肱骨腫瘤反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉方案的構(gòu)建

姚玉紅 曾潔 高倩 姚招濃 周曉維

反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]（Reverse Total Shoulder Arthroplasty，RTSA）是用于治療肱骨近端腫瘤、復(fù)雜骨折、肩骨關(guān)節(jié)炎等疾病的關(guān)節(jié)重建技術(shù)，是重建肩關(guān)節(jié)功能的終末手段。該術(shù)式將肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面安裝在肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)，盂杯安裝在肱骨近端，并利用三角肌來取代肩袖的功能[2]。相較于傳統(tǒng)重建方式，RTSA更適合于肱骨近端腫瘤MalawerⅠ型切除后肩袖附著困難的患者，因此術(shù)后患者無需依賴肩袖的完整性，只要借助三角肌的力量就可以使肩關(guān)節(jié)獲得更完善的前屈、外展及上舉功能[3]。因此，強(qiáng)化三角肌功能是維持RTSA 術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的最重要康復(fù)措施。目前對RTSA 的研究主要集中于假體改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的改良，對RTSA 術(shù)后患者功能鍛煉的研究較少，且各研究中RTSA 術(shù)后患者早期功能鍛煉的時(shí)機(jī)、頻率、方式、強(qiáng)度等方面各不相同，缺乏規(guī)范的早期功能鍛煉方案，進(jìn)而影響了RTSA 患者早期功能恢復(fù)的程度及生活質(zhì)量[4]。因此，本研究基于循證研究方法，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用德爾菲專家函詢法構(gòu)建肱骨腫瘤RTSA 患者的早期功能鍛煉方案，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，從而提高肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括了6 名從事RTSA術(shù)后患者治療、康復(fù)、護(hù)理方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家及2 名研究人員，6 名專家成員中博士2 名、碩士2 名、本科2 名；正高級(jí)職稱1 名、副高級(jí)職稱2 名、中級(jí)職稱3 名。專家成員負(fù)責(zé)指導(dǎo)RTSA 術(shù)后患者早期系統(tǒng)鍛煉計(jì)劃初稿的構(gòu)建，并確定函詢專家名單，2 名研究人員均為碩士研究生，主要承擔(dān)文獻(xiàn)檢索并匯總分析、編寫專家函詢問卷、發(fā)放問卷并收集、分析、研究函詢結(jié)果。

1.2 制訂肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者早期功能鍛煉方案初稿

通過檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Embase、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站，檢索時(shí)限為建庫至2020 年3月1日，檢索國內(nèi)外有關(guān)肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者早期功能鍛煉研究。根據(jù)質(zhì)量評價(jià)工具[5-6]對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，最終納入專家共識(shí)1 篇[7]，系統(tǒng)評價(jià)4 篇[8-11]，隨機(jī)對照試驗(yàn)2 篇[12-13]，類實(shí)驗(yàn)研究1篇[14]。2 名研究小組成員獨(dú)立評價(jià)檢索文獻(xiàn)，提取早期功能鍛煉內(nèi)容、時(shí)機(jī)、頻率、注意事項(xiàng)等關(guān)鍵證據(jù)，確定方案提綱。研究小組成員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，討論方案提綱，并整理形成早期功能鍛煉方案初稿。形成的方案包括2 個(gè)一級(jí)條目、9 個(gè)二級(jí)條目、20 個(gè)三級(jí)條目。一級(jí)條目為術(shù)后開始功能鍛煉的時(shí)間，二級(jí)條目為項(xiàng)目的類型，三級(jí)條目為詳細(xì)的項(xiàng)目內(nèi)容。

1.3 編寫專家函詢問卷

根據(jù)方案初稿制定第1 輪專家函詢表。專家函詢表分為指導(dǎo)語、專家基本信息、方案函詢3 個(gè)部分。指導(dǎo)語包括本研究的目的、意義、填表方法和注意事項(xiàng)；專家基本信息包括專家一般人口學(xué)資料、對評價(jià)項(xiàng)目的判斷依據(jù)、對評價(jià)內(nèi)容的掌握情況等。方案專家函詢內(nèi)容包括一級(jí)條目、二級(jí)條目、三級(jí)條目，專家按照其觀點(diǎn)對每個(gè)條目的重要性加以評價(jià)，各個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評分法，由“很不合理”到“很合理”分別賦分1～5 分，每個(gè)條目下方或后方均設(shè)有意見欄，專家可在此處填寫修改意見。

