.001白細胞（×109/L） 5.9±1.2 8.5±2.6 10.534 ＜0.001中性粒細胞（×109/L） 4.0±0.7 7.1±1.7 9.658 ＜0.001淋巴細胞（×109/L） 2.1±0.7 2.2±0.8 0.785 0.323血小板（×109/L） 175.4±26.9 275.5±55.6 22.325 ＜0.001 NLR 1.7±0.4 3.9±0.8 6.785 ＜0.001 PLR 85.6±10.2 120.9±19.8 12.302 ＜0.001血紅蛋白（g/L） 88.9±6.2 86.3±5.5 0.754 0.296血肌酐（μmol/L） 595.6±95.7 756.8±102.3 9.658 ＜0.001血鉀（mmol/L） 4.2±0.6 4.5±0.8 0.456 0.512血鈣（mmol/L） 2.7±0.4 2.6±0.3 0.241 0.845白蛋白（g/L） 39.9±5.6 31.2±4.5 5.234 0.010總膽固醇（mmol/L） 5.3±0.8 5.9±1.2 4.526 0.021低密度脂蛋白-膽固醇（mmol/L） 3.5±0.4 3.6±0.5 0.356 0.664空腹血糖（mmol/L） 6.3±0.8 7.9±1.2 5.001 0.015 CRP（mg/L） 10.1±3.2 14.4±3.5 6.254 0.001 PCT（ng/L） 0.3±0.1 0.9±0.2 6.001 0.002 eGFR（mL/min/1.73m2） 8.91±3.13 6.28±2.62 1.895 0.141

2.2 腹膜炎危險因素的Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，腸道感染、透析齡延長、高NLR 和高PLR 是腹膜透析患者腹膜炎的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腹膜炎危險因素的Logistic 回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of risk factors for peritonitis

2.3 NLR 和PLR 預測腹膜炎的ROC 分析 ROC顯示，NLR 和PLR 預測腹膜炎的AUC 分別為0.852和0.813，見表3 和圖1。

表3 NLR 和PLR 預測腹膜炎的ROC 分析Tab 3 ROC analysis of NLR and PLR in predicting peritonitis

圖1 NLR 和PLR 預測腹膜炎的ROC 曲線Fig 1 ROC curves of NLR and PLR in predicting peritonitis

3 討論

腹膜炎是腹膜透析最常見的并發癥，也是降低透析療效和患者生存率的主要因素[9]。因此，早期識別腹膜炎高危患者并進行積極臨床干預是提高腹膜透析質量的重要途徑。本研究顯示，腹膜透析的腹膜炎發生率為20.2%（41/203），以單次腹膜炎為主，發病高峰在透析后3.5 個月，通常以透析3 個月內發生的腹膜炎為早發型，3 個月后發生的腹膜炎為遲發型，早發型腹膜炎將導致腹膜透析失敗，而晚發型則導致患者死亡率升高[10]。病原學檢查發現，腹膜炎以G+或G-感染為主，通過細菌培養和藥敏實驗有助于臨床判斷感染菌群，并選擇敏感性抗生素。

本研究顯示，腹膜炎組比無腹膜炎組年齡增加，糖尿病和腸道感染增多，透析齡延長，白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、血肌酐、總膽固醇、空腹血糖、CRP 和PCT、NLR 和PLR 水平升高，而白蛋白降低（均P＜0.05）。高齡患者抵抗病原菌入侵能力下降，高糖環境提供了病原菌繁殖的有利條件；腸道感染導致病原體移位，與腹膜炎的發生密切相關[11]。透析齡越長對機體內環境干擾越明顯，腹膜防御能力減弱，炎性反應增強，促使腹膜炎的發生[12]。白細胞和中性粒細胞升高提示機體感染風險增加，血小板增加提示機體凝血平衡失調，血栓形成風險升高。血肌酐主要反映腎臟功能，總膽固醇和空腹血糖反映機體脂肪和葡萄糖代謝。CRP 和PCT 是反映機體細菌感染的重要標志物。He 等[13]將NLR 水平分成＜3.75、3.75～6.53 和＞6.53 組，發現NLR 水平與腹膜透析失敗風險呈線性正相關（OR=1.82，95%CI：1.05～3.15，P＜0.05），NLR＞6.53 組透析失敗的風險比NLR＜3.75 組增加了3.41 倍；NLR 預測腹膜透析相關性腹膜炎中G-感染患者臨床預后的價值尤其明顯。因此，基線NLR 水平越高，腹膜炎患者治療失敗的發生率越高。Liu 等[14]將PLR 分為低PLR 組（＜108.33）、中等PLR 組（108.33～257.50）和高PLR組（＞257.50），對939 例腹膜透析患者隨訪13.6～41.6 個月（中位時間27.5 個月），221 例（23.5%）死亡，其中114 例死于心血管疾病。高PLR 組1 年和3 年總生存率分別為88.9%和71.7%，而低PLR 組分別為98.6%和86.2%；多變量Cox 回歸分析顯示，高PLR 組的死亡率高于低PLR 組（HR=1.64，95%CI：1.02～2.63，P＜0.05）。因此，PLR 值升高與腹膜透析患者的全因死亡率獨立相關。Djordjevic 等[15]探討了NLR、PLR、單核細胞與淋巴細胞比率（MLR）和平均血小板體積與血小板計數比值（MPV/PC）與膿毒癥的關系，認為NLR 和MPV/PC 水平顯著升高對腹膜炎的預測AUC 分別為0.681 和0.592，對胰腺炎的預測AUC 分別為0.717 和0.753，MLR 和PLR 則沒有顯著差異。MPV/PC、MLR 和PLR 值對細菌感染的診斷有重要意義。國內有研究證明在血液透析患者中NLR 相比于PLR 能更好的預測炎癥狀態[16]。一項納入62 例透析患者（其中腹膜透析患者34 例，血液透析患者28 例）的橫斷面研究結果發現，高PLR 組（PLR≥140）患者NLR、腫瘤壞死因子-α 以及白細胞介素-6 水平明顯高于低PLR 組（PLR＜140），認為PLR 可作為炎癥狀態預測因子[17]。

有報道指出，NLR、PLR 水平與腹膜透析患者血清白蛋白水平呈負相關，當機體處于炎癥狀態時，一些炎癥因子可對蛋白質分解代謝起到促進作用，減少蛋白質合成，影響患者營養狀態，刺激腸道菌群，引起腸道內細菌和毒素轉移，導致機體處于炎癥狀態，形成惡性循環[18]。本研究進一步采用多因素Logistic 回歸分析顯示，腸道感染、透析齡、高NLR和高PLR 是腹膜透析患者發生腹膜炎的獨立危險因素。腸道感染患者腹膜炎的發生風險是非腸道感染患者的3.652 倍，透析齡每延長1 個標準差，腹膜炎的發生風險升高4.524 倍，NLR 和PLR 每增加1個標準差，腹膜炎的發生風險升高3.425 倍和3.021 倍。最后，ROC 顯示，NLR 和PLR 預測腹膜炎的AUC分別為0.852 和0.813，臨界值分別為2.8 和106.7，即NLR＞2.8 或者PLR＞106.7 提示腹膜炎的發生風險較高。

綜上所述，腹膜透析有較高的腹膜炎發生率，發生峰值在3.5 個月，以G+或G-感染為主，腸道感染、透析齡延長、高NLR 和高PLR 水平是腹膜炎的獨立危險因素，血清NLR 和PLR 監測對早期預測腹膜炎有重要的應用潛力。