成人經口氣管插管口腔護理的最佳證據總結

岑文嬌，李秋桂，魏靜靜，陶勝茹

（1. 暨南大學護理學院，廣東 廣州 510000； 2. 暨南大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

經口氣管插管行機械通氣（mechanical ventilation，MV）能迅速解除患者呼吸道梗阻，維持呼吸道通暢，是ICU中常用的搶救措施和治療手段之一。由于患者的疾病原因或治療方式，且口腔處于持續開放狀態等因素而導致患者口腔內黏膜干燥、自凈功能減弱、定植細菌大量滋生，出現口腔黏膜破損、潰瘍等口腔問題[1]。而這些問題也會導致氣管插管行機械通氣患者出現呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[2-3]。因此，加強患者口腔護理，改善口腔衛生狀態，對降低VAP的發生率具有重要意義，然而經口氣管插管患者的口腔護理有一定的難度，且存在插管脫出、移位甚至誤吸的風險。有研究[4]發現其口腔護理操作困難發生率高達84.72%，而護理操作困難會直接導致患者口腔衛生狀況不佳[5]。目前國內經口氣管插管患者口腔護理的規范多是基于醫護人員的工作經驗制訂的，多存在口腔護理工具、口腔護理液、評估標準不統一等問題[4,6]。究其原因主要是由于缺乏循證規范來指導護理實踐，導致臨床上口腔護理的標準不統一，也不利于護理人員進行口腔護理操作。故本研究旨在通過檢索國內外相關研究，總結當前經口氣管插管患者口腔護理的最佳證據，以期為護理人員進行科學有效的臨床實踐提供依據。

1 方法

1.1 確立問題 采用上海復旦大學循證中心問題開發工具[7]確立循證問題并結構化“PIPOST”成分。P（population）：成人氣管插管患者；I（intervention）：口腔護理以及相關的干預措施；P（professional）：臨床護理人員；O（outcome）：口腔清潔情況，包括口腔的異味、口腔黏膜潰瘍、牙菌斑及牙齦炎、呼吸機相關性肺炎、醫院獲得性肺炎的發生率；S（setting）：醫院ICU；T（type of evidence）：指南、系統評價、證據總結、最佳臨床實踐信息手冊、專家共識、臨床決策及高質量的原始研究。

1.2 檢索證據 以（“ventilators mechanical”OR“me?chanical ventilators”OR“mechanical ventilation”OR“me?chanically ventilated”OR“intubated”OR“MV”） AND（“mouth care”OR“oral care”OR“oral hygiene”OR“hy?giene oral”OR“dental hygiene”OR“ hygiene，dental”OR“oral health”）AND（“management”OR“assessment”）為英文檢索式；以（“機械通氣”OR“經口氣管插管”）AND（“口腔護理”OR“口腔健康”OR“口腔衛生”OR“口腔清潔”）AND（“評估”OR“管理”）為中文的檢索式，在BMJ Best Practice、UpToDate、美國國家指南庫（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Inter?collegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略護理 學 會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、CINAHL、JBI、PubMed、Embase、中 國知 網（CNKI）、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫、中國指南網、中華人民共和國國家衛生健康委員會官網進行檢索；根據“6S”證據模型，從上至下的原則進行計算機檢索，并進行引文追溯。檢索時限從建庫至2022年8月5日。檢索策略以PubMed為例，具體內容見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為成人經口氣管插管患者，或未具體說明經口還是經鼻插管的采用機械通氣的患者；②研究類型為指南、最佳實踐、證據總結、系統評價、專家共識以及與本研究主題密切相關的原始研究等；③語言限定為中文或英文。排除標準：①研究內容、數據等信息不完整的文獻；②重復發表或已更新的文獻；③解讀類或翻譯版本的文獻；④無法獲取全文的文獻。

1.4 文獻質量評價標準 專家共識、隨機對照試驗、系統評價、類實驗研究等采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016版）[8]對應的評價標準進行評價；最佳臨床實踐、證據總結需追溯原始文獻，按照文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價；臨床實踐指南采用臨床實踐指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]進行評價。

1.5 文獻質量評價過程 由2名接受過循證培訓的研究員獨立進行文獻質量評價，如遇分歧或難以抉擇時，交由本院3名ICU護理專家（包括1名主任護師，2名副主任護師）共同討論和決定。當證據存在爭議時，遵循循證證據、高質量證據、最新發表的文獻優先的原則。

1.6 證據分級和推薦級別 本研究采用JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）[8]劃分等級，根據納入文獻的研究類型，將證據等級分為Level 1～5。由本院循證小組成員根據FAME結構，結合JBI證據分級推薦原則確定證據的推薦級別[10]。將推薦等級劃分為A級（強推薦）和B級（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的基本信息 初始檢索，獲取相關文獻共1 457篇，經篩選，最終共納入文獻20篇[11-30]。其中，指南5篇[11-15]，專家共識2篇[16-17]，系統評價5篇[18-22]，證據總結1篇[23]，隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）6 篇[24-29]，類實驗研究 1 篇[30]。具體篩選和納入流程見圖2，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本信息

