某院門診心房顫動患者抗凝治療及影響因素分析*

鐘麗球，蒙光義，梁 河，黎藝毅，盧少歡

（廣西壯族自治區玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

心房顫動（簡稱房顫）可導致腦卒中、血栓等嚴重并發癥，危及患者生命。研究表明，房顫患者發生腦卒中的總體風險是正常人的5倍，且房顫相關腦卒中具有更高的致殘率、致死率及復發風險［1］。規范的抗凝治療能有效降低房顫卒中的發生率。國內外房顫相關指南［2-4］（以下簡稱指南）均推薦CHA2DS2-VASc 評分法用于非瓣膜性房顫（NVAF）患者卒中風險的評估，并指導抗凝治療。瓣膜性房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝指征，該類患者為卒中高危患者，無需進行栓塞風險評分。目前，我國有抗凝治療指征的房顫患者接受有效抗凝治療的比例較低。近年來，隨著國內三級甲等（簡稱三甲）醫院房顫中心的相繼成立及新型口服抗凝藥（NOAC）在指南中地位的明顯提升，國內不同等級醫院房顫抗凝治療率差異較大。為此，本研究中調查了某三甲醫院門診房顫患者的抗凝治療情況，并探討了影響抗凝治療的因素，為提高抗凝治療的規范性提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：普通心電圖或動態心電圖檢查提示為房顫；年齡為18歲以上。

排除標準：存在抗凝禁忌，如消化道出血或其他出血傾向等；3 個月內有手術史；嚴重肝、腎功能障礙；可逆性因素所致房顫，如未控制的甲狀腺功能亢進、急性心肌梗死、心臟手術等；病史資料記錄不完整，且無法進一步核實信息。

病例選擇：應用合理用藥監測系統及門診病歷系統選取醫院門診2018年1月至12月收治的房顫患者851 例。提取患者的臨床資料，包括性別、年齡、合并癥、卒中病史、是否為房顫射頻消融術后、合并用藥、CHA2DS2-VASc評分、抗栓治療藥物等。

1.2 卒中風險評估［2-4］

采用CHA2DS2-VASc 評分法評估NVAF 患者的卒中風險。評分項目包括充血性心力衰竭或左心室功能障礙（1 分）、高血壓（1 分）、年齡≥75 歲（2 分）、糖尿病（1分）、卒中或短暫性腦缺血發作或血栓栓塞病史（2分）、血管疾病（1 分）、年齡65～74 歲（1 分）及女性（1 分），最高分為9 分［5］。男性評分≥2 分或女性評分≥3 分，為卒中高危，需進行抗凝治療；男性評分= 1 分或女性評分=2 分，為卒中中危，應考慮抗凝治療；男性評分=0分或女性評分=1分，為卒中低危，無需抗凝治療。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。以抗凝治療為因變量，以影響抗凝治療的相關因素為自變量，行單因素分析；采用Logistic回歸分析法分析單因素分析中差異有統計學意義的變量，結果以優勢比（OR）和95%置信區間（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

共納入房顫患者851例，平均年齡（66.4 ± 12.4）歲。其中，抗凝530例（62.28%）、平均年齡（64.7 ± 12.0）歲，非抗凝321 例（31.72%）、平均年齡（69.2±12.5）歲；瓣膜性房顫164 例（19.27%），NVAF 687 例（80.73%）。與非抗凝患者相比，抗凝患者的年齡、合并疾病［冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、風濕性心臟病、肝功能不全］、卒中病史、CHA2DS2-VASc 評分、房顫射頻消融術后、合并用藥（血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）及服用抗血小板藥物比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 門診房顫患者一般資料比較Tab.1 Comparasion of clinical data of outpatients with atrial fibrillation

2.2 全部房顫患者抗栓治療情況

851例房顫患者中，共530例患者接受抗凝治療，總體抗凝治療率為62.28%。462 例（54.29%）接受單一抗凝藥物治療，68 例（7.99%）同時進行抗凝和抗血小板治療，152例（17.86%）僅接受單純抗血小板治療，169例（19.86%）未接受任何抗栓藥物治療。530 例接受抗凝治療的患者中，277 例（52.26%）使用華法林，161 例（30.38%）使用利伐沙班，92例（17.36%）使用達比加群酯。利伐沙班和達比加群酯均為NOAC，NOAC 使用率為47.74%（253/530）。

