災害脆弱性分析在疫情防控階段血液透析室應急管理中的應用

樊勝男，郁 姣，范恩梅，王 琥，肖 瑛

（海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433）

近年來國內外新發突發傳染病如甲型H1N1、流感、H7N9禽流感等疫情日益嚴峻。特別是2019年12月新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）的爆發給全球公共衛生系統和綜合醫院應急管理帶來新的挑戰[1]。醫院應急管理是醫院建設發展的重要組成部分，在醫院開展災害脆弱性調查，分析醫院受到各種潛在風險影響的可能性及應對能力，進而持續且有針對性地改進醫院質量和安全，是一種科學有效的管理方法和手段[2-5]。血液透析室作為重點科室既要保障全院各科室需要血透的患者，同時需要承擔門診收入的血透患者，且由于其診療方式的特殊性和住院條件的限制，往往無法進行封閉式管理[6]。門診的血透患者需要每周3次往返于醫院和家庭，大大增加了突發傳染病等公共衛生事件傳播的風險，故血液透析室是疫情防控高風險事件所在部門。為最大限度發揮血透醫療隊救援能力的同時也做好應急管理的風險控制,本科室根據災害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）[7]明確血液透析室風險管理的工作重點。HVA是對組織易受危險侵襲的方面進行查找和確定，采取預防和應對措施，從而減少和降低組織的損失，近年來被國內廣泛應用于醫院風險管理中[8]。Kaiser模型[9]是由關鍵知情人就風險事件發生的可能性和嚴重性進行評價，將風險值量化的HVA工具。本研究旨在根據Kaiser模型建立血液透析應急管理風險事件指標體系，并評價分析，制訂并完善各類應急預案，提高血液透析室的抗災害能力和應急管理能力，努力將災害的影響降到最低限度，以確保醫療安全。

1 以HVA為指導確定疫情防控階段血液透析室應急管理風險事件

1.1 根據Kaiser模型編制風險評估標準化問卷

1.1.1 風險事件評估表 研究者參考“新冠防控護理管理風險事件評估表”[10]，以HVA和Kaiser模型為指導，通過文獻檢索分析，在院級疫情防控預案和院級協調會工作記錄的基礎上形成初始指標。建立研究小組，其中包括血液透析室主任、護士長、感控負責人、質控負責人、安全管理員、帶教負責人，篩選并補充與血液透析室應急管理相關的事件；再由醫院感染控制、醫療質量控制、流行病學等15名專家對風險條款進行2輪篩選。專家平均年齡（39.34±3.67）歲，工作年限10年以上，其中有女性12名，男性3名；本科9名、碩士5名、博士1名；中級職稱7名，高級職稱8名；均有參與疫情防控任務。最終確定4類主題，包括自然災害、后勤保障風險事件、血透室患者及家屬相關風險事件、醫護技人員相關風險事件，共38個風險條款的血液透析室疫情防控階段應急管理風險事件評估表。

1.1.2 評分工具及標準 基于Kaiser模型風險值評估表（見表1）構建標準化問卷，從發生概率、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準備、內部反應、外部支持7個維度進行評價，可能性和損失的嚴重性評價（發生概率、人員傷害、財產損失、服務影響）分為4級，從“無”到“高”分別計0～3分；防范工作完備情況評價（應急準備、內部反應、外部支持）分為4級，0分為未知，從“高”到“低”分別計1～3分[11]。

表1 Kaiser模型風險值評估表

1.1.3 計算危害相關風險值 根據Kaiser模型結合可能性與嚴重性計算相對風險[12]，各分項數值為所有調查表的分項數值之和除以調查表份數，相關風險值（%）=（發生概率/3）×（人員傷害+財產損失+服務影響+應急準備+內部反應+外部支持）/18， 將所有相關風險值大小進行降序排列，即為本科工作中潛在災害事件風險事件排名。

1.1.4 矩陣分析法 分別計算風險事件發生的可能性和嚴重性，根據均值計算出可能性以0.465為界限，嚴重性以0.379為限，將所有風險事件歸為4類，包括嚴重性高且可能性高、嚴重性高及可能性低、可能性高但嚴重性低、可能性低且嚴重性低。

