基于皮膚微環(huán)境干預(yù)措施對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的影響

胡敏 王娟 張代英 梁瑞晨 劉青焱

壓力性損傷(pressure injury,PI)是人體位于骨隆突處、醫(yī)療器械或其他設(shè)備下的皮膚和軟組織,由于長時(shí)間存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的局部損傷。術(shù)中獲得性壓力性損傷(IAPI)指患者手術(shù)中受壓部位于術(shù)后數(shù)小時(shí)至術(shù)后6 d內(nèi)發(fā)生的組織損傷,多數(shù)延遲發(fā)生的IAPI于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生,發(fā)生率約為4.7%[1]。IAPI的發(fā)生不僅增加手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),還可加重患者心理負(fù)擔(dān),是手術(shù)患者的護(hù)理難點(diǎn)。IAPI的發(fā)生取決于力學(xué)因素及皮膚組織耐受力,力學(xué)因素取決于壓強(qiáng)及受壓時(shí)間,而皮膚組織耐受力受微環(huán)境的影響[2]。有報(bào)道指出在消除力學(xué)因素影響后,預(yù)防IAPI的關(guān)鍵是避免患者皮膚發(fā)生感染、受極端溫濕度影響以及液體刺激,維持患者皮膚的良好微環(huán)境[3]。Soares 等[4]指出,極端溫濕度可導(dǎo)致局部血管發(fā)生改變,進(jìn)而影響皮膚相關(guān)區(qū)域血氧及營養(yǎng)物質(zhì)輸送,導(dǎo)致PI的發(fā)生。Lin 等[5]報(bào)道,微環(huán)境中的氧化還原狀態(tài)受影響時(shí),某些氧化還原分子如自由基可能增加,影響皮膚細(xì)胞的氧化還原狀態(tài),進(jìn)而影響細(xì)胞代謝狀態(tài),采用泡沫敷料通過增加孔隙率可促進(jìn)微環(huán)境中的氧擴(kuò)散,改善皮膚細(xì)胞代謝。本研究旨在構(gòu)建基于皮膚微環(huán)境干預(yù)的護(hù)理措施,探討該措施對(duì)結(jié)直腸癌患者發(fā)生IAPI的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以徐萍等[6]研究中的Munro量表評(píng)分作為主要觀察指標(biāo),樣本量估算參考公式:n=(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2/2δ2,其中取α=0.05,β=0.1;結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,再考慮15%左右的失訪率,最終確定總樣本含量為72例,每組36例。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選擇2021年西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的72例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象,按照入院順序分為研究組和對(duì)照組,其中2021年至6月入院的36例患者為研究組,2021年7月至2021年12月入院的36例患者為對(duì)照組。2組一般臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=36

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲;②經(jīng)臨床明確診斷為結(jié)直腸癌,符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》中外科治療指征的擇期手術(shù)患者[7];③患者麻醉前情況按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);④具有正常的文字讀寫和理解能力,能夠使用智能手機(jī)中的微信程序;⑤自愿參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者;②合并其他嚴(yán)重疾病如心力衰竭、肝、腎嚴(yán)重病變者;③伴有精神異常、認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理,①移動(dòng)患者時(shí)避免直接拖拉;②擺放體位時(shí)要避免剪切力產(chǎn)生的皮膚損傷;③保持手術(shù)床單整潔、干燥、無皺褶,對(duì)患者骨隆突處予以保護(hù),必要時(shí)局部墊軟墊;④術(shù)中使用體位墊,調(diào)節(jié)手術(shù)床傾斜角度,緩解患者局部受壓;⑤消毒時(shí)避免滲入灼傷皮膚,術(shù)中注意保暖增強(qiáng)皮膚受壓耐受,必要時(shí)對(duì)患者的特殊著力點(diǎn)予以按摩;⑥術(shù)后囑患者蛋白質(zhì)、營養(yǎng)、微量元素的攝取,術(shù)后每隔2 d與患者進(jìn)行1次15 min左右的溝通。

1.3.2 研究組:患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基皮膚微環(huán)境干預(yù)的護(hù)理措施

1.3.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì):由1名主任護(hù)師,3名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師,4名護(hù)士組建成干預(yù)小組。制訂初步干預(yù)方案[8],修訂形成最終干預(yù)措施。研究小組成員經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后參與本研究,護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)措施實(shí)施及監(jiān)督工作。