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 共納入5篇指南[11-15]，4篇[11-14]來自PubMed，1篇[15]來自中國健康委員會官網。各領域標準化百分比及各指南總體評價均符合納入標準，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識質量評價結果 共納入2篇專家共識[16-17]，1 篇[16]來自 PubMed，1 篇[17]來自中國指南網，2篇共識所有條目評價結果均為“是”，整體質量評價高。

2.2.3 系統評價質量評價結果 共納入5篇系統評價[18-22]，1 篇[18]來自 Cochrane Library，4 篇[19-22]來自CNKI。4篇系統[18,20-22]評價所有條目評價結果均為“是”；霍秀蘭等[19]在“檢索策略是否恰當”這一條目中未提供檢索策略，評價結果為“不清楚”，其他條目評價結果均為“是”。整體文獻質量高，均準予納入。

2.2.4 證據總結質量評價結果 共納入1篇證據總結[23]，來自JBI。對該證據總結中的5篇原始文獻進行質量評價。整體質量尚佳，均準予納入。

2.2.5 RCT質量評價結果 共納入6篇RCT[24-29]，3 篇[25-26,29]來自 PubMed，3 篇[24,27-28]來自 CNKI。其中4篇[24-25,27-28]未對干預者實施盲法，且田靚等[24]的研究未完整隨訪，其余條目評價結果均為“是”。2篇[26,29]條目研究設計完整，整體質量高，準予納入。4篇[24-25,27-28]研究質量一般，準予納入。

2.2.6 類實驗研究質量評價結果 共納入1篇類試驗研究[30]，來自CNKI。僅條目“是否描述了評估不良反應或副作用的方法”結果為“否”，其他條目的結果為“是”。整體質量尚佳，均準予納入。

2.3 證據描述與匯總 經證據提取及整合，最終在包括口腔評估、口腔護理頻次、口腔護理的方法和工具、口腔護理液、聲門下吸引及管理和培訓這6個方面形成25條證據，其中A級推薦23條、B級推薦2條。詳見表3。

表3 成人經口氣管插管口腔護理最佳證據匯總

3 討論

3.1 證據總結形成過程具有嚴謹性、科學性 本研究基于循證護理理論，遵循循證方法學原則，依據PI?POST模式[7]確立循證護理問題，制訂檢索策略，嚴格按照“6S”模型自上而下，系統檢索國內外數據庫并進行嚴格篩選及文獻質量評價，最終篩出20篇整體質量較高的文獻。隨后經綜合、提取并總結出25條證據，涵蓋了口腔評估、口腔護理頻次、口腔護理的方法和工具、口腔護理液、聲門下吸引及管理和培訓6個維度，其中23條證據為A級推薦。參與證據總結的成員均接受過正規系統的循證護理學習，并參與過臨床實踐，具有一定的臨床經驗，且與任何醫療用品公司無相關利益關系。文獻質量評價工具選擇已獲得國內外專家和學者認可的AGREEⅡ（2012版）指南評價工具[9]和澳大利亞JBI循證衛生保健中心[8]發布的對專家共識、系統評價、隨機對照試驗、類實驗等真實性文獻質量評價工具。證據級別根據JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）進行劃分。本研究證據形成整體過程科學、嚴謹、清晰且透明，匯總的證據有較好的臨床實用性，對臨床實踐具有指導意義。

3.2 口腔護理對氣管插管患者有著重要意義 氣管插管不僅破壞了口咽和氣管之間的天然屏障，而且會使口咽部潛在病原菌沿著氣管插管壁下移，進入肺部，從而引起VAP。而對氣管插管患者進行口腔護理可有效降低VAP的發生率[3]。因此，經口氣管插管患者口腔衛生狀況、口腔護理質量受到醫院感染控制、臨床護理管理人員等多方的重視[31]。而經口氣管插管口腔護理操作困難會直接導致其護理質量不佳，使得護理效果也較差。有研究[4-5]表明，大多數護理人員認為經口氣管插管患者口腔護理操作困難主要有三個方面的因素，①患者方面：經口氣管插管患者往往口腔留置物數量較多（例如口墊，經口鼻胃管等），會影響護理人員對患者口腔的觀察和護理操作。在口腔護理過程中，一旦患者出現不合作、躁動不安等情況，易致插管脫出、移位甚至誤吸，大大提升了口腔護理的風險；②護理人員方面：缺乏系統的培訓，對經口氣管插管患者口腔護理不重視，相關知識的知曉率也偏低；③醫院方面：不同的醫院制訂的規范內容有所差異，部分醫院基于2011年發布的指南[15]制訂了相關規范，但其內容不足以滿足當前患者口腔的護理需求。本研究證據總結的6個維度貫穿經口氣管插管患者口腔護理的全過程，內容全面、可操作性強，部分內容考慮了護理人員經口氣管插管口腔護理操作困難的問題，具有較強的臨床指導意義。