2.3 卒中中、高危房顫患者抗凝治療情況

800 例卒中中、高危房顫患者中，502 例（62.75%）接受了抗凝治療。瓣膜性房顫患者、NVAF 卒中中危患者、NVAF 卒中高危患者的抗凝治療率分別為76.22%（125/164）、69.49%（82/118）、56.95%（295/518）。

2.4 卒中中、高危房顫患者抗凝治療單因素分析

結合CHA2DS2- VASc 評分、出血風險評估HAS -BLED 評分中的危險因素及指南推薦，對可能影響抗凝治療的危險因素進行單因素分析。結果顯示，≥75歲、合并冠心病、卒中病史、瓣膜性房顫、房顫射頻消融術后及服用抗血小板藥物6 項因素會影響抗凝治療方案的選擇，且差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 卒中中、高危房顫患者抗凝治療影響因素的單因素分析［例（%），n=800］Tab.2 Univariate analysis of the influenicing factors of anticoagulant therapy in stroke patients with intermediate and high-risk atrial fibrillation［case（%），n=800］

2.5 卒中中、高危房顫患者抗凝治療的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的6 項因素進行Logistic回歸分析。結果顯示，≥75歲、合并冠心病、服用抗血小板藥物為降低抗凝治療率的因素，且差異有統計學意義（P＜0.05）；房顫射頻消融術后、瓣膜性房顫、卒中病史為提高抗凝治療率的因素，且差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 卒中中、高危房顫患者抗凝治療影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of anti-coagulant therapy in stroke patients with intermediate and high-risk atrial fibrillation

3 討論

2004年，中國房顫現狀的流行病學調查數據顯示，僅2.7%的房顫患者接受抗凝治療［5］。2013年，歐洲的一項前瞻性研究結果顯示，房顫患者總體抗凝治療率接近80%［6］。2017年，美國一項隊列研究顯示，有抗凝指征的房顫患者出院時抗凝率高達96.6%［7］。本研究中，門診房顫患者總體抗凝治療率為62.28%，較國內既往研究有明顯提高，但與歐美發達國家相比仍有較大差距。

指南中均將瓣膜性房顫患者、CHA2DS2- VASc 評分≥1 分的男性和≥2 分的女性NVAF 患者定義為卒中中、高危人群，推薦此類患者長期抗凝治療以降低卒中風險。本研究結果顯示，卒中中、高危房顫患者抗凝治療率為62.75%，較國內以往研究［8-9］有所改善，但與指南推薦（100%）尚存在一定差距。

本研究中，17.86%的患者僅接受單純抗血小板治療，19.86%的患者未接受任何抗栓藥物治療，其中包括有抗凝治療指征的患者給予抗血小板藥物替代或未予任何抗栓治療。但研究證實，抗血小板藥物對房顫卒中的預防作用有限，且出血風險與口服抗凝藥物相似［2，10-12］。故指南均不推薦抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預防。

研究表明，NOAC 具有良好的獲益風險比，與華法林相比，能顯著降低房顫患者卒中、顱內出血的發生率及死亡率［13-14］，目前已被指南推薦為NVAF抗凝的優選藥物。NOAC使用方便，無需常規監測凝血功能。相比華法林，患者服用NOAC的依從更好，停藥率更低，且該類藥物較前大幅降價及已有特異性拮抗劑，現今越來越多患者和醫師更傾向于選擇NOAC，提示房顫抗凝治療從維生素K拮抗劑進入NOAC新時代。本研究中接受抗凝治療的患者中，有52.26%的患者選擇華法林，47.74%的患者選擇NOAC，其中使用利伐沙班的比例高于達比加群酯，NOAC使用率較國內既往研究明顯升高［5，15］。

