前鋸肌平面阻滯對全麻胸腔鏡手術患者應激與炎性反應的影響

王曉宇 耿建磊 孟磊 李建立

近年來,隨著快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是最大限度地減少手術及各種有創操作帶來的創傷、應激及炎性反應,維持內環境的穩態,最終達到提高患者舒適度、降低并發癥發生率[1-4]。多模式鎮痛就在這種背景下應運而生。超聲引導下的區域神經阻滯是多模式鎮痛的重要組成,其定位精準、效果確切、并發癥發生率低,并且在手術開始前應用能夠超前阻斷痛敏感的形成,成為當今臨床研究的熱點[5-7]。本研究通過對全麻胸腔鏡手術患者進行分組,觀察超聲引導下前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡手術患者術后應激與炎性反應的影響,為其在胸科領域的應用與推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月于我院行胸腔鏡的全麻患者,共60例。患者男34例,女26例;年齡18～65歲,平均年齡(38.57±12.79)歲,中位年齡37.5歲。術前向所有患者及家屬告知研究內容,并簽署知情同意書。本研究經河北省人民醫院倫理委員會批準。采用隨機數字表法將患者分為研究組30例和對照組30例。納入標準:(1)患者一般身體狀況可,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,BMI 18～24 kg/m2,無心、肺、腦、肝、腎等器質性疾病,心電圖、血常規、肝腎功能、凝血功能等結果正常;(2)患者既往無藥物過敏史,無長期服用精神類及止疼類藥物史,無長期吸煙、酗酒史;(3)穿刺部位無感染。

1.2 方法 患者入室后常規低流量吸氧、心電監測、血氧監測、呼吸監測、BIS監測、超聲引導下橈動脈穿刺置管并行連續血壓監測(穿刺前行Allen實驗且為陰性)、建立外周靜脈通道,同時給予加溫毯保溫。麻醉前30 min給予患者鹽酸戊乙奎醚0.5～1 mg、咪達唑侖0.03 mg/kg。麻醉誘導:舒芬太尼5 μg/kg,順式阿曲庫銨0.3 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg快速誘導,面罩加壓給氧3 min后經可視喉鏡引導下插入雙腔氣管插管,纖支鏡定位良好后給予容量控制模式通氣,并監測呼氣末二氧化碳(PETCO2),后行超聲下頸內靜脈穿刺置管術。麻醉維持:丙泊酚Marsh參數模型下靶控輸注,血漿靶濃度為2～3 μg/ml,BIS值維持在40～60,靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。術前10 min改為單肺通氣并將麻醉機通氣模式改為壓力控制模式,單肺通氣峰壓控制在<30 cm H2O,術中末梢血氧飽和度維持在>95%,根據動脈血氣分析、末梢血氧飽和度、有創血壓、心率、呼吸力學等參數調節瑞芬太尼、丙泊酚用量。縫合切口前手控通氣,直視下判斷萎陷肺組織完全復張后行雙肺通氣,同時麻醉機通氣模式改為容量控制模式,通氣參數為:FiO2:60%～80%、潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率12～14次/min,PEEP 4～6 cm H2O。開皮前10 min、術畢均給予地佐辛5 mg。患者側臥位手術體位擺放后,行超聲引導下前鋸肌平面阻滯,超聲探頭矢狀位置于腋中線,探及第5肋、背闊肌、前鋸肌后,平面內進針,針尖位于背闊肌和前鋸肌之間,回抽無血、無氣后推注藥物(研究組推注0.375%羅哌卡因20 ml,對照組推注0.9%氯化鈉溶液20 ml),超聲下可見前鋸肌淺面形成一個梭形低回聲。切皮前及縫皮前,給予0.5%利多卡因20 ml切口浸潤麻醉。患者蘇醒拔管后送麻醉復蘇室,待患者完全清醒,生命體征穩定后送回病房。術后鎮痛:所有患者送回病房前采用靜脈自控鎮痛(PCIA)。PCIA配方:布托啡諾0.2 mg/kg、甲氧氯普胺30 mg、0.9%氯化鈉溶液配成100 ml溶液。背景輸注2 ml/h,單次追加計量0.5 ml,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及檢測指標 術后48 h時PCIA按壓次數、VAS評分、術后近期并發癥及藥物不良反應情況;麻醉前、術后3 d的應激指標SOD、MDA、GSH水平,炎癥指標CRP、TNF-α、IL-6水平。VAS評分:即視覺模擬評分法(VAS),其將疼痛的程度用0～10表示,0表示無痛,10代表最痛,根據自身疼痛在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分:無痛;1～3分:輕微的疼痛,能忍受;4～6分,疼痛較為明顯并影響睡眠,尚能忍受;7～10分,疼痛非常劇烈,難以忍受,影響食欲,影響睡眠。術后近期并發癥:常見的為肺炎、肺不張、胸腔積液、低氧血癥(不吸氧的狀態下時 PaO2<60 mm Hg)。麻醉藥物不良反應及超聲引導下穿刺的并發癥:麻醉藥物常見不良反應為局麻藥中毒、惡心嘔吐等;超聲引導下穿刺的常見并發癥為穿刺點感染、出血等。

1.4 檢測方法 麻醉前10 min、術后3 d抽取患者空腹靜脈血3 ml,4℃、3 000 r/min的離心10 min,吸取血清,置于-80℃冰箱保存。所有標本收集完畢后統一送至檢驗科測定。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者在年齡、性別比、體重指數(BMI)及手術時間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=30,