1.2 確定風險值較高的風險事件

1.2.1 問卷發放 使用問卷星制作電子問卷，并設定同一手機設備只能填寫一次。2022年1月，由護士長通過微信工作群，在線發布調查的目的及意義、問卷鏈接、納排標準、注意事項。

1.2.2 一般資料 科室成員共計73名，為保證此次調查的正確性，將在血液透析室工作滿1年以上列入納入標準。排除標準：未接受新冠肺炎診療和感染防護培訓、風險管理及HVA培訓的人員。篩選后共納入44名，回收問卷44份，有效問卷44份，有效率100%。其中，醫師12名（27.27%），護士30名（68.18%），工程師2名（4.55%）；初級職稱29名（65.90%），中級職稱13名（29.55%），高級職稱2名（4.55%）；在血透室工作年限（11.17±2.46）年。

1.2.3 各項指標風險評估結果 排序前10的風險事件分別為C11.周邊醫院血透室閉環管理致我院血透室透析患者劇增；C9.患者及家屬相關防疫流程不配合；C8.患者及家屬相關防疫知識缺乏；C10.因醫院確診、密接患者，全院進行閉環管理的相關風險事件；D2.醫護技人員人力不足；C12.被隔離者焦慮/抑郁等不良的心理狀態；C7.患者同住人從中高風險地區返滬相關風險事件；D4.醫護技人員心理調節不良；C6.中高風險來滬患者相關風險事件；D5.醫護技人員防護措施不到位，有感染風險。具體得分見表2。

表2 新冠肺炎疫情下血液透析室HVA調查結果

2 基于風險事件矩陣分布構建應急管理預案

為幫助醫護技人員發現傳染病流行期間血液透析室面臨的薄弱環節并制訂應急管理措施，本研究同時參考了Kaiser模型風險值排序和風險事件矩陣分析圖。風險值排序前10項及可能性高、嚴重性高的共有13項風險事件，其中透析患者及家屬風險事件8項、醫護人員相關風險4項、后勤保障風險事件1項。據此將應急管理措施分為3個層面進行干預，分別是①護理部應急管理內部改進：護理部層面加強對重點部位和環節的督查和追蹤，將防控措施情況結果與績效考核掛鉤。科室嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》以及國家衛健委相關規定的要求，不斷完善血液透析室的環境、設備及物品表面消毒。根據風險事件排序完善修訂醫護人員感染、發熱血透患者處置等突發應急預案。定期組織工作人員對突發疫情防控事件的防護知識和技能培訓，有重點有組織地開展疫情相關應急演練。嚴格落實所有患者和陪護家屬的入院篩查、陪護人員使用電子陪護證、患者透析采取預約制等措施強化安全。②上級部門或其他部門協調的改進：與醫務處、院務處協商指定患者出入院專用通道，合理規劃患者通行路線，避免與院內其他人員產生交集或共用密閉通道。對于可能出現的防護物資不足等問題，提前反饋給到醫務處，由醫務處統一協調，對緊缺物資進行緊急采購和臨時采購的方式，保障醫院防護物資的使用，并完善應急物資儲備管理制度，加強對應急設備、物資和藥品的管理，應急管理做到常態化。③患者及陪護家屬管理改進：加強患者及家屬的培訓與管理，包括強化患者來院和離院期間個人防護、強調患者的居家隔離管理模式，一對一進行相關防護措施培訓。疫情防控期間更應重視人文關懷、關注患者心理狀況、給予心理疏導、提高患者應對疾病的信心。建立患者及家屬微信群，隨時監測患者居家狀態、囑咐患者嚴格控制水分及鉀的攝入，以免因突發情況無法及時血透。

3 改進防控措施后的效果評價

通過3個月的以HVA為基礎的血液透析室疫情防控應急管理預案應用改進實施后，科室通過開展晨會和科會集中培訓、多次線上線下會議進行文件學習討論、微信建立應急管理群、分層分類組織學習培訓、學習后對相關防護知識進行考核。在改進防控措施3個月后，研究小組再次進行了HVA，經過測評結果匯總發現所有評估風險值均有所降低。此外，病房工作人員相關防護知識掌握率達100%，醫護人員手衛生執行率提高至99%?；颊呒凹覍倏谡峙宕髀蔬_到100%。對家屬及外來人員行體溫監測和登記共計652人次，無體溫異常。疫情防控實施滿意度達100%。病區實現了醫護人員、工勤人員、患者、家屬“零感染”，無聚集性病例發生。