3.3 經口氣管插管患者口腔護理最佳證據分析 本研究證據總結的6個維度包括了評估、頻次、方法和工具、護理液、聲門下吸引、管理和培訓，有助于護理人員快速獲取及理解證據，對經口氣管插管患者口腔護理具有一定的借鑒作用。口腔護理前進行科學的評估有助于護理人員及時了解患者的口腔情況，指導口腔護理操作。第1～5條證據從經口氣管插管患者口腔護理評估的時機、頻率、內容、評估工具等方面提出了推薦意見。傳統的口腔護理評估內容較簡單，主要包括評估患者的病情、口腔、牙齒等[15]。本證據總結提供了全面的口腔評估的內容，增加了評估時機、氣管插管深度、氣管插管齊門齒的刻度、患者疼痛情況等，有利于醫護人員更科學、更全面地進行評估。此外，在患者口腔護理的方法和使用的工具方面，我國目前主要采取傳統擦拭法和沖洗法，往往無法徹底清潔口腔衛生[32]。美國重癥監護護士協會[12]和英國重癥監護護士協會[16]一致推薦使用柔軟緊湊的軟毛刷（兒童或成人牙刷），保護口腔的同時還可以清除牙菌斑，提高口腔護理質量。一項基于8個高質量RCT的Meta分析[33]的結果表明，使用負壓吸引式牙刷沖洗+刷洗[負壓吸引的壓力為 300～400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，可 降 低VAP和口腔并發癥發生率，減少牙齒污垢殘留，減輕口腔異味。因此，證據推薦采用柔軟牙刷，對經口氣管插管患者口腔進行沖洗和刷洗，改善患者口腔情況。同時，與傳統的口腔護理措施不同，證據推薦了使用口腔衛生工具儲存裝置。盡管患者的牙刷不屬于無菌物品，但仍需注意存放，避免受到污染。而隨著醫療的進步，口腔護理液種類也越來越多，國內臨床護理實踐指南[15]在經口氣管插管患者口腔護理溶液的使用上未給出具體的推薦意見。美國胸科協會、歐洲危重癥醫學會發布的指南[13-14]均認為，使用0.12%氯己定進行口腔護理可以減少下呼吸道感染，降低VAP發生率。有研究[22]表明，中草藥作為口腔護理液時，不僅對口腔黏膜刺激性較弱，且對正常菌群的生存環境及口腔本身的pH值影響也較小，還可達到殺菌抑菌、解毒清熱、收斂瘡口的作用，從而能夠有效預防和降低VAP的發生。因此，氯己定和中藥口腔護理液都已被證實能夠有效降低VAP的發生率，改善經口氣管插管患者口腔情況，但是尚缺乏比較兩者有效性的研究，未來可開展相關研究。此外，證據推薦使用聲門下吸引術，傳統的口腔護理操作流程未重視聲門下吸引術。有研究[34]表明，聲門下吸引術可預防VAP。機械通氣患者聲門下的分泌物常積聚在導管氣囊上方，若氣囊充氣不足或漏氣，口腔分泌物會流入呼吸道導致VAP的發生，因此維持患者機械通氣的氣囊壓力十分重要。指南[13]推薦氣囊壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）較為合適，既能防止分泌物下移到呼吸道，還能防止氣囊壓力過度充氣而導致氣管壁損傷。第23～24條證據強調了對醫護人員進行口腔護理培訓的重要性，表明制訂規范化的經口氣管插管患者口腔護理操作流程，有利于正確地指導和規范臨床護理實踐，改善護理服務，提高臨床護理質量。多項研究表明[32,35]，ICU護士對經口氣管插管患者口腔護理的循證知識知曉率偏低，目前國內多家醫療機構的ICU缺乏針對經口氣管插管患者統一、規范化的口腔護理操作流程。柯燕燕等[35]構建了經口氣管插管患者口腔護理操作流程并進行培訓應用，干預后患者VAP發生率下降，整體口腔衛生較干預前有所改善。因此，基于最佳證據構建經口氣管插管患者口腔護理循證方案和開展循證培訓，對減少患者VAP發生率，改善患者口腔衛生情況，提高護理質量具有重要的臨床意義。

4 小結

目前，國內尚缺乏基于循證的高質量口腔護理證據來指導護理實踐，本研究通過總結經口氣管插管患者口腔護理的最佳證據，為護理人員建立口腔護理的臨床實踐準則、構建護理方案、提高護理質量提供循證依據。雖然本研究嚴格按照循證方法學，但也有部分推薦意見依然基于專家共識或較低等級證據制訂，因此對于開展高質量的原始研究來豐富證據依然存在一定的必要性，且本研究僅進行了證據匯總，尚未實現臨床應用，今后應用證據時需充分考慮醫院的具體資源、條件、醫療的發展、患者自身等臨床場景來分析并解決實際應用中的障礙因素，實現可操作性方案的落地，進一步驗證經口氣管插管患者口腔護理最佳證據的應用效果。此外，隨著醫療的發展，實踐措施也在不斷更新，醫護人員在應用當前最佳證據的同時，還應在實踐中不斷嘗試新的措施來完善證據，提升護理質量。