乳磨牙根管治療后4 種不同修復方式療效的比較

路朋，姚睿，，吳雙

（1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市口腔醫院兒童口腔科，天津 300041）

由于兒童乳牙的解剖生理特點、兒童的飲食習慣和口腔衛生等原因，兒童齲齒已成為兒童口腔科臨床常見疾病[1]。乳牙的牙釉質和牙本質礦化度明顯低于恒牙且厚度明顯低于恒牙，所以一旦發生齲齒，發展速度非常快，很快會波及到牙髓造成較為嚴重的牙髓炎和根尖周炎[2]，而乳磨牙根管治療（root canal therapy，RCT）術是目前治療乳磨牙牙髓疾病的最為有效的治療方式，臨床實踐及研究證實，RCT 術后短期或者長期的冠部封閉不良、牙體修復不良，均可能導致RCT 的失敗[3]。因此，乳磨牙RCT 后不同修復方式的選擇正確與否格外重要。目前臨床上主要修復方式有：玻璃離子充填、光固化樹脂充填、金屬嵌體修復、金屬預成冠（preformed metal crown，PMC）修復等。近年來乳磨牙RCT 后如何修復已成為廣大兒牙醫生爭議的話題。因此，本研究就玻璃離子充填、光固化樹脂充填、金屬高嵌體、PMC 4 種不同方式修復乳磨牙RCT 后的牙體缺損進行比較分析，為臨床選擇提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究方案經天津市口腔醫院倫理委員會批準，納入2018 年12 月—2020 年3 月期間收治的乳磨牙RCT 后的患者183 例，共計453 顆乳磨牙。納入標準：（1）患兒乳磨牙經過完善RCT。（2）咬關系正常，鄰牙牙周情況良好。（3）患兒家屬均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）患兒咬關系異常。（2）存在牙槽骨骨折。（3）失訪或隨訪資料不全[4]。采用隨機數字法將患牙分為玻璃離子充填（n=108）、光固化樹脂充填（n=110）、金屬高嵌體（n=115）、PMC 修復（n=120）4 組，見表1。

表1 4 組患兒一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of four groups of children

1.2 方法 4 組患牙均去凈的壞死組織并進行有效RCT；玻璃離子組患牙預備洞形，對洞形進行消毒并吹干，嚴格按照說明書比例要求將粉、液混合后使用，修整外形，涂布凡士林隔濕。復合樹脂組隔濕后消毒，利用玻璃離子髓腔墊底，預備固位形與抗力形，用粘接劑處理窩洞后逐層充填光照，修整外形，調整咬并拋光。金屬高嵌體組玻璃離子墊底，不同的缺損程度的患牙進行相應的牙體預備。硅橡膠取印，暫閉窩洞。送至技工室制作金屬高嵌體，制作完成后聯系患者復診，試戴金屬高嵌體，如沒有明顯問題則調節咬高度至無明顯咬高點，拋光并消毒窩洞，用樹脂加強型玻璃離子粘接金屬高嵌體。PMC 組患兒多為難以配合患兒，本研究采用在日間麻醉下，乳磨牙一次法RCT 術，即在日間麻醉下進行乳磨牙的開髓、拔髓、根管預備、根管充填。RCT 后患牙先用玻璃離子充填，然后針對患牙不同的缺損程度，牙體預備后試戴PMC，必要時進行邊緣修整、拋光，確認PMC 試戴合適后，調拌樹脂加強型玻璃離子水門汀進行粘接，去除多余粘接劑，光照20 s。根據改良的美國公共衛生署（United States Public Health service，USPHS）觀察指標與評價標準[5-6（]見表2）對修復體進行評價。

表2 根據改良USPHS 標準對牙體進行評價Tab 2 The teeth were evaluated according to the improved USPHS standard