4 討論

4.1 HVA可有效評估血液透析室疫情防控風險事件風險值 美國醫療機構評審國際聯合委員會（Joint Commission Internation，JCI）醫院評審標準指出[13]，HVA即確認危害、威脅和風險事件的類型、概率及后果，確定這些事件對醫療機構的影響，醫院運用HVA工具可有效評估風險事件的風險值[14]并降低風險[15]。我國原國家衛生部[16]在醫院等級評審中也明確提出，將HVA納入建立健全醫院應急管理體系。在新冠肺炎疫情背景下，為保障重點科室風險管理、加強疫情防控手段，本研究在我院血液透析室全體工作人員中開展HVA工具的測評，最終納入44名接受新冠肺炎診療和感染防護培訓、風險管理及HVA培訓的人員，運用HVA進行事前評估、事后評價，其中事前評估強調有效預測、客觀評價，并根據分析結果，明確管理重點，改善應急預案及措施，同時開展應急演練降低高風險事件發生率。

4.2 HVA能更好地為血液透析室疫情防控應急管理分類施策 研究[17]顯示，Kaiser模型應用在HVA中可以有效識別當前面臨的風險，但不能作為應急預案的替代品。為使應急管理策略針對性更強，聚焦分步解決重點問題，在對38個風險事件進行HVA，并結合矩陣分析，對風險值前10項及可能性和嚴重性均高的風險事件分類施策并完善各項應急預案：包括通過普及疫情防控知識，加強血透患者與家屬的管理，減少醫患雙方的心理恐慌；落實消毒隔離措施；合理儲備和使用防護物資等。本研究結果顯示，改進防控措施后前10位風險事件的風險值均降低，病房工作人員相關防護知識掌握及落實情況、手衛生執行率、患者及家屬防護行為等數據都得到提高，病區實現了零感染，無聚集性病例發生。這也說明HVA為明確血液透析室高風險事件、把握風險管理重點、制訂改進計劃提供了有效指引。

4.3 HVA提示醫務人員應重視應急管理實踐以提升應急能力 通過HVA，血液透析室和各相關部門工作人員打破壁壘，相互合作溝通協商，識別高風險領域環節，制訂和實施針對性的防控措施，在防范風險事件發生的同時，提升員工的風險管理意識、知識技能、工作的自覺性、主觀能動性和執行力。但血液透析室管理人員也要根據疫情變化隨時改變防控策略，同時要密切關注血透疾控中心發布的文件，提前做好全面的應急預案，通過改善規章制度、明確組織管理體系、提升醫護人員專業技術、保持與本地其他醫院、疾控中心及衛健委等相關部門的溝通暢通等方式，不斷完善風險預警機制，提升醫護人員的應急能力。

5 小結

醫院的災害脆弱性分析可幫助管理者了解主要存在的風險點，但風險并非是一成不變，而是動態變化的過程，不能依靠一次的測評獲得最終的結果，只有定期開展相應的災害脆弱性分析，才能夠在不斷變化的過程中掌握醫院實際存在風險的情況。在疫情防控階段下，以HVA為核心指導構建血液透析室應急管理措施預案，涵蓋患方、醫護人員以及后勤保障等相關風險事件，加固了防控措施中的薄弱環節，并將其進行應用改進，為血液透析科室的防控措施提供了參考意見，確保血液透析室相關工作順利進行。但是疫情防控下的應急管理會隨著流行病學動態變化而改變，同時提醒臨床管理者更注重樹立保持動態管理的理念。各級醫院可以根據具體情況，定期開展HVA，為更好地指導疫情防控階段正常醫療護理服務的有序推進[18]。同時也需不斷加強對各部門應急管理預案的修訂，強化應急培訓、定期組織開展應急演練，不斷提高醫院工作人員應對各類突發疫情事件的應急能力，從而更好地保障醫療安全，提高質量。