2.2 2組患者VAS評分及術后PCIA按壓次數比較 2組患者術前VAS評分無明顯差異(Z=-0.354,P=0.723),2組術后VAS評分均高于術前(Z=-5.046,P=0.000;Z=-5.769,P=0.000),術后研究組VAS評分明顯低于對照組(Z=-3.784,P=0.000)。術后研究組患者PCIA按壓次數明顯低于對照組(Z=-3.811,P=0.000)。見表2。

表2 VAS評分及術后PCIA按壓次數比較 n=30,M(QR)

2.3 不良反應及并發癥發生率比較 患者均順利出院,無死亡病例。2組均未出現穿刺點感染、出血等穿刺并發癥;均未出現局麻藥中毒。研究組患者惡心、嘔吐的發生率明顯低于對照組(χ2=4.32,P=0.038);不良反應經對癥處理后均緩解。2組患者術后近期并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 不良反應及并發癥發生率比較 例(%)

2.4 外周血檢測麻醉前、術后第3天的應激指標及炎癥指標變化 2組患者麻醉前應激及炎性指標無明顯差異(t=0.139,P=0.890;t=-0.506,P=0.615;t=1.507,P=0.137;t=0.433,P=0.667;t=0.438,P=0.663;t=-0.509,P=0.613)。術后2組患者血漿MDA、CRP、IL-6、TNF-α水平都比麻醉前升高,對照組升高更為明顯(t=-4.411,P=0.000;t=-5.455,P=0.000;t=-6.115,P=0.000;t=-3.521,P=0.001);2組患者治療后血漿SOD、GSH水平均比麻醉前降低,差異均有統計學意義(P<0.05);組間比較對照組下降更為明顯(t=5.032,P=0.000;t=4.863,P=0.000)。見表4。

表4 外周血SOD、MDA、GSH、CRP、IL-6、TNF-α水平的變化 n=30,

3 討論

ERAS通過圍手術期多學科(外科、麻醉、護理)協作,盡量減少、甚至阻斷傳統手術創傷帶來的應激與炎性反應,最終達到提高患者舒適度、減少并發癥的發生率,促進患者康復[1-4]。外科方面,通過采取微創的手術方式、精細的操作來較少傳統開放的手術方式帶來的較大的創傷[1];而麻醉方面,通過多模式鎮痛、目標導向的液體管理、體溫管理等措施來減少手術帶來的傷害性刺激[8-11]。

傳統開放胸科手術由于手術范圍創傷大、切口大及胸腔引流管的放置導致其為常見的術后疼痛較劇烈的手術類型之一。隨著電視胸腔鏡手術(VATS)的不斷發展,患者可達到與開胸手術同樣的遠期預后,同時切口較前明顯縮小,成為胸科手術的首選。但是,由于其手術范圍相同,術后仍需放置引流管,所以仍可帶來術后的應激與疼痛[12,13]。嚴重的應激與疼痛,一方面,導致炎性因子大量釋放,級聯式地激活炎性反應,同時抑制免疫功能,導致炎癥的擴散;另一方面,導致術后不敢深呼吸及咳嗽,增加了肺炎、肺不張、低氧血癥等并發癥的發生率[14,15]。既往VATS術后患者常規的止痛方式為靜脈自控鎮痛(PCIA),以阿片類藥物為主,止痛效果欠佳,同時易出現惡心、嘔吐、抑制呼吸及胃腸道運動的不良反應[16]。

全麻聯合區域神經阻滯、椎管內麻醉及切口浸潤麻醉是多模式鎮痛的主要形式之一,具有麻醉效果確切、對胃腸道運動影響小、減少阿片類及吸入性麻醉藥的用量、對免疫功能影響小等優點[8-11,17]。胸段硬膜外鎮痛及椎旁阻滯是既往胸科手術常用的鎮痛方法,但臨床應用時操作難度大,患者出現神經及脊髓損傷、氣胸、低血壓等并發癥的風險高[18,19]。超聲引導下前鋸肌平面阻滯充分阻滯了支配前外側胸壁的神經,使鎮痛效果更加充分[20,21]。同時,在超聲引導下,層次清晰,操作更加精準,大大降低了氣胸、皮下血腫及神經損傷等并發癥的發生率[5-7]。本研究中術后研究組患者VAS評分明顯低于對照組,且2組均未出現穿刺點感染、出血等穿刺并發癥,說明前鋸肌平面阻滯的應用能有效減輕全麻胸腔鏡手術患者的疼痛,并且安全可靠。

正常機體內,氧化與抗氧化系統處于動態平衡的狀態。當機體受到創傷等有害性刺激后,氧自由基的產生增多及清除氧自由基的能力下降,導致大量氧自由基在體內蓄積,對核酸、蛋白質、脂質等物質造成損傷。體內存在酶抗氧化、非酶抗氧化兩類抗氧化系統,SOD、GSH分別為這兩類抗氧化系統成員的代表[22,23]。MDA即為脂類在氧自由基作用下形成的代謝產物[24]。氧化應激和炎癥是緊密相連的,大量氧自由基造成體內的多種細胞病理性損傷,導致炎性細胞的浸潤,釋放大量炎性因子(如TNF-α、IL-6)[25,26]。CRP是機體受到細菌感染或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白,隨著病變消退、組織、結構和功能的恢復降至正常水平[27]。本研究發現術后第3天2組患者氧化應激產物MDA水平與術前比較明顯升高,而反應抗氧化能力的SOD、GSH水平則明顯降低;同時,炎癥指標CRP、TNF-α、IL-6與術前比較也明顯升高。但觀察組患者各指標變化比對照組的幅度小,說明觀前鋸肌平面阻滯的應用能有效改善術后應激及炎癥狀態。

綜上所述,前鋸肌平面阻滯的應用能有效減輕全麻胸腔鏡手術患者的疼痛,并且能改善術后應激及炎癥狀態。