1.3.2.2 干預(yù)措施:①術(shù)前將室內(nèi)溫度控制在22℃～25℃,室內(nèi)相對(duì)濕度控制于30%～60%;②對(duì)患者手術(shù)時(shí)可能的受壓部位進(jìn)行評(píng)估,對(duì)受壓部位處皮膚微環(huán)境較差的患者使用防護(hù)霜以降低患者體表的潮濕度。手術(shù)過程中,護(hù)士每隔20 min觀察受壓部位患者皮膚表面及末梢循環(huán),患者體表潮濕時(shí),采用免沖洗清潔劑清潔皮膚,對(duì)于皮膚皺褶處輕拍沖洗,棉柔巾輕拍處理體表皮膚,避免直接擦拭;③術(shù)中采用溫濕度計(jì)持續(xù)監(jiān)測患者術(shù)中受壓部位如肩部、骶尾部、足跟部溫濕度;④將患者受壓部位的溫濕度維持在合理范圍,避免手術(shù)過程中醫(yī)療器械如電刀等熱輻射造成的局部過高溫濕度刺激;⑤在患者易發(fā)生IAPI的高危部位,使用泡沫敷料,在減輕力學(xué)因素的同時(shí),維持患者上述部位的局部濕度,避免患者受壓部位體表皮膚過度潮濕和干燥;⑥采用定制的;⑦對(duì)醫(yī)療器械與患者接觸處皮膚定期巡視,對(duì)溫濕度產(chǎn)生的皮膚問題按上述措施進(jìn)行預(yù)防性保護(hù);⑧制作健康宣教材料并于術(shù)后發(fā)放,提高患者及其家屬對(duì)傷口的識(shí)別及處理能力,關(guān)注IAPI高風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)狀況,術(shù)后3 d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)跟蹤,必要時(shí)給予心理護(hù)理。

1.3.2.3 研究者定期組織參與本項(xiàng)研究的護(hù)士、研究小組成員進(jìn)行業(yè)務(wù)交流:對(duì)護(hù)理過程中常見的問題進(jìn)行專題討論,制訂典型案例的分享,對(duì)干預(yù)工程中遇到的問題提出改進(jìn)方案。

1.3.2.4 制訂應(yīng)急預(yù)案:防止患者在術(shù)中生命體征及病情出現(xiàn)變化,確保干預(yù)措施的規(guī)范性及安全性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)采用外接型高精度電子溫度計(jì),皮膚檢測儀分別監(jiān)測患者術(shù)中1.5 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)受壓部位肩部、骶尾部、足跟部的皮膚溫度及濕度。(2)統(tǒng)計(jì)軟件,評(píng)估患者術(shù)后3 d內(nèi)IAPI發(fā)生情況,按NPUAP的定義將壓力性損傷分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期[9]。(3)采用Munro 量表評(píng)估患者圍術(shù)期發(fā)生IAPI的風(fēng)險(xiǎn),該量表包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍術(shù)期的3個(gè)階段,其中術(shù)前6個(gè)條目包括患者活動(dòng)度、營養(yǎng)情況、體質(zhì)指數(shù)、近半年主術(shù)前1個(gè)月體質(zhì)量變化情況、年齡、健康不利情況;術(shù)中7個(gè)條目包括患者ASA評(píng)分、麻醉方式、體溫、血壓、潮濕狀況、手術(shù)體位、術(shù)中移動(dòng)情況;術(shù)后2個(gè)條目,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量,除健康不利因素為累計(jì)計(jì)分外,其余條目均采用Likter3級(jí)評(píng)分,計(jì)分1～3分,得分為14～48分,得分越高發(fā)生IAPI的風(fēng)險(xiǎn)越高。術(shù)中評(píng)估階段評(píng)分為術(shù)前評(píng)分累加術(shù)中評(píng)分,圍術(shù)期評(píng)分則將3個(gè)階段評(píng)分累加,該量表重測信度為0.992,內(nèi)容效度為0.705[10]。(4)采用舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)評(píng)估患者術(shù)后48 h的舒適度,包括生理狀況、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境狀況4個(gè)維度,計(jì)30個(gè)條目,其中10個(gè)條目為正性條目,20個(gè)條目為負(fù)性條目,每條目均采用Likter4級(jí)評(píng)分。正性條目中1分為非常不同意,4分為非常同意,負(fù)性條目中1分為非常同意,4分為非常不同意,該量表重測信度為0.92,內(nèi)容效度為0.86。得分越高表示舒適度越高[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組受壓部位皮膚溫度和濕度比較 研究組術(shù)中1.5 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),肩部、骶尾部、足跟部受壓部位皮膚溫度、濕度均低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者受壓部位皮膚溫度比較 n=36,℃,

