上海某社區2型糖尿病患者授權能力現況及影響因素分析

尹 漫，江華峰

（1. 上海市長寧區婦幼保健院，上海 200051；2. 上海市靜安區石門二路街道社區衛生服務中心，上海 200041）

糖尿病一共分為3型，而中國則以2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）居多，占90%以上。由于當前醫學水平的限制，糖尿病仍然是不可根治的，患者一旦確診，終身都需要接受治療[1]。而社區糖尿病患者在醫院接受治療的時間相對少于居家自我管理的時間，因此，自我管理能力水平的高低將直接影響患者對糖尿病的控制情況。社區T2DM患者的自我護理能力與其授權能力密切相關，提高T2DM患者的授權能力，可促進患者更好地進行自我管理[2]。授權[3]（em?powerment），也被譯為賦權，是指通過幫助患者發現自我管理行為的內在潛力，充分提高其主觀能動性，把管理疾病的責任交給患者。1991年，Funnell等[4]學者首次提出授權理論，應用于糖尿病教育中后發現通過授權教育可以挖掘糖尿病患者自我照顧的潛能，進而實現對自身生命負責。目前國內多數研究關注于住院慢性病患者并采取相關措施提高其授權水平，但對社區糖尿病患者授權能力的研究較少，仍需進一步開展相關研究。因此，本調查旨在了解上海社區T2DM患者的授權能力及其影響因素，幫助社區醫務人員針對不同的人群提供差異化授權方案，為糖尿病乃至整個慢性病健康教育模式的發展方向提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2020年11月至2021年3月在上海市某社區衛生服務中心門診就診的908例T2DM患者作為研究對象。納入標準：①符合WHO的T2DM診斷[5]，且距離診斷日期3個月及以上；②年齡18～85周歲；③言語表達明確，能正常交流；④自愿參加本研究。排除標準：①患其他類型糖尿病；②患老年癡呆或精神疾病；③因并發癥或合并癥所致視力障礙、腎功能衰竭晚期等引起的身體活動受限者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表 由研究者自行設計，包含一般人口學資料：性別、年齡、職業、婚姻、文化程度。疾病相關資料：吸煙史、病程、糖尿病家族史、是否運動、是否監測血糖、近1年內是否接受過糖尿病教育、合并疾病數、治療方式等。

1.2.2 糖尿病授權簡化量表（Diabetes Empowerment Scale?Short Form，DES?SF） 由 Anderson教授等[6]于2003年研發的糖尿病授權簡化量表，胡貝貝[7]漢化。量表共8個條目，采用Likert 5級評分法，總分等于各條目分數相加后除以條目數，分數越高代表授權能力越強。量表Cronbach’sα系數為0.848。

1.2.3 身體測量 采用統一測量儀（江蘇思締牌RGZ-120型）進行身體測量，身高和體質量分別精確到0.1；體質量指數（body mass index, BMI）=體質量÷身高2，≥24為超重；腰臀比（waist-to-hip ratio, WHR）=腰圍÷臀圍（腰圍、臀圍分別精確至0.1 cm）。

1.2.4 生化檢測 空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）：指在隔夜空腹8 h及以上，次日清晨早餐前所測的血糖。糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）：查詢本中心門診His系統，本中心HbA1c采用高壓液相法檢測，HbA1c<6.1%則認為血糖控制達標。

1.3 調查方法 ①預調查：成立課題組，編制預調查問卷，對門診就診的40名T2DM患者進行預調查，討論并形成正式調查問卷。②正式調查：調查時間為2020年11月25日至2021年3月31日，調查員需統一培訓后上崗，采用統一的指導語，在知情同意的基礎上逐個將向患者說明問卷內容并由患者獨立填寫。調查問卷當場回收，填寫時間控制在15～25 min。本次調查共發放問卷963份，回收有效問卷908份，問卷有效回收率為94.29%。

1.4 統計學方法 資料錄入Epidata 3.1，雙人雙錄入并核查數據的一致性與邏輯性，運用SPSS 26.0進行統計分析。符合正態分布的計量變量以均數±標準差表示；計數資料以頻數、構成比表示；分類變量采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或方差分析。多因素分析采用多重線性回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區T2DM患者的授權能力現況 被調查的908例社區T2DM患者的授權均分為（3.61±0.83）分，根據授權得分平均值加減一個標準差，取得分大于均值加1個標準差（4.44分）為授權水平高，得分小于均值減1個標準差（2.78分）為授權水平低，其間為中等水平。其中低授權水平有165例（18.2%）、中等授權水平有562例（61.9%）、高授權水平有181例（19.9%）。授權能力各條目得分從高到低可見表1。

