乳腺癌傷口置管患者居家照護方案的構建

賈辛婕 何欣 王晴 徐曉瑋

目前，手術仍是乳腺癌首選的治療方式。隨著快速康復外科的發展，患者平均住院日普遍縮短，術后傷口置管率可高達90%，帶管時長為3 天至3 個月不等，居家期間皮下積液發生率為41.8%～49%，皮瓣壞死率為10.08%～12%[1-2]。然而，患者及其家屬缺乏傷口置管居家管理實踐經驗[3-4]，影響患者預后和療效。O2O（Online to Offline）是基于互聯網的線上、線下聯合推動方式，使患者居家期間的“無縫隙護理”成為可能，可提升患者對治療的依從性，減少并發癥發生[3-4]。目前國內外將O2O 模式用于慢性病的長期管理研究較多，但缺乏針對乳腺癌患者居家傷口置管照護的研究。共管照護模式在北美和歐洲國家得到了發展，其中以護士為核心的聯合共管模式是最復雜、最高水平的照護模式[5-6]。但在國內尚未成為主要診療模式。因此，探索我國目前醫療環境下本土化乳腺癌傷口置管患者居家照護方案十分必要，可促進乳腺癌置管患者的全方位、多學科照護。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由8 名成員組成，包括腫瘤專科副主任護師2 名、腫瘤專科主管護師2 名、乳腺腫瘤專科副主任醫師1 名、護理管理者1 名、營養師1 名、心理咨詢師1 名，均從事研究工作10 年以上，專業與本研究主題相關。

1.2 構建照護方案初稿

1.2.1 檢索并分析文獻

根據研究方向與內容，檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、JBI 等英文數據庫和中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普網等中文數據庫，搜集有關乳腺癌患者居家期間“O2O+聯合共管”照護模式的文獻。英文檢索詞包括“breast”“neoplasm”“cancer”“tumor”“oncology”“cacinoma”“malignant”“home care”“nursing”“wound catheterization”“wound care”“wound drainage”“catheter drainage”“seroma”“practice guideline”“recommendation”“standard”“consensus”“treatment”“management”“strategy”“web/online to offline”等；中文檢索詞包括“乳腺腫瘤”“照護”“護理”“傷口置管”“傷口護理”“置管引流”“皮下水腫”“互聯網+”“線下”“線上”“治療管理策略”等。對納入的指南、專家共識、系統評價等進行質量評價[7-8]，重點評價21 篇文獻[9-29]。

1.2.2 初步擬定專家函詢問卷

在深入分析以護士為核心的“O2O+聯合共管”照護模式框架的基礎上，結合相關循證證據，并經過反復討論、修改，最終形成以護士為核心的“O2O+聯合共管”照護模式初稿。第一輪專家函詢問卷具體內容包括以下3 個部分。①前言：本研究的目的、意義及函詢內容等的說明。②主體內容：將以護士為核心的“O2O+聯合共管”照護模式初稿的各部分及其條目分層次、分組列出，包括一級指標4 個、二級指標15 個、三級指標48 個。請函詢專家對每個指標進行評分，并提出修改建議及需要增減的項目內容。條目評價采用5 級評分法，即非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，分別計5、4、3、2、1 分。③專家的基本情況調查表：包括專家的基本資料情況、專家對本研究問題的熟悉程度及判斷依據調查表。

1.3 開展專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

根據本項目研究目的，于2021 年10 月—12 月邀請來自天津市3 所三級甲等醫院并在本領域較權威的15 位乳腺癌臨床專家、護理骨干、臨床管理者、護理研究專家參加本課題函詢。納入標準：本科及以上學歷且副高級及以上職稱，或中級職稱且碩士及以上學歷；權威系數較高，具有乳腺癌治療領域相關工作經驗10 年以上，熟悉本研究領域相關知識；知情同意，積極自愿參加。