1.4 遴選函詢專家

根據(jù)研究目的遴選17 名專家并進(jìn)行了函詢，專家的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①所在醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院，在骨科領(lǐng)域具有較強(qiáng)影響力；②臨床腫瘤、骨科護(hù)理、骨科康復(fù)3 個(gè)領(lǐng)域的專家；③具備本科及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱，并從事相關(guān)工作10 年以上；④骨科護(hù)理學(xué)會(huì)或全國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)委員、康復(fù)委員會(huì)委員；⑤曾主持或參加過科研課題。

1.5 實(shí)施專家函詢

2020 年3 月10 日—30 日，研究人員通過當(dāng)面遞送紙質(zhì)版問卷或郵箱發(fā)送電子版問卷的方式征詢專家意見。第1 輪問卷調(diào)查回收后，課題組成員集體評議并結(jié)合專家意見對早期功能鍛煉方案初稿進(jìn)行增刪、調(diào)整，形成第2 輪函詢問卷。當(dāng)專家在同意的程度上達(dá)到一致時(shí)，結(jié)束函詢，課題小組經(jīng)討論商議對早期功能鍛煉方案進(jìn)行修改完善，形成終稿。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)≥4、變異系數(shù)＜0.25[15]，滿足該標(biāo)準(zhǔn)的條目予以保留。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析。專家積極性采用有效問卷回收率表示。專家權(quán)威程度（Cr）[15]由專家對調(diào)查內(nèi)容的了解程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）兩個(gè)因素決定，Cr=（Ca ＋Cs）/2，Cr越大，表示專家對咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高。專家意見協(xié)調(diào)程度[15]指專家對各條目評價(jià)是否存在較大分歧，可用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。變異系數(shù)代表專家對某條目重要性意見的波動(dòng)程度，根據(jù)條目重要性賦值≥4且變異系數(shù)≤0.25 保留條目；肯德爾和諧系數(shù)表示專家對總體條目評價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，指專家對所有條目給出的評價(jià)是否存在較大分歧，其值在0～1 之間，越接近1 代表協(xié)調(diào)程度越好。專家意見集中程度[15]指專家對各條目重要性意見的集中程度，可用滿分比表示。滿分比是每個(gè)條目中評滿分專家占所有專家的比例，分值越大表示此條目越重要，專家的意見集中程度越高，滿分比≥50%說明這些條目的重要性較高，當(dāng)滿分比＜30.00%時(shí)可刪除該條目。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究最終納入從事肩關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的專家15 名，其中博士5人，碩士4 人，本科6 人；臨床醫(yī)學(xué)專家5 人，護(hù)理專家5 人，康復(fù)專家5人；工作年限在10～15 年者10人，15～20 年者5 人；正高級(jí)職稱者2 人，副高級(jí)職稱者8人，中級(jí)職稱者5人。其中來自浙江省6人，上海市2 人，江蘇省4 人，安徽省2 人，新疆維吾爾自治區(qū)1 人。所有專家均為三級(jí)甲等醫(yī)院在職人員。

2.2 專家積極性和權(quán)威程度

本研究開展了兩輪專家函詢后，專家意見達(dá)成一致。第1 輪函詢發(fā)出問卷17 份，收回有效問卷15 份，有效問卷回收率高達(dá)88.2%；第2 輪專家函詢發(fā)出問卷15 份，收回有效問卷15 份，有效回收率已達(dá)100.0%。兩輪函詢中先后有9 名、4 名專家提出修改意見，表明專家的參與積極性較高。兩輪函詢中，Cs 值分別為0.900、0.880，Ca 值分別為0.883、0.913，Cr 值分別為0.892、0.897，均大于0.70，表明本研究函詢的專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1 輪專家函詢中，各級(jí)條目變異系數(shù)為0.061～0.286，肯德爾和諧系數(shù)為0.104，P=0.034，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第2 輪專家函詢各級(jí)條目變異系數(shù)為0～0.128，均小于0.250，肯德爾和諧系數(shù)為0.112，P=0.026，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本課題研究函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可信。

2.4 專家意見的集中程度

在第1 輪專家函詢的2 項(xiàng)一級(jí)條目、9 項(xiàng)二級(jí)條目、20 項(xiàng)三級(jí)條目中，三級(jí)條目“0～4 周”的“按摩或使用微波照射對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行放松”滿分比為26.67%，“5～8 周”的“肩關(guān)節(jié)旋后內(nèi)收”滿分比為20%。其余所有條目的滿分比均≥50%，予以保留。