研究表明，房顫射頻消融術后，左心房功能出現短暫障礙而發生逆向形態學重構，且直到術后3個月才恢復至基線水平［16-17］。故指南建議射頻消融術后應口服抗凝藥物至少2個月，2個月后是否繼續抗凝取決于其卒中的發生風險［2］。本研究中，射頻消融術后患者更傾向于抗凝治療（OR=28.504），與宋文豪等［18］的研究結果一致，且符合指南推薦，提示醫師普遍認可房顫射頻消融術后需常規抗凝的理念。與NVAF 患者相比，本院瓣膜性房顫患者更傾向于抗凝治療（OR=1.652），考慮可能與醫師對此類人群的血栓栓塞風險更重視有關。房顫患者無論是否合并風濕性心臟病均顯著增加卒中發生風險，故指南推薦瓣膜性房顫與卒中中、高危NVAF 患者均應接受抗凝治療。本研究中，既往有卒中病史的患者更易接受抗凝治療（OR= 2.494），與向靜等［19］的研究結果一致。卒中合并房顫患者有極高再發卒中風險［1］，即使存在高出血風險仍應進行抗凝治療，故此類患者接受抗凝治療的臨床凈獲益更大。

≥75歲的房顫患者有絕對的抗凝治療指征。但本研究中，≥75 歲的患者傾向于不抗凝治療。許成燕等［20］的研究顯示，抗凝治療率隨著年齡的增加而下降。高齡（≥75歲）是血栓栓塞和出血的共同危險因素，該類患者往往出血風險較高，但其相應血栓栓塞風險也較高。研究表明，高齡房顫患者仍可從規范抗凝治療中獲益［21-22］。本研究中，高齡患者抗凝治療率低，可能由于醫師過度擔憂出血風險，患者自身依從性差，以及國內目前缺乏高齡患者在抗凝藥物使用方面的循證醫學證據等。針對該問題，可通過對此類患者定期進行出血風險評估，臨床藥師積極開展藥學監護，以及醫師優選NOAC 等措施改善。本研究中，服用抗血小板藥物的患者傾向于不抗凝治療，可能與醫患雙方擔心聯合抗栓治療出血風險增高有關，但單純抗血小板治療對降低房顫腦卒中的作用有限［2，10-12］。針對此類患者，應注意篩選并糾正可控的出血危險因素，同時在開始抗栓治療后加強隨訪和監測及聯用質子泵抑制劑等。房顫合并冠心病患者的抗栓治療策略一直是臨床研究的難點與熱點問題，此類特殊患者需聯合進行抗凝與抗血小板治療。冠心病與房顫血栓形成機制不同，且抗栓治療存在較大差異，已有研究表明兩者不能互相替代［23］。然而，抗栓管理與出血之間常難以平衡［24］。指南及相關共識［25］指出，冠心病合并房顫患者抗栓治療的策略和時間應綜合評估血栓風險、出血風險及冠心病的臨床分類，推薦起始三聯抗栓治療［口服抗凝藥物+阿司匹林+P2Y12 受體拮抗劑，首選氯吡格雷］僅限于短期使用（1 個月甚至1 周），1 個月后可停用阿司匹林，維持雙聯抗栓治療（口服抗凝藥物+P2Y12 受體拮抗劑）至12 個月，之后長期單用口服抗凝藥物。本研究中，合并冠心病的房顫患者傾向于不抗凝治療，這與指南推薦相悖。針對此問題，可通過加強對醫師抗凝知識的培訓、臨床藥師處方審核等措施加以改善。

本研究的不足之處在于，數據均來源于某三甲醫院，且納入患者范圍存在局限性，可能對研究結果產生一定偏倚。后續需開展更多多中心、大規模的研究，以證實數據的可靠性。

綜上所述，該院門診房顫患者總體抗凝治療率較低。≥75 歲、合并冠心病及服用抗血小板藥物是造成抗凝治療率低的影響因素。應注意糾正可控出血因素，加強醫師抗凝知識培訓，提高抗凝意識，加強宣教，提高患者抗凝治療依從性，NVAF 患者在無用藥禁忌情況下優選NOAC，臨床藥師積極開展藥學監護，開發相關軟件提醒和促進醫師開具抗凝處方等，從而提高房顫患者抗凝治療的規范性和安全性。