慢性心力衰竭患者疾病進展恐懼風險預測模型的構建及驗證

熊娟娟 秦靜雯 龔開政

慢性心力衰竭 (Chronic Heart Failure，CHF) 因其高發病率、高再入院率的特點，已成為全球日益突出的公共衛生問題[1]。據統計，我國35 歲以上成年人心力衰竭的患病率為1.3%，患者出院30～90 天的再入院率為30%～40%[2-3]。反復發作的心力衰竭癥狀和疾病管理的復雜性導致患者沉浸在疾病進展的恐懼中[4-5]。疾病進展恐懼（Fear of Progression，FoP）是指害怕或擔心疾病所帶來的各種生理、心理和社會方面的不良后果，對未來不確定性的有意識性的恐懼[6]。研究顯示，遷延性、高水平的恐懼會阻礙患者積極的健康行為，進而影響其生活質量和社會功能，甚至增加心血管事件的發生風險[7]。因此，及時評估患者恐懼心理并實施干預是改善其不良疾病結局的重要環節。目前，國內外尚缺乏針對心力衰竭患者的FoP 風險篩查工具。本研究基于Leventhal 提出的自我調節常識模型[8]，假設心力衰竭患者軀體感知癥狀刺激時，啟動自我管理信心的認知與評估，并做出相應的應對策略（心理彈性），同時激活FoP 情緒反饋調節系統。本研究旨在為護理人員開發特異性的FoP 篩查工具，能夠及時甄別心力衰竭患者恐懼情緒，為改善其疾病管理效能及預后奠定一定的理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021 年11 月至2022 年3 月在揚州市2 所三級甲等醫院的心內科病區住院治療的188 例CHF 患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]標準；②美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ至Ⅳ級；③年齡≥18 歲；④疾病處于相對穩定期，患者無明顯癥狀或自述癥狀改善；⑤意識清醒，能夠獨立填寫或正常溝通交流配合完成問卷；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①合并精神疾病或認知功能障礙；②合并其他嚴重軀體疾病或惡性腫瘤；③存在嚴重聽力或視力障礙，無法配合研究；④急診搶救入院；⑤近3 個月經歷過重大變故或心理應激事件。本研究通過揚州大學護理學院倫理委員會審查(YZUHL2021010)。

基于自我調節常識模型，參考FoP 在其他疾病研究中報道的社會人口學因素，結合心臟結構和功能評價指標、心力衰竭診斷及預后評估的血清學標準，咨詢專家意見，共納入13 個預測因子。根據Logistic 因變量事件數法計算樣本量[10]，在杜培娟等[11]的研究中，CHF 患者FoP心理功能失調的發生率為41.3%，考慮10%～20%的無效問卷，本研究所需樣本量為173 例，最終納入268例。將其按7∶3 比例隨機分配入建模組188 例，驗證組80 例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

一般資料調查表由研究者自行編制，包括①社會人口學資料：性別、年齡、家庭人均月收入、醫療費用負擔；②疾病相關資料：近1 年因心力衰竭住院次數、非心血管合并癥數目、NYHA 心功能分級；③實驗室檢查指標：左房內徑和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。

1.2.2 疾病進展恐懼簡化量表

2006 年，Mehnert 等[12]在 疾病進展恐懼量表的基礎上研制，形成包含12 個條目，生理健康和社會家庭2 個維度的恐懼疾病進展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF)。該量表采用Likert 5級評分，1～5 分表示“從不”至“總是”。得分越高，表明患者恐懼程度越嚴重?？偡帧?4 分即達到臨床意義的界定水平，表示存在FoP 心理功能失調[13]。2015 年，吳奇云等[14]將其翻譯并進行文化調適，在原發性肝癌患者中具有良好的信度和效度，Cronbach’sα系數為0.883。