表3 2組患者受壓部位皮膚濕度比較 n=36,℃,

2.2 2組患者M(jìn)unro量表評(píng)分及IAPI發(fā)生情況比較 2組患者M(jìn)unro量表術(shù)前評(píng)分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者M(jìn)unro量表術(shù)中評(píng)分、圍術(shù)期評(píng)分均低于對(duì)照組患者(P<0.05)。研究組患者IAPI發(fā)生率低于對(duì)照組患者,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.3 2組患者GCQ量表評(píng)分比較 術(shù)后48 h,研究組患者GCQ量表評(píng)分中生理狀況、心理精神維度以及總分均高于對(duì)照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者GCQ量表評(píng)分比較 n=36,分,

3 討論

皮膚表面微環(huán)境可導(dǎo)致皮膚組織耐受力發(fā)生變化,微環(huán)境改變后皮膚組織會(huì)發(fā)生變形,皮膚對(duì)炎癥的反應(yīng)程度亦發(fā)生變化[12]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)中1.5 h、手術(shù)結(jié)束時(shí),術(shù)中受壓部位皮膚溫濕度均低于對(duì)照組患者,說明本研究所采用的干預(yù)措施有利于穩(wěn)定術(shù)中患者受壓部位皮膚微環(huán)境。其原因可能為:(1)護(hù)理人員通過室內(nèi)溫濕度控制、術(shù)中保暖、醫(yī)用降溫貼、預(yù)熱沖洗體腔液體等手段避免了患者受壓部位受極端溫度刺激[13];(2)護(hù)理人員將患者受壓部位的溫濕度維持在合理范圍,避免了電刀等醫(yī)療設(shè)備對(duì)患者受壓部位產(chǎn)生的熱輻射;(3)對(duì)皮膚微環(huán)境較差的患者通過使用防護(hù)霜、與身體曲線貼合的乳膠墊等手段,維持了患者受壓部位的局部濕度,乳膠墊中的氣孔也有利于患者空氣、汗液的流通維持了患者受壓部位的溫濕度恒定[14]。

基于皮膚微環(huán)境干預(yù)的護(hù)理措施對(duì)患者M(jìn)unro量表評(píng)分及IAPI發(fā)生情況的影響。IAPI的發(fā)生與手術(shù)體位、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間密切相關(guān),本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者IAPI干預(yù)期間發(fā)生2例,發(fā)生率為5.56%。研究組患者IAPI發(fā)生率,術(shù)前術(shù)中評(píng)分、圍術(shù)期評(píng)分均低于對(duì)照組,說明本研究所采用的干預(yù)措施可降低結(jié)直腸患者IAPI的發(fā)生率。其原因可能為:(1)平均組織溫度的升高增加了患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生壓力性損傷的患者,其皮膚溫度高于正常皮膚[15];此外平均組織溫度升高可增加機(jī)體代謝及氧氣利用,導(dǎo)致受壓部位處于血氧-缺乏、營養(yǎng)下降的狀態(tài)[16];(2)濕度過高可影響皮膚角質(zhì)層的強(qiáng)度,患者術(shù)中受壓部位處汗液、滲出物的刺激,皮膚組織的屏障功能受破壞,進(jìn)一步增加皮膚組織的通透性導(dǎo)致IAPI的發(fā)生[17];(3)本研究所采用的護(hù)理措施避免了患者術(shù)中受壓部位受極端濕度的影響,通過皮膚防護(hù)霜的使用、免沖洗清潔劑對(duì)皮膚體表潮濕部位的輕柔拍洗、高危部位使用泡沫敷料等措施,維持了患者受壓部位皮膚表面的濕度[18]。

基于皮膚微環(huán)境干預(yù)的護(hù)理措施對(duì)患者舒適度的影響。本項(xiàng)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),術(shù)后48 h研究組患者GCQ量表評(píng)分中生理狀況、心理精神維度以及總分均高于對(duì)照組,說明本研究采用的干預(yù)措施可提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后的舒適度。其原因可能為:(1)對(duì)患者術(shù)中受壓部位皮膚溫濕度的控制,維持了患者皮膚組織的正常屏障功能[19];(2)護(hù)理人員通過術(shù)中使用泡沫敷料、貼合人體曲線的乳膠軟墊,術(shù)后提高患者及其家屬對(duì)IAPI的識(shí)別率、對(duì)患者持續(xù)跟蹤溝通并予以心理護(hù)理等手段改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)[20]。

綜上所述,基于皮膚微環(huán)境干預(yù)的護(hù)理措施可以減少結(jié)直腸癌患者術(shù)中受壓部位皮膚微環(huán)境的改變,降低患者發(fā)生IAPI的風(fēng)險(xiǎn),提高患者舒適度體驗(yàn)。