2.5 專家函詢結(jié)果

第1 輪專家函詢中，各級(jí)條目的重要性賦值均數(shù)為4.08～4.92，變異系數(shù)為0.061～0.286，15名專家提出8 條修改意見：“在外展枕前補(bǔ)充10°”“鐘擺運(yùn)動(dòng)中補(bǔ)充屈肘畫圈”“術(shù)后0～4 周的鍛煉內(nèi)容應(yīng)去掉肩關(guān)節(jié)內(nèi)收”“肩關(guān)節(jié)旋后內(nèi)收應(yīng)在8 周以后”“健側(cè)肢體輔助肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈、外展活動(dòng)應(yīng)補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)的角度范圍”“肩關(guān)節(jié)外旋內(nèi)收應(yīng)在8 周后進(jìn)行”“建議補(bǔ)充9～12 周的功能鍛煉內(nèi)容”“鍛煉時(shí)間過長”等。經(jīng)研究小組討論后修改條目如下：在一級(jí)條目中，增加“9～12 周”；在三級(jí)條目中，刪除“0～4 周”的“按摩或使用微波照射對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行放松”1 項(xiàng)，修改4 項(xiàng)；刪除“5～8 周”的“肩關(guān)節(jié)旋后內(nèi)收”1項(xiàng)，修改2 項(xiàng)；在“9～12 周”中增加條目4 項(xiàng)，形成第2 輪函詢問卷。

第2 輪專家函詢中，各級(jí)條目的重要性賦值均數(shù)為4.67～5.00，變異系數(shù)為0～0.128，15 位專家提出了4 條改進(jìn)意見，經(jīng)小組討論后一致采納。進(jìn)行了兩輪專家函詢，每個(gè)條目評分的變異系數(shù)均小于0.25，兩輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)均＜0.05，且第2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)都大于第1 輪專家函詢，表明專家意見的一致性程度較高，可以不再進(jìn)行專家函詢。最終構(gòu)建的肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后早期功能鍛煉方案共分為3 個(gè)一級(jí)條目，9 個(gè)二級(jí)條目，22 個(gè)三級(jí)條目，具體內(nèi)容見表1。

3 討論

3.1 肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者早期功能鍛煉方案具有重要的臨床價(jià)值

相較于其他肩關(guān)節(jié)重建方式，RTSA 在減輕疼痛、增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能、提高患者滿意度方面效果更佳，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，目前已被用于肱骨腫瘤切除后的肩關(guān)節(jié)重建中[16]。由于RTSA 手術(shù)量不斷攀升[17]，構(gòu)建其早期功能鍛煉方案具有較強(qiáng)的臨床價(jià)值。由于RTSA 手術(shù)和常規(guī)的肩關(guān)節(jié)置換及肩關(guān)節(jié)曠置手術(shù)不同，其功能鍛煉強(qiáng)調(diào)早期、大范圍[2]。在研究者進(jìn)行康復(fù)鍛煉方案設(shè)計(jì)、完成專家問詢之后的2021 年，《中國人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[18]（以下簡稱專家共識(shí)）提出建議，RTSA 患者于術(shù)后3～6 周開始進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)鍛煉，在術(shù)后7～12 周逐步過渡至有輔助的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后13～16 周開始進(jìn)行輕柔的前屈上舉抗阻運(yùn)動(dòng)練習(xí)。然而該專家共識(shí)缺乏對具體鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻率及時(shí)長、注意事項(xiàng)的指導(dǎo)與建議，對功能鍛煉的啟動(dòng)時(shí)間也較為寬泛，臨床護(hù)士難以據(jù)此對肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者的早期功能鍛煉做出指導(dǎo)。本研究構(gòu)建了易于實(shí)踐的系統(tǒng)化、規(guī)范化肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者的早期功能鍛煉方案，以促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，并加快其康復(fù)進(jìn)度。

3.2 肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者早期功能鍛煉方案具有科學(xué)性與可靠性

本研究基于循證研究方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外RTSA 術(shù)后患者早期功能鍛煉現(xiàn)狀，提取早期功能鍛煉內(nèi)容及時(shí)機(jī)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定了早期功能鍛煉方案初稿，初稿制定過程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，結(jié)果可靠。RTSA 術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)和詳細(xì)內(nèi)容參考美國賓夕法尼亞大學(xué)附屬醫(yī)院肩肘外科Kirsch 的臨床綜述及美國加州大學(xué)附屬醫(yī)院Hagen 的隨機(jī)對照研究進(jìn)行制訂，并根據(jù)函詢專家意見進(jìn)行調(diào)整[19-20]。同時(shí)，本研究嚴(yán)格遵循德爾菲法的流程與原則從醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)三個(gè)方面分別對專家進(jìn)行遴選，被納入專家在該領(lǐng)域的工作時(shí)間均在10 年及以上，對肱骨腫瘤與反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有較深入的理解，專家代表性較好；兩輪函詢問卷的回收率分別為88.2%、100.0%，并分別有9 名、4 名專家提出改進(jìn)意見，表明專家積極性較高；本研究中兩輪專家函詢所對應(yīng)的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.892、0.897 ≥0.70，說明函詢專家的權(quán)威性較強(qiáng)，結(jié)果可信；第2 輪函詢中各級(jí)條目的變異系數(shù)在0～0.128，均小于0.25，且兩輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.104、0.112，P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明各專家意見較為一致，差異較小，本研究所構(gòu)建的早期功能鍛煉方案具有較好的科學(xué)性與可靠性。