表1 社區T2DM患者的授權各條目得分（分，）

表1 社區T2DM患者的授權各條目得分（分，）

排名1 2 3 4 5 6 7 8條目面對患糖尿病這一事實，我仍能想辦法保持樂觀心態我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動力是什么我對自己充分了解，知道選擇適合自己的方式來照顧我的糖尿病在照顧我的糖尿病時，我清楚自己在哪些方面做得不夠好為了實現控制糖尿病的目標，我會嘗試不同的辦法克服困難在需要的時候，我會尋求幫助和支持以更好地照顧自身糖尿病我知道一些好的辦法以減輕糖尿病帶來的壓力我能將控制糖尿病的目標變成行得通的具體計劃得分4.22±0.87 4.00±0.97 3.85±0.99 3.65±0.97 3.47±1.30 3.46±1.46 3.15±1.49 3.07±1.48

2.2 不同人口學特征社區T2DM患者授權能力得分比較 本研究結果提示，患者平均年齡為（69.2±8.06）歲，其他人口學資料見表2。單因素方差分析發現，不同文化程度、合并疾病數、WHR、FPG、近1年內是否接受過糖尿病教育、日常是否監測血糖、鍛煉身體及控制飲食是對患者授權水平有影響的因素，其總分差異具有統計學意義（P<0.05），具體見表2。

表2 社區T2DM患者的基本特征及授權得分比較（N=908）

2.3 社區T2DM患者的授權能力的多重線性回歸分析 以授權能力得分作為因變量，單因素分析中有統計學意義的因子作為自變量，在此基礎上進行多重線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。具體賦值情況見表3。結果顯示以下因素進入多元線性回歸方程，可以用來表示22.1%的患者授權能力，詳見表4。

表3 社區T2DM患者的授權影響因素的賦值情況

表4 社區T2DM患者的授權能力影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 社區T2DM患者的授權能力處于中等水平 本研究中908例社區T2DM患者的授權得分為（3.61±0.83）分，高于李溫榮[2]的調查結果，但低于韓楊楊等[8]及Fitzgerald等[9]的結果，原因可能是本社區T2DM患者年齡偏高。Tol等[10]研究顯示，老年糖尿病患者對新信息的接受速度偏慢，而年輕的糖尿病患者在尋求糖尿病相關信息時表現出更高的主動性，信息接受速度也更快，是以探討社區不同年齡層T2DM患者的授權能力水平是將來的研究方向。DES-SF量表中“面對患糖尿病這一事實，我仍能想辦法保持樂觀心態”這一條目得分最高（4.22±0.87分），這與韓揚揚等[8]的結果一致，抑郁情緒會直接影響HbA1c的水平[11]，因此糖尿病患者需保持樂觀情緒，積極的心理狀態能夠幫助患者更好地控制血糖。“我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動力是什么”“我對自己充分了解，知道選擇適合自己的方式來照顧我的糖尿病”“在照顧我的糖尿病時，我清楚自己在哪些方面做得不夠好”這3個條目得分相對偏高，說明本社區T2DM患者對自己病情的認知程度相對不錯，這可能與本研究人群文化程度較高有關。患者擁有更高的文化程度，其獲得知識的渠道、對知識的理解能力也更高，能夠更快地適應疾病帶來的各項問題，同時在接受醫護人員的健康教育后也能夠快速應用于自身。而得分相對偏低的條目有“為了實現控制糖尿病的目標，我會嘗試不同的辦法克服困難”“在需要的時候，我會尋求幫助和支持以更好地照顧自身糖尿病”“我知道一些好的辦法以減輕糖尿病帶來的壓力”，這提示了本研究人群中部分患者對自己所患疾病采取回避的消極態度，這與李溫榮[2]對406例社區T2DM患者的醫學應對方式研究結果一致，在其他相關研究中得到相似結果[12-13]。授權得分最低的是“我能將控制糖尿病的目標變成行得通的具體計劃”，可能是因為糖尿病患者將控糖計劃具體實施時還存在一定難度，這也提示了醫護人員應注重對患者的宣教，指導其找尋并克服疾病自我管理過程中遇到的障礙。

3.2 社區T2DM患者授權能力的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本社區T2DM患者文化程度以中學為主，占比63.4%，文化程度高的社區T2DM患者相應的授權得分也越高，這與廖敏怡等[14]及周娟華[15]的結果一致。提示教育者在和患者互動時，應考慮患者本身的文化水平，因材施教，對文化程度低的患者，應增加健康宣教頻率，且需采用更加通俗易懂的方式進行引導，幫助患者理解自我照護的意義，使其能夠更加重視糖尿病自我照護的必要性。而文化程度高的群體往往更容易有積極的求醫欲望，因此在護理這類糖尿病患者時，應妥善利用患者的高授權能力，充分發揮其主觀能動性，培養自我照護意識，提高自我照護能力[16]。