1.2.3 心力衰竭軀體感知量表

美國學者Jurgens 等[15]于2017 年編制了心力衰竭軀體感知量表(Heart Failure Somatic Perception Scale，HFSPS)，是評估心力衰竭患者過去1 周的生理癥狀及困擾程度的特異性量表。該量表共18 個條目，評估勞力性呼吸困難、疲乏、夜尿、水腫、食欲缺乏等癥狀，0 表示“沒有出現該癥狀”，5 表示“非常困擾”，總分越高患者感知的癥狀負擔越重。Chen 等[16]經過漢化和修訂，開發了中文 版HFSPS，Cronbach’sα系數為0.87。

1.2.4 10 條目心理彈性量表

10 條目心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale-10 item，CD-RISC-10)是Campbell-Sills 等[17]在25 條目的心理彈性量表基礎上編制而成的，用于衡量個體在壓力反應中的心理彈性水平。該量表包括堅韌性（應對變化和逆境的能力）和力量性（在不利環境下盡最大努力的能力）兩個維度，每個條目按照Likert 5 級評分，0 分（從不）～4 分（幾乎總是）?？偡衷礁?，表明心理彈性水平越高。中文版量表由Wang 等[18]漢化并廣泛應用于護理人員和急慢性疾病患者，Cronbach’sα系數為0.91。

1.2.5 心力衰竭自我護理指數量表

心力衰竭自我護理指數量表 (Self-care of Heart Failure Index，SCHFI) 由Riegel 等[19]基于自我護理特定情境理論開發，包含3 個分量表，本研究使用自我護理信心分量表進行評估。自我護理信心分量表涵蓋自我護理維持信心2 個條目及自我護理管理信心4 個條目，采用Likert 4 級評分，1 表示“沒有信心”，4 表示“非常有信心”。量表得分根據公式轉化為標準分，得分70 分以上表示自我護理信心較好。量表經郭金玉等[20]漢化并運用于我國CHF 患者，分量表的Cronbach’sα系數為0.869。

1.3 資料收集方法

經過系統培訓的調查員在征得醫院主管部門和科室負責人同意后進入科室，待患者入院72 h，心力衰竭癥狀基本控制后，告知患者研究內容和意義，獲得其知情同意。調查實施過程中，調查員當場發放紙質問卷，采用統一的指導語；當患者無法填寫書面問卷時，由調查員客觀陳述問卷協助完成；調查員現場回收問卷并及時查漏補缺，對資料的真實性進行核查。本研究共發放195 份紙質問卷，回收有效問卷188 份，其中3 例中途退出調查，資料不全者4 例，有效回收率為96.4%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據錄入與分析。正態分布的定量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；反之則用中位數和四分位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數、率描述，組間比較采用c2檢驗。使用Spearman 相關分析探討各量表與FoP 得分的相關性，二元Logistic 回歸分析向前逐步法探究影響因素并構建風險預測模型。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗和受試者操作特征曲線（ROC）分別評價模型的擬合優度和預測效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料及FoP 的發生情況

納入研究的188 例CHF 患者中，男性102 例（54.3%），女 性86 例（45.7%），年齡為29～89（71.42±10.08）歲，FoP 的得分為31.00（25.00，35.00)分，其中存在FoP 心理功能失調的患者64 例，發生率為34.04%。

2.2 慢性心力衰竭患者FoP 的單因素分析

根據FoP 得分，將患者分為FoP心理功能失調組（64 例）和FoP 心理功能未失調組（124 例），CHF 患者FoP 的單因素分析結果見表1。

2.3 慢性心力衰竭患者FoP 的相關性分析（表2）

2.4 慢性心力衰竭患者FoP 的多因素分析及模型構建

以患者是否發生FoP 心理功能失調為因變量（否=0，是=1），將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量納入二元Logistic 回歸分析，年齡、左房內徑、NT-proBNP、心力衰竭軀體感知、心力衰竭自我護理信心、心理彈性各維度得分原值代入，其余自變量賦值見表3?；貧w分析結果見表4。建立預測模型：Z=0.071×左房內徑+1.440×非心血管合并癥數目+0.142×心力衰竭軀體感知得分+2.214×NYHA 心功能分級-0.095×年齡-0.289×心理彈性的堅韌性得分-0.077×心力衰竭自我護理信心得分+4.810。