3.3 早期功能鍛煉方案的內(nèi)容實(shí)用性強(qiáng)

由于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足，相較于其他肩關(guān)節(jié)重建術(shù)，RTSA 術(shù)后患者假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)更高[21]，因此對術(shù)后早期活動(dòng)限制更為嚴(yán)格。長期控制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，影響患者的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。因此，如何在不增加假體脫位、感染等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的前提下，促使患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，確定早期功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)尤為重要。目前，國內(nèi)外對RTSA 術(shù)后患者的功能鍛煉多主張?jiān)缙谙拗脐P(guān)節(jié)活動(dòng)、實(shí)施肩關(guān)節(jié)保護(hù)，逐漸進(jìn)展至輕度被動(dòng)和（或）主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，然而對各階段的啟動(dòng)時(shí)機(jī)及具體鍛煉內(nèi)容尚未達(dá)成一致。Macinnes 等[9]對RTSA術(shù)后患者的活動(dòng)水平進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共納入11 篇相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果表明，大多數(shù)患者RTSA 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)體育活動(dòng)，但納入文獻(xiàn)中患者術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)各不一致；限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的肩部固定裝置使用時(shí)長從“僅在夜間使用4 周”[22]至“全時(shí)間使用6 周”[23]各不相同，部分研究[24]隨后立即停用肩部固定裝置，部分研究[25-26]選擇在12 周內(nèi)逐漸脫離裝置；各研究中，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)從“術(shù)后立即開始”[21]至“術(shù)后6 周內(nèi)開始”[25-26]也各不相同；各研究主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)機(jī)在4～12 周波動(dòng)[25-26]，且上述研究對術(shù)后功能鍛煉的內(nèi)容并未進(jìn)行具體描述。Lee 等[27]將357 名RTSA 術(shù)后患者隨機(jī)分為3 組，分別實(shí)施術(shù)后立即活動(dòng)、限制活動(dòng)3 周、限制活動(dòng)6 周，結(jié)果表明，術(shù)后立即活動(dòng)組、限制活動(dòng)3 周組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于限制活動(dòng)6 周組，且能加快患者的康復(fù)進(jìn)程，提早恢復(fù)日常生活能力。

從上述研究可看出，目前國內(nèi)外關(guān)于RTSA 術(shù)后早期功能鍛煉的時(shí)機(jī)、方式，仍缺乏相關(guān)指南及高質(zhì)量隨機(jī)對照研究。本研究以循證為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和肱骨腫瘤的特點(diǎn)，經(jīng)兩輪德爾菲專家函詢后，最終將肩部外展枕固定時(shí)間確定為6 周，同時(shí)明確了肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)從術(shù)后即開始進(jìn)行，并逐步擴(kuò)大被動(dòng)活動(dòng)的角度與范圍，即4 周后可開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的自主活動(dòng)，8 周后可開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋后內(nèi)收，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化三角肌力量。整個(gè)功能鍛煉過程中均應(yīng)注意：若肩關(guān)節(jié)有明顯彈響聲，可能發(fā)生了假體脫位，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行復(fù)查。

4 小結(jié)

本研究基于循證理念，采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后早期功能鍛煉方案，該方案包括0～4 周、5～8 周、9～12 周3 個(gè)階段，從鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻率、注意事項(xiàng)3 個(gè)方面介紹了各階段患者應(yīng)如何進(jìn)行功能鍛煉，具有較強(qiáng)的可行性與實(shí)用性，為護(hù)理人員指導(dǎo)肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者如何進(jìn)行早期功能鍛煉、促使患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供了參考。下一步的研究重點(diǎn)是將該方案應(yīng)用于肱骨腫瘤RTSA 術(shù)后患者，記錄并比較該方案與常規(guī)鍛煉方案對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的影響，進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性及有效性。