TCT和HPV-DNA在絕經女性宮頸癌篩查中的應用價值

王書彩 王艷芳 王茉 溫寒 袁彩欣 徐小莉

宮頸癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤,國際癌癥研究署研究結果顯示,2018年我國宮頸癌發病率與死亡率呈上升趨勢,新發病例11萬人,死亡近5萬人[1]。宮頸癌的好發年齡為45～60歲[2],提示絕經女性仍有患宮頸癌的風險。但筆者發現,每年體檢篩查宮頸癌的項目被大多的絕經女性放棄。丁丹丹等[3]研究指出,在我國絕經后女性HPV感染及宮頸病變率較高,因此針對絕經女性這一特殊群體的宮頸癌篩查尤其不能忽視。2016年美國婦產科醫師協會推薦的宮頸癌篩查及預防指南提出,對于30～65歲女性推薦細胞學和HPV聯合篩查[4]。多個關于宮頸癌篩查方案的大型研究結果均表明,高危HPV檢測相比于TCT,具有同等或更高效力[5]。本研究探討TCT、HPV-DNA檢測及聯合檢測對于絕經女性宮頸癌前病變篩查中的應用價值,為體檢中心開展篩查、隨訪及健康教育工作提供有力的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2018年8～10月自愿報名參加城癌篩查、在我體檢中心行宮頸癌篩查者,年齡≤65歲的絕經女性共有200人作為研究對象,研究對象年齡45～65歲,絕經1～20年。排除原有宮頸病變及子宮切除的患者。

1.2 方法 所有研究對象行TCT、HPV-DNA的分型檢測,對于有任一指標陽性的均行陰道鏡檢查下活檢。

1.3 觀察指標

1.3.1 薄層液基細胞學(TCT)檢測:采用TCT頸管刷采集受檢者宮頸外口及頸管部位細胞,并迅速裝入細胞保存液中(石家莊新世紀生物工程有限公司生產),送檢至細胞室制成玻片鏡檢。TCT檢測結果分類:①NILM(未見上皮內病變或惡性細胞) ,②鱗狀上皮細胞或腺上皮增生,③ASC-US(意義不明確的不典型鱗狀細胞或腺細胞),④ASC-H(不能排除高級別鱗狀上皮內病變的宮頸不典型鱗狀細胞),⑤LSCL(低度鱗狀上皮內病變),⑥HSIL(高度鱗狀上皮內病變),⑦SCC(鱗狀細胞癌或腺癌)。TCT陽性診斷標準為除NILM外,均視為TCT陽性。

1.3.2 人乳頭瘤病毒HPV-DNA檢測:采用取樣器收集受檢者的宮頸內分泌物,將收集的樣本至于保存液中(潮州凱普生物化學有限公司生產)。人乳頭瘤病毒(23個型)核酸分型檢測試劑盒為潮州凱普生物化學有限公司并采用熒光PCR法。

1.3.3 陰道鏡下宮頸組織病理學檢查:對TCT陽性或HPV-DNA陽性的絕經女性行陰道鏡下宮頸多點活檢送病理學檢查,以級別最高者作為組織學診斷。按病理結果分為慢性宮頸炎、CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級、宮頸癌。CINⅠ級及以上定為病理學陽性,慢性宮頸炎定為病理陰性。靈敏度:陽性患者中陽性篩查結果的比例。病理學陽性檢出率:篩查陽性結果中確實陽性的比率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件,計數資料采用χ2檢驗,P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 篩查結果 共有200人參加宮頸癌篩查,其中TCT和HPV均陰性的共有82例(41%)。TCT和HPV雙陽性或有任一陽性的共有118例(59%)。118例中,HPV陽性98例,TCT陽性68例,TCT和HPV雙陽性48例。病理學陽性共65例。TCT檢測結果:TCT陰性50例、鱗狀上皮或腺上皮細胞增生的16例、ASC-US 25例、ASC-H 6例、LSC 9例、HSIL 12例;HPV-DNA檢測結果:HPV-DNA16或18高危型單項或混合陽性的43例,其他型單項或混合陽性55例。病理學陽性人數65例:CINⅠ及以上62例,宮頸癌3例。

2.2 TCT與HPV的陽性檢出率以及靈敏度比較 118例受檢者中,HPV陽性98例(83.1%)、TCT陽性68例(57.6%), 差異有統計學意義(P<0.01);陰道鏡下病理活檢陽性的總人數為65例,其中,HPV陽性者中病理學陽性58例,漏診7例,TCT陽性者中病理學陽性41例,漏診14例,靈敏度分別為89.2%、63.1%,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 TCT與HPV-DNA的陽性檢出率以及靈敏度比較 n=118

2.3 TCT陰性組和陽性組的病理學陽性檢出率及HPV陽性檢出率 TCT陰性組與陽性組的病理學陽性檢出率經比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組的 HPV陽性檢出率比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 TCT陰性和陽性組的病理學陽性檢出率及HPV陽性檢出率比較

2.4 HPV-DNA不同高危分型的病理學陽性檢出率比較 HPV16、18單項或混合陽性的43例,病理學陽性檢出人數31例,病理學陽性檢出率72.1%,其他單項或混合陽性的55例,病理學陽性檢出人數27例,病理學陽性檢出率49.1%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 HPV-DNA不同高危分型的病理學陽性檢出率比較 例