1.3 統計學處理 應用SPASS 22.0 軟件對所獲取數據進行統計分析，計數資料以[n（%）]表示，率的比較用χ2檢驗，當理論頻數T≥5 并且總樣本量n≥40，用pearson χ2進行檢驗；當理論頻數1≤T＜5 且n≥40 用連續性校正的χ2進行檢驗；如有理論頻數T＜1 或n＜40，則用Fisher's 檢驗。當總體有統計學意義時，進一步用Z 檢驗做組間兩兩比較。無統計學意義則不再做組間兩兩比較。正態分布的計量資料以±s 表示。當P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成功率分析 根據表3 顯示，4 種不同修復方式隨著時間的推移而有所不同，治療后3～6 個月成功率較好，成功率在92%以上，尤其是PMC 組成功率達到98.33%，統計結果顯示4 種不同修復方式差異無統計學意義（P＞0.05）。但是修復1 年后4 種不同修復方式成功率均有不同程度下降。PMC 組修復效果最好，其次是金屬高嵌體組。2 年后復查結果顯示PMC 組成功率高達95.83%，明顯高于其他3 組（P＜0.05）。PMC 組修復效果最好，玻璃離子組修復效果最差。

表3 4 組修復完成后不同時間段效果分析［n（%）］Tab 3 Effect analysis of four groups in different time periods after repair[n（%）]

2.2 不同時間段對牙體情況評價結果分析 由表4 可見，修復3 個月后，牙周健康狀況、修復體外形完整情況、牙體組織完整情況有統計學意義（P＜0.05），有無繼發齲、邊緣密合情況、鄰接關系無統計學意義（P＞0.05）。在牙周健康狀況方面乳磨牙嵌體修復方式最好，其次是光固化樹脂方式。修復體外形完整情況方面，PMC 修復方式最好。牙體組織完整方面，PMC 修復方式最好。由表5 可見，修復6 個月后，邊緣密合情況、牙周健康狀況、修復體外形完整情況、牙體組織完整情況、鄰接關系均有統計學意義（P＜0.05），金屬高嵌體、PMC 修復方式在邊緣密合情況、牙周健康狀況、修復體外形完整情況、牙體組織完整情況、鄰接關系均優于光固化樹脂和玻璃離子兩種方式。由表6、7 可見，修復1 年后和2 年后在牙周健康狀況無統計學意義，在其他方面均有統計學意義。金屬高嵌體、PMC 修復方式在齲齒率、邊緣密合情況、修復體外形完整情況、牙體組織完整情況、鄰接關系均優于光固化樹脂和玻璃離子兩種修復方式。金屬高嵌體、PMC 修復方式優于光固化樹脂和玻璃離子修復方式，隨著時間推移，4 種修復方式在不同牙體情況方面有不同效果且差異明顯。

表4 3 個月后4 種不同修復方式的牙體評價結果分析［n（%）］Tab 4 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after 3 months[n（%）]

表5 6 個月后4 種不同修復方式的牙體評價結果分析［n（%）］Tab 5 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after 6 months[n（%）]

表6 1 年后4 種不同修復方式的牙體評價結果分析［n（%）］Tab 6 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after one year[n（%）]

表7 2 年后4 種不同修復方式的牙體評價結果分析［n（%）］Tab 7 Analysis of dental evaluation results of four different restoration methods after 2 years[n（%）]

3 討論

齲齒是全世界兒童最常見的口腔疾病之一，而乳牙最常見的齲齒部位是乳牙磨牙的鄰面[7]。乳牙齲病早期一般無自覺癥狀，部分患兒家長保護乳牙意識薄弱，待就診時多已波及牙神經，導致牙齒疼痛甚至根尖膿腫，此時需行RCT 后再行修復。因患兒的年齡不同、牙體缺損程度各異以及不同的配合程度，兒牙醫生會根據患兒的具體情況同患兒家長進行有效溝通后以確定修復方式。目前，RCT 后乳磨牙常見的修復方式有：玻璃離子充填治療、光固化樹脂充填治療、嵌體修復和預成冠修復。本研究顯示對于4 種不同方式修復RCT 后的乳磨牙，修復完成后3 個月4 組無明顯差異；修復完成后2 年PMC效果最佳，其次為金屬嵌體，玻璃離子充填與光固化樹脂修復效果相似。