1.3.2 實施專家函詢

采用郵件的形式發放函詢問卷，并通過面對面或者電話溝通的方式對專家的意見進行問詢以進一步了解。研究者對專家發表的見解與建議進行認真的反思，檢測本模式內容是否全面，是否涵蓋有待解決的患者最關切問題，是否需要增添和刪減，以及評估照護模式的科學性、可行性及臨床實用性，照護方案達成一致后，修訂為“O2O+聯合共管”照護模式修訂版。函詢問卷若未填寫條目超過總條目數的10%，將函詢問卷返回專家進行補充。采用條目選擇率進行篩選，將選擇4 分及以上的人數占80%以上的條目確定為照護模式的內容。最終進行了兩輪函詢，兩輪之間的間隔時間為4 周。問卷采用雙人核對，以保證錄入數據的準確性。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 軟件對函詢問卷進行數據錄入與分析。用頻數、率對計數資料進行統計描述；用均數、標準差、變異系數對計量資料進行統計描述；專家的關心程度和積極程度用問卷的回復率和專家提出建議的人數占比表示；專家意見的協調程度用肯德爾和諧系數及變異系數表示。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究兩輪函詢的專家共計15 名，來自天津市3 所三級甲等醫院，年齡為35～53 歲，8 名（53.3%）為35～45 歲，7 名（46.7%）＞46 歲；工作年限為12～33 年，10 名（66.7%）為12～20 年，5 名（33.3%）≥21 年；學歷：本科3 名（20.0%），碩士5 名（33.3%），博 士7 名（46.7%）；職稱：中級2 名（13.3%），副高級8 名（53.3%），正高級5 名（33.3%）；專科領域：腫瘤臨床護理專家6 名（40.0%），乳腺專科醫生4 名（26.7%），腫瘤專科骨干護師1 名（6.7%），臨床護理管理者2 名（13.3%），心理咨詢師1 名（6.7%），營養師1 名（6.7%）。

2.2 專家積極性、權威程度和協調程度

本研究第1 輪發放問卷15 份，收回15 份，有效問卷15 份，有效回收率為100.0%；其中5 名（33.3%）專家建議刪除2 個條目，修改3 個條目，增加7 個條目；第2 輪發放問卷15 份，收回15 份，有效回收率為100.0%，有2 名專家（13.3%）提出了2 條修改意見。兩輪專家的權威系數均為0.84，最終確定各條目的變異系數均＜0.10。第1 輪專家意見協調程度，變異系數為0～0.20，肯德爾和諧系數為0.184～0.319，差異具有統計學意義（P＜0.001）；第2輪變異系數為0～0.10，肯德爾和諧系數為0.498～0.611，差異具有統計學意義（P＜0.001），滿分率為73.3%～100.0%，表明專家協調程度較高，結果可信。

2.3 “O2O+聯合共管”居家照護方案的確立

在第1 輪專家函詢中，5 名專家提出如下修改意見。①專家建議在腫瘤專科護士主導的協調聯動照護中，增加緊急情況處理的照護環節。經小組研究決定開設綠色通道，保障帶管患者出現緊急情況時，優先就診，并制定異地患者傷口置管應急預案，推薦居住地就診醫院。②專家建議健康教育培訓的對象應修改為全員。經小組研究予以采納，使共管照護中每一位參與人都熟知自己的職責和作用，明確傷口置管居家照護的具體分工、流程和內容。③專家建議在傷口置管日常維護中，增加影響傷口愈合的相關照護內容。經小組研究決定，增加傷口置管相關照護內容，并將此內容納入常規居家照護服務中。④專家建議在引流液異常識別與應對中，將不同引流液異常情況進行具體管理。經小組研究決定，增加各種引流液異常情況處置流程圖，細化照護管理。⑤專家建議刪除針對疑難病例組織多學科線上會診，針對特殊情況由腫瘤專科護士聯系相關專業人員，認為此內容重復，予以刪除。小組研究決定同意專家建議。⑥專家建議增加志愿者角色功能。小組認為護士應組織好志愿者服務，因此，予以采納。經過兩輪專家函詢，全部條目評分變異系數均＜0.10，且第2 輪各級條目肯德爾和諧系數均高于第1 輪，說明專家意見一致性較高，不再進行專家函詢。最終形成的“O2O+聯合共管”居家照護方案包括4 個一級指標、17 個二級指標、56 個三級指標，所有指標4 分及以上專家選擇率均為100.0%，見表1。