2.5 TCT陽性與HPV陽性組及聯合檢測陽性組病理學陽性檢出率比較 本研究顯示,HPV陽性98例中檢出病理學陽性例數58例(59.2%),TCT陽性68例中檢出病理學陽性例數41例(60.3%),TCT和HPV雙陽性48例中檢出病理學陽性例數40例(83.3%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 TCT陽性與HPV陽性組及聯合陽性組的病理學陽性檢出率比較例(%)

3 討論

3.1 絕經女性篩查宮頸癌的必要性 (1)絕經女性由于雌激素降低會導致:宮頸鱗柱交界區通常退縮至宮頸管內,導致取材部位局限或部位不準確;宮頸鱗狀上皮變薄、細胞學萎縮,影響細胞的觀察;乳酸桿菌在陰道黏膜上定植數量的減少會導致保護作用減弱,各種病原體感染增加。(2)絕經女性婦科檢查時外觀多光滑,異常陰道流血、接觸出血癥狀出現后往往已經晚期,對于絕經患者試圖通過出現臨床癥狀早期發現宮頸病變或宮頸視診外觀光滑就排除宮頸病變的做法均不可取[6]。(3)在早期宮頸癌篩查中,大部分的受檢者對宮頸癌相關知識認知不足,自我保護性、篩查的依從性較差。國外文獻報道 46.4%的老年宮頸癌患者在發現宮頸癌前 7 年內未進行過宮頸癌篩查[7],而國內陳韻清等[8]隨訪研究指出約有53.6%的宮頸癌及癌前病變者在閉經后停止宮頸癌篩查,約4.15%的絕經女性在體檢前直接拒絕婦科檢查。

3.2 絕經女性宮頸癌篩查方法

3.2.1 應用薄層液基細胞學篩查結果分析:TCT 檢查是我國現階段宮頸病變早期篩查的最重要的手段之一,是我國宮頸癌3 階梯篩查第1 階梯的主流方式[9]。TCT存在假陽性率高的問題,與涂片不當影響閱片者判斷同時存在病變部位細胞漏取現象[10]。本研究結果。表明TCT陽性級別越高,病理學陽性檢出率越高。TCT陰性50例中,病理學陽性CINⅠ以上的24例(48.0%),與TCT陽性組比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究結果充分顯示應用TCT篩查會造成漏診。再進一步分析TCT陽性者中,HPV陽性感染率60.3%,TCT陰性者中,HPV陽性感染率100%。也再次表明TCT篩查陰性者,未必不會被HPV感染,如果因為 TCT 篩查陰性而不進行HPV的篩查,就會存在48%宮頸 CINⅠ及以上病變的漏診率,雖然HPV陽性中存在一定的假陽性率,但對于TCT 篩查陰性者是一個有效補充。

3.2.2 絕經女性應用人乳頭瘤病毒HPV-DNA篩查結果分析,絕經女性被HPV病毒感染后,由于局部免疫力低下,清除率較低,長期潛伏在基底細胞核中,不斷繁殖,持續感染宮頸細胞。本研究顯示HPV的陽性檢出率明顯高于吳艷等[11]的研究報道,這與本次研究的對象部分是城癌篩查評估后的高危人員有關。一項試驗結果發現,HPV 預測子宮頸癌的效果相當于在細胞學檢查方法的基礎上提高60%～70%[12],并在一定程度上彌補了細胞學檢查的不足[13]。Huh等[14]優先倡導以高危HPV檢測作為宮頸癌篩查的首選方案。本研究結果顯示HPV檢測的陽性檢出率和敏感性均高于薄層液基細胞學檢測(P<0.01)。進一步對檢出HPV陽性的98例分型分析,檢出HPV-DNA16、18單項或混合陽性的43例中病理學陽性檢出率為高于其他單項或混合陽性的55例中的病理學陽性檢出率(P<0.05)。充分驗證了HPV(16/18 型)與宮頸癌及癌前病變的發生率有著密切的關系,且 HPV (16/18 型) 均為高度危險型的觀點[15]。臨床有研究顯示,有39%～78%的宮頸癌可檢出HPV16和HPV18[16],所以如果篩出HPV-DNA分型為16、18型陽性,而病理結果為慢性宮頸炎,也應該引起充分重視。

3.3 體檢中絕經女性宮頸癌篩查的管理體會 我國女性宮頸癌的好發年齡為45～60歲[2],加強對這一類人群的健康管理,對于提升健康體檢中篩查宮頸病變的服務質量尤為重要。全球宮頸癌二級預防臨床實踐指南明確指出,對于宮頸癌篩查:≥65歲的女性在過去15年持續陰性,可以中止篩查:未接受過篩查或接受的是不定期篩查,應在65歲時進行篩查,如果結果正常可以退出篩查[17]。本研究顯示HPV和TCT聯合篩查下病理學陽性檢出率明顯高于單項篩查,針對絕經女性特殊的生理學特征,對于宮頸外觀無異常、易造成漏診的頸管型宮頸上皮內瘤變[18],單獨應用TCT篩查可能會漏診,聯合HPV-DNA高危分型檢測對早期發現和隨訪提供依據。對于篩查的陽性患者,應定期電話隨訪,隨訪內容包括是否進一步檢查或復查,TCT和HPV轉歸的情況,講解預防要點及篩查建議等。