玻璃離子水門汀與牙體組織間主要是依靠離子反應結合[8]，離子鍵與氫鍵的結合形式穩定且長久，但是，玻璃離子水門汀是一種親水性材料，需要患兒能夠配合醫生完成操作，否則會出現隔濕效果差，在固化初期時吸水，導致玻璃離子水門汀的明顯硬度降低，并且相應的溶解度也會增加[9]。因此，玻璃離子水門汀充填的長期充填效果往往不佳。

光固化復合樹脂材料的顏色和牙齒類似，它的基本原理是通過酸蝕凝固后形成的樹脂突和牙釉質嵌合，而產生的粘接效果。但因為光固化復合樹脂的聚合收縮，在牙體組織界面上容易形成裂隙，同時細菌微生物也能夠透過裂隙的向內侵蝕，而產生后繼發齲[10]。特別是由于患兒年紀小，配合程度低，導致充填治療的困難加重。

金屬嵌體組選擇的金屬材料是鈷鉻合金，金屬嵌體優點如下：（1）金屬嵌體組的整個治療過程無需注射局麻藥物，無痛，并且全程不使用尖銳器械，患兒易接受并能完成相應配合。（2）金屬嵌體化學性質穩定，在口腔內不易降解或腐蝕。（3）金屬嵌體要覆蓋所有牙尖，可以降低牙折風險，有效保護剩余牙體組織[11-12]。當然，金屬嵌體缺點也同樣明顯：（1）金屬嵌體的顏色與自然牙有明顯差異，美觀程度較低，少數患兒家長不接受。（2）金屬嵌體需送至技工室加工制作，不能當天結束治療，增加了患者的就診次數。本研究所有患牙均經過有效RCT，所以髓室固位形的制作可以有效降低對粘接的要求。本研究中金屬嵌體主要失敗原因為修復體脫落，而脫落原因多為牙體缺損過多，機械固位力不足所致，因此，作為接診醫生對于適應證的把握極為關鍵，不要受患者家長的影響，做到耐心與患者溝通，讓患者家屬充分理解。

PMC 有一定的彈性，操作醫師可依據患兒乳磨牙的大小選擇不同型號，且PMC 的頸部呈收縮狀，表面十分光滑，邊緣密合性較為理想[13-14]。雖然在患兒口內的操作時間相對較短，但是在試戴過程中可能會出現明顯疼痛，且部分患兒可能出現明顯的牙齦出血，因此，預成冠適應證患兒多采用一步法RCT 后立即預成冠修復，即日間麻醉下開髓、根管預備、根管充填、玻璃離子充填、預成冠修復。這樣可以一次性治療多顆患牙，且不存在患兒配合不佳的問題，適合口內存在多顆患牙的兒童。PMC 修復的固位力主要依靠冠的環抱固位，它的固位良好且不易脫落，粘接劑可以有效填充預成冠與牙體間隙，封閉效果良好且繼發齲相對較少。PMC 邊緣不適宜時會明顯刺激牙齦，出現壓迫牙齦、牙齦發白的現象，影響修復效果。常用粘接材料有：傳統的玻璃離子水門汀、聚羧酸鋅水門汀以及樹脂改良型玻璃離子水門汀[15]。對于患兒家長來說，PMC 最大缺點是其顏色為金屬色，不美觀，難以接受[16]。部分患兒家長難以接受全麻治療或者患兒年齡較小不能配合局麻注射的行為，這種情況建議金屬嵌體修復。

基于本研究，在此提出以下建議：（1）能夠配合完成預成冠修復的患牙優先選擇PMC 修復。（2）對于不能配合完成PMC 的患兒且存在患牙大面積缺損，建議選擇金屬嵌體修復，注意充分利用髓腔固位，減少修復體脫落。（3）對于剩余牙體組織較多，有足夠固位形和抗力形患牙可酌情考慮費用較低的玻璃離子充填或者光固化樹脂充填。