3 討論

3.1 以護士為核心“O2O+聯合共管”傷口置管患者居家照護方案具有科學性和可靠性

本研究基于前期研究結果并結合循證證據，采用德爾菲函詢法修訂該模式，形成具備科學性及可行性的實踐方案。本研究所邀請的德爾菲函詢專家為本領域的專家、骨干和臨床護理管理者，具有乳腺癌治療領域相關工作經驗和相關知識，保證了德爾菲函詢技術的質量。參與的15 位專家中有6人提出建議，占40%，說明函詢專家的積極性很高；兩輪函詢專家的權威系數均在0.8以上，表明專家具有較高的權威性。

3.2 以護士為核心“O2O+聯合共管”傷口置管患者居家照護方案具有必要性和實用性

本研究構建的以腫瘤專科護士為核心的閉環管理模式，解決了患者居家期間不能完整獲取健康信息的盲區和弱點。腫瘤專科護士是實施整個照護服務的核心樞紐，連接各學科專業人士及患者和家屬照顧者，促進有效溝通，起到“導航”和“協調”的作用。兼有乳腺專科醫生、康復師、營養師及心理咨詢師的多學科團隊，使各專業技能、知識及經驗得到相互補充[30-31]，整合醫療、護理、心理、康復、營養、運動等各學科資源[5]，是實施居家照護服務的動力來源和實際保障。在志愿者的支持下，患者和家屬照顧者共同參與，可以保證居家照護服務的科學性、長期性、多維度及系統完整性[32]。“O2O+”照護服務整合和優化醫療資源配置，將移動醫療、護理與居家照護相結合，在患者需求與居家照護之間找到了結合點和服務延伸點，幫助患者獲得最為適宜的、持續高效的醫療資源，這對患者實現自我健康管理起著重要作用[7]。

實施持續的居家護理服務可滿足患者及家屬照顧者照護需求。微信公眾號健康知識推送、短視頻科普教育、互聯網醫院咨詢、電話隨訪等服務可實現居家服務無縫隙延續。“乳腺癌患者傷口置管居家自我管理手冊”是實現信息延續傳遞與共享的重要內容，也是照護服務的重要參考和依據來源，有著重要價值。制定引流液異常及特殊情況的識別方法與應對流程，可幫助患者學會自我管理和監測，提升患者對治療的依從性。對同時伴有糖尿病、高血壓、高身體質量指數等相關基礎疾病患者進行隨訪監管，可減少并發癥發生[33-34]。這已成為乳腺癌術后傷口置管居家照護服務的一項重要內容。另外，對可能因此產生的心理問題進行干預治療，從而提高患者社會心理適應水平，真正實現患者身心康復。

4 小結

“O2O+”模式解決了當前醫療服務難題，是推動衛生服務和管理模式轉變有效落地的突破口，豐富和拓展了居家服務的方式與手段，為居家照護精細化管理提供一種新視角、新方法、新途徑，滿足患者多樣化、個性化全方位照護服務需求，優化與創新居家照護服務。同時，該模式也可提升醫院運營和管理水平，實現院內、院外連貫的長期健康管理體系。不過本研究也有如下有待完善的內容。①雖然本研究中的15 名函詢專家來自天津市3 所具有較高知名度的三級甲等醫院，所選專家較有權威性，但缺少其他省份醫療機構的代表。②干預方案未在大樣本中實際應用，缺乏評估其適用性和效果的研究，有待進一步驗證和完善。③擬定的照護模式中的各角色職責以及開展該模式的良性運轉保障機制仍需要在臨床進行效果驗證、分析。