2.5 慢性心力衰竭患者FoP 風險預測模型預測效果分析及截斷值計算

采用Hosmer-Lemeshow 檢驗評估預測模型的擬合度，c2值為7.061，P=0.53。利用ROC評估模型的區分度，見圖1。以約登指數最大值對應的風險概率P作為最佳臨界值。最終測得ROC 曲線下面積為0.926，95%CI（0.889，0.962），約登指數最大值為0.706，靈敏度為81.5%，特異度為89.1%，最佳臨界值為0.286。

選取預測模型中連續性變量進行ROC 曲線分析，分別計算其預測FoP 心理功能失調的截斷值。計算結果取整數，結果顯示，年齡＜75 歲、左房內徑≥47 mm、心力衰竭軀體感知得分≥42 分、心理彈性的堅韌性得分≤13 分、心力衰竭自我護理信心得分≤53 分是CHF患者FoP 心理功能失調的最佳截斷值。

2.6 慢性心力衰竭患者FoP 風險預測模型的臨床應用效果

選取80 例符合標準的CHF 患者納入該模型進行驗證。其中男性39 例（48.8%），女性41 例（51.2%）；年齡為31～89（69.33±10.83）歲。實際發生FoP 心理功能失調29 例，發生率為36.3%，模型判斷為23 例，靈敏度為79.3%；實際未發生51 例，模型判斷為48 例，特異度為94.1%，準確率為88.75%。

3 討論

3.1 慢性心力衰竭患者FoP 受多種因素影響

3.1.1 年齡是慢性心力衰竭患者FoP 的危險因素

本研究結果顯示，CHF 患者FoP 心理功能失調的發生率為34.04%，得分中位數為31 分，略低于現有研究結果[11]，總體處于中等水平，差異可能與年齡相關。國內外研究顯示年齡與FoP 水平呈負相關[21-22]。本調查發現，年齡＜75 歲是FoP 的獨立預測因子（OR=0.909）。中青年患者承擔更多家庭責任和社會角色，頻繁發作的心衰癥狀使得患者日?；顒庸δ苁芟?，疾病對其愛好、社交和職業發展影響較為突出，迫使患者陷于疾病的困擾和恐懼中[23]。年齡越大的患者則越會依據家庭經濟情況和心理預期壽命決定治療策略和應對方式，在手術治療負擔及藥物不良反應等方面的擔憂程度較低[24]。

3.1.2 心功能指標與合并癥是慢性心力衰竭患者FoP 的危險因素

本研究調查結果顯示，合并非心血管疾病越多的患者，FoP 程度越高，與Sun 等[25]的研究結果一致。Logistic 回歸分析結果顯示，非心血管合并癥≥3 個的患者FoP 心理功能失調的風險是0～2 個合并癥患者的4.222 倍，合并癥加劇了患者疾病管理的復雜性和藥物負擔。CHF患者采取聯合用藥治療，合并癥多的患者更容易產生對藥物不良反應的擔憂。本研究發現，NYHA 心功能分級Ⅱ級的患者容易發生FoP，其FoP 失調的發生風險是心功能分級Ⅳ級患者的9.156 倍。究其原因可能是患者缺乏疾病相關知識，許多患者難以區分自己的疾病等級，缺乏對疾病應激的適應能力，經驗性的想法引起恐懼情緒[26]。既往研究提示，FoP 在診斷初期達到較高水平，隨著診斷和治療的完成可能呈現下降趨勢，隨后趨于穩定[27]。本研究還發現，左房內徑≥47 mm是CHF 患者FoP 的獨立危險因素（OR=1.074）。明顯的左房內徑增大會影響患者肺動脈血液回流和左心室泵血功能，致使心臟射血能力下降，從而導致心、腦、腎等重要器官供血不足，引起患者呼吸困難、水腫、憋喘等癥狀。而癥狀意識是情緒障礙的重要預測指標[28]，患者容易將疾病預后不良與癥狀表現聯系起來，增加了患者的恐懼。提示醫務人員在疾病診斷過程中，應加強對患者健康史的評估。