3.2.2 接受糖尿病教育、飲食控制情況 本研究發現僅有39.1%的患者近1年內接受過糖尿病健康教育，低于Guo等[17]的調查結果，可見本社區的T2DM患者對疾病的認知較缺乏，導致其血糖監測意識相對薄弱。因此社區醫護人員可以此入手，提高健康教育覆蓋面，增加社區健康教育頻率，采取多種形式幫助T2DM患者提高對血糖的自我監測意識。回歸分析中控制飲食和近1年內接受過糖尿病教育的情況二者的標準化偏回歸系數較大，說明這2個因素可能與授權能力較為密切，而二者皆可以通過糖尿病教育來實現。傳統模式糖尿病教育中以“說教式理論知識的灌輸”為主，往往只強調教育者在改善患者行為方面的專家角色，而未考慮患者對宣教內容形式的接受度，所以經常會使得教育者和患者的關系緊張并產生沖突，這不利于糖尿病患者管理自身疾病[18]。鑒于此，以患者為中心的授權教育克服了傳統教育的不足，授權為教育者與患者之間構建了一個自由、平等的伙伴關系，共同確定和實施解決問題的策略，專注于發展自我管理的計劃。

3.2.3 合并疾病數 本研究結果顯示社區T2DM患者的合并疾病種類越多，其授權得分越高，這可能與患者在多疾病并存狀態下的自我管理意識更強有關。本社區45.0%的T2DM患者至少患有一種合并癥，可見社區T2DM患者除了要承受糖尿病對生活帶來的影響與不便以外，往往還有其他慢性病的困擾。因此在進行社區健康教育管理時，醫護人員還應考慮到患者多疾病并存的狀態，有針對性地采取相應干預措施，幫助患者多了解飲食、營養、運動等方面對其他疾病的影響，從而更好地管理自身疾病狀態。

3.2.4 FPG和WHR水平 本研究人群FPG為（7.70±2.00）mmol/L，超過診斷水平1.6 mmol/L[19]，但低于胡東生[20]的調查結果，可能是該研究涉及國內多個省市的T2DM患者，而不同地區經濟狀況的差異是影響T2DM患者血糖水平的重要因素[21]。此外，國內關于社區T2DM患者WHR的大樣本調查數據較少。本研究發現社區T2DM患者的WHR、FPG水平與其授權能力成負關聯，WHR和FPG控制較好的糖尿病患者授權得分也較高。可能是因為患者對WHR、FPG的控制，離不開良好的疾病健康管理行為，糖尿病授權教育可以促進患者建立良好的生活習慣，最終促成將FPG水平以及WHR控制在理想范圍內，減少并發癥的發生。牟利寧[22]對2006年濟南市中心醫院體檢的54例糖調節異常患者（其中27例為T2DM患者，27例為糖調節受損者）做的一項授權教育干預研究顯示：干預后糖尿病組WHR明顯降低（P<0.05）。以上研究提示醫務人員在今后的糖尿病等慢性病管理中，應多重視個體化的授權賦能教育。

4 小結

本社區T2DM患者授權能力處于中等水平，有待進一步提高。文化程度、是否控制飲食、近1年內是否接受過糖尿病教育、合并疾病數量、WHR和FPG水平是授權能力主要影響因素。今后應根據患者特征，采取個性化措施來提高T2DM患者的授權能力，促進其血糖控制、預防并發癥發生。本研究取樣具有一定的地域局限性，且研究對象平均年齡較大，研究結果并不能充分代表上海社區T2DM患者的整體情況。因此，在今后的研究中可考慮在上海市選取多個社區進行多中心調查。隨著授權理論的研究與發展，授權作為一種健康教育方法引入疾病管理與控制中，國際糖尿病聯合會將授權教育定義為“患者學習管理和應對疾病的過程”。授權教育的核心內容是患者承擔自我管理的全部責任。它以患者為中心，充分尊重患者選擇權和決定權，根據患者個人需求提供信息、技術和支持。同時幫助患者發現和發展自我管理責任的內在潛力，激發自我改變動機，進行自主決策和自我管理。糖尿病授權教育模式已被美國糖尿病協會重點推薦[23]，相較于傳統教育而言，該模式摒棄了傳統的患者被動服從的關系，創造了“醫患合作、患者為中心”的新理念、新關系，協助患者參與疾病的管理中，有利于疾病控制[24]，為糖尿病乃至整個慢性病健康教育模式的發展方向提供參考。