3.1.3 心力衰竭軀體感知、心理彈性的堅韌性、心力衰竭自我護理信心是慢性心力衰竭患者FoP 的危險因素

本研究結果顯示，心力衰竭軀體感知≥42 分（OR=1.153）是FoP心理功能失調的危險因素。心力衰竭患者通常對同時出現的多個癥狀識別不清，阻礙了癥狀管理決策的積極性[29]。而軀體癥狀作為內在刺激，能夠激活患者的認知和情緒調節，因此，癥狀復雜的患者會自我報告更高程度的FoP[30]。因此，護理人員應加強患者癥狀監測的意識，避免患者就醫延遲。

本調查發現，CHF 患者自我護理信心、心理彈性與FoP 均呈負相關，與國內外研究結果一致[31-32]。心力衰竭自我管理信心≤53 分（OR=0.926）、心理彈性的堅韌性≤13 分（OR=0.749）是其危險因素。根據美國學者班杜拉的自我效能理論，自我護理信心也指自我效能[33]，表明心力衰竭患者對癥狀識別監測與處理、維持治療依從性的信心是其積極應對疾病的內在動力，在一定程度上決定了患者應對方式與疾病轉歸[34]。同時，自我護理信心與心理彈性呈正相關[35]，其中堅韌性維度進入了回歸模型。心理彈性作為積極心理資源，能夠靈活調節患者適應疾病變化的能力，從而介導自我效能對FoP 的負向調節[36]。提示在臨床實踐中，護理人員應警惕心理狀態評估的臨界值。同時增強患者自我管理信心，改善患者在疾病中的順應能力，幫助其克服恐懼心理。

3.2 慢性心力衰竭患者FoP 預測模型的預測效果較好

本研究采用ROC 曲線進行擬合度檢驗，本模型的ROC 曲線下面積為0.926，約登指數最大值為0.706，最佳臨界值為0.286，靈敏度為81.5%，特異度為89.1%。提示該模型對CHF 患者FoP 具有較強的預測能力。在模型驗證組中，模型的靈敏度為79.3%，特異度為94.1%，準確率為88.75%，說明本模型具有較理想的鑒別能力，適合用于臨床早期篩查FoP。當評分≥0.286 分時，提示心力衰竭患者極可能存在FoP 心理功能失調。醫務人員應系統評估病情，在完善實驗室檢查的同時，運用量表評估患者身心狀況，警惕FoP 失調心理。

3.3 慢性心力衰竭患者FoP 風險預測模型的臨床指導意義

心力衰竭因其病程的持續遷延性、不可預測性和癥狀管理復雜性，加重了患者的FoP 情緒。整體醫學模式轉變和心臟康復指南提示了醫務人員早期關注患者情緒變化具有積極意義。本研究在認知-行為-心理因素的多層面，探討FoP 的影響因素并建立風險預測模型，涵蓋了心臟生理結構和功能指標，推動護理人員轉變護理觀念，將客觀指標與主觀報告結局相結合，有助于盡早甄別患者負性情緒，篩查風險人群。同時，本預測模型強調了評估患者心理彈性、自我護理信心和心衰軀體感知的必要性。護理人員作為健康教育的主體，應滿足患者的健康信息需求，引導患者做好積極應對與治療配合，并定期復查以監測心功能指標。依托多學科聯合診療的優勢，為患者實施有針對性的心理療法，有利于促進心臟康復，從而改善患者的生活質量和心血管疾病預后。

4 小結

年齡、NYHA 心功能分級、左房內徑、非心血管合并癥數目、心力衰竭軀體感知、心理彈性（堅韌性）及心力衰竭自我護理信心是FoP 的影響因素?；谧晕艺{節常識模型建立的CHF 患者FoP 風險預測模型具有良好的預測效能，可為臨床醫護人員早期識別患者疾病恐懼心理并采取預防性的積極心理干預提供借鑒。本研究中非心血管合并癥數目、心功能Ⅱ級等指標95%CI 過大，可能由于個體差異性和分組例數差距大等原因導致，結果存在一定偏倚，該模型仍需要進一步在多中心、大樣本研究